VALORACIÓN FORENSE DEL INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO EN PACIENTES CON CONDUCTA SUICIDA

Autora: Dra. Laura García Minguito Psiquiatra. Médico forense IML Madrid

Introducción

• En los últimos años en nuestro país ha aumentado la frecuencia de los ingresos hospitalarios relacionados con intentos de suicidio.
• El tratamiento involuntario de los trastornos mentales siempre ha sido controvertido y este aspecto puede ser particularmente sensible en casos de conducta suicida.
• El internamiento involuntario de pacientes con conducta suicida representa uno de los desafíos más complejos en la intersección entre la medicina, la ética y el derecho.
• Este procedimiento, que implica la privación de la libertad de una persona por razones de salud mental, debe ser abordado con rigor para equilibrar la protección del individuo y el respeto a sus derechos fundamentales.
• La valoración forense de estos internamientos es crucial para garantizar que se cumplan los estándares legales y éticos, evitando posibles responsabilidades civiles o penales para los profesionales de la salud.
• Pese a la alta frecuencia con que se producen estas situaciones hay muy poca bibliografía al respecto.

El contexto legal del internamiento involuntario en España

LEGISLACIÓN APLICABLE

• El internamiento involuntario está regulado principalmente por el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil (LEC).
• Esta normativa establece que el internamiento de una persona con trastorno psíquico requiere autorización judicial cuando la persona no está en condiciones de decidir por sí misma.
• En situaciones de urgencia, el internamiento puede realizarse sin autorización previa, siempre y cuando se informe al juez dentro de las 24 horas posteriores al ingreso.

CARACTERÍSTICAS DEL INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO

• Requisitos para un internamiento involuntario:
  • el paciente carece de la capacidad para tomar decisiones informadas
  • que presente un trastorno psíquico. .
• Es preciso una autorización judicial del lugar de residencia de la persona afectada o en casos de urgencia donde se ubique el centro psiquiátrico, previa solicitud médica.
• En casos de urgencia, la autorización judicial es posterior al ingreso y debe solicitarse en las 24 horas siguientes al ingreso y obtener la respuesta en un plazo máximo de 72 horas a partir de la solicitud.
• Los profesionales que le atienden tienen la obligación de mantener informado al juzgado de la evolución del paciente y del alta cuando se produzca. El juez también puede determinar el alta o la continuidad del tratamiento.

CONDUCTA SUICIDA EN RÉGIMEN DE INTERNAMIENTO

• Ley de Autonomía del Paciente

El paciente tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles y tiene derecho a negarse al tratamiento excepto si:

1. a) riesgo para la salud pública
2. b) riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente y no es posible conseguir su autorización à riesgo suicida

• Ley de Enjuiciamiento Civil

-Internamiento involuntario por trastorno psíquico de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por si, requerirá autorización judicial:

-La indicación de internamiento plantea la cuestión de la duración del mismo –> No indefinidamente ingresado por eventual riesgo suicida –> según evolución, hasta que este riesgo sea controlable en tratamiento ambulatorio

Criterios para el internamiento involuntario

 INDICACIONES CLÍNICAS Y PSIQUIÁTRICAS

• El internamiento involuntario se recomienda cuando el paciente presenta un trastorno mental grave que pone en peligro su integridad física o la de otros.
• Medida terapéutica, por indicación médica en beneficio del paciente
• Entre las causas más frecuentes se encuentran:
  • los cuadros psicóticos
  • los cuadros depresivos graves con riesgo suicida,
  • los trastornos de personalidad con alteraciones conductuales graves
  • Los trastornos de la conducta alimentaria con afectación somática grave.

EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA

• La evaluación del riesgo de suicidio es uno de los principales criterios para determinar la necesidad de un internamiento involuntario.
• Factores como intentos previos de suicidio, sintomatología depresiva, y la falta de apoyo social o familiar incrementan el riesgo y requieren una intervención más urgente.
• Escalas de Evaluación del Riesgo de Suicidio:
  • Estas herramientas son fundamentales para una valoración objetiva y estandarizada del riesgo, facilitando la toma de decisiones clínicas y legales
  • Las más utilizadas son:
    • Escala SAD PERSONS, que considera factores como antecedentes psiquiátricos, edad, depresión, eventos recientes, y soporte social, entre otros.
    • Tabla de riesgo de la OMS

El papel del médico forense en la valoración del internamiento involuntario

PLANTEAMIENTOS Y ESCENARIOS

FASE EXTRAJUDICIAL          –>        ATENCIÓN DE LA URGENCIA

                                                            CLÍNICO: Informe médico justificativo de la necesidad y de la proporcionalidad de la medida

                                                             TOMA DECISIÓN bajo criterio médico

 

FASE JUDICIAL           –>                 CONOCIMIENTO DEL TRIBUNAL FORENSE

 

                                    CONDUCTA SUICIDA

                                    MISMO PROBLEMA

                                Opción vital   Alteración psíquica

Clínico

Forense

                                              DISTINTO ENFOQUE

 

Distintos escenarios para el forense

FUNCIÓN DEL PERITAJE PSIQUIÁTRICO FORENSE

• El perito forense tiene la responsabilidad de evaluar si el paciente presenta un trastorno mental que justifique el internamiento involuntario.
• Evaluar que el sujeto por su enfermedad mental, no está capacitado (cognitiva ni volitivamente) para asumir la decisión del internamiento, puesto que si no es así o existe engaño, presión familiar, etc., se puede incurrir en el delito contra la libertad recogido en el art. 163 del Código Penal.
• Su función es proporcionar al juez una valoración objetiva que ayude a tomar la decisión más adecuada para la protección del paciente y la sociedad.

PROCEDIMIENTO JUDICIAL DE AUTORIZACIÓN

• El proceso de autorización judicial para un internamiento involuntario incluye la revisión de la evaluación clínica y forense del paciente.
• El juez debe escuchar tanto al paciente como al perito antes de tomar una decisión.

ACTUACIONES EN FUNCIÓN DE COMPETENCIA

Evaluación de la capacidad de decisión en pacientes suicidas

 LA CAPACIDAD DE AUTODETERMINACIÓN EN EL CONTEXTO DE LA CONDUCTA SUICIDA

• La capacidad de autodeterminación del paciente es crucial en la toma de decisiones sobre el tratamiento y el internamiento en contextos de conducta suicida.
• Aunque la jurisprudencia reconoce que bajo ciertas circunstancias las personas pueden tomar decisiones sobre su propia vida, en España el suicidio no es considerado un derecho legal. Las intervenciones médicas que afectan esta capacidad deben ser evaluadas cuidadosamente.

Valoración de la Capacidad

• Objetivo: evitar falsos positivos y negativos
• Es un juicio clínico: El juicio sobre capacidad será probabilístico, prudencial y nunca de certeza.
• Técnica: No test o herramientas infalibles
• Evaluación clínica: insustituible
• Asumir la posibilidad de equivocación

Entrevista clínica semiestructurada

• Análisis detallado y extenso de todos los criterios incluidos en la valoración clínica: resultado cualitativo que nos indicará la existencia o no de competencia.
• Utilización de instrumentos para la evaluación de la capacidad para la toma de decisiones:
  • Mc-Arthur Competence Asessment Test (M-CAT).
  • Aid to Capacity Evaluation (ACE)
• No son herramientas definitivasàdeben enmarcarse dentro de la entrevista y la valoración realizada por el forense

Áreas o criterios que deben explorarse

Criterio	Mínimos
Comprensión	Muestra un grado suficiente de comprensión acerca de los aspectos básicos de su problema de salud, el posible tratamiento sus riesgos y beneficios potenciales
Apreciación	Entiende que toda la información se refiere a él mismo, que no es teórico o relacionado con otra persona
Razonamiento	Construye argumentos lógicos en su proceso de razonamiento y pondera las consecuencias de las posibles decisiones
Elección	El individuo toma una decisión y la expresa

Valoración clínica sistemática

1. Comprensión de la información médica relevante

– El paciente debe ser capaz de captar el significado fundamental de la información prestada por el médico – El médico debe indicar al paciente que parafrasee la información que le ha dado en lo referente a su situación médica y al tratamiento

2. Entender la situación y sus consecuencias

-El paciente debe ser capaz de valorar su condición médica así como las consecuencias de las opciones de tratamiento propuestas. -El médico deberá alentar al paciente para que describa su estado de salud, lo que piensa de los tratamiento propuestos y de los resultados de las posibles opciones de tratamiento.

2. Preguntas para la valoración clínica

ü  ¿Qué es lo que crees que está fallando en tu salud ahora? ü  ¿Crees que necesitas algún tipo de tratamiento? ü  ¿Cuál seria el mejor tratamiento para usted? ü  ¿Piensa que el tratamiento o la intervención concreta propuesta es el mejor tratamiento para ti? ¿Puedes explicar el por qué si o por qué no? ü  ¿Qué piensas realmente sobre lo que te sucederá si aceptas el tratamiento? ¿Y si no lo aceptas? ü  ¿Porqué piensa que su médico le ha recomendado ese tratamiento?

4. Preguntas para la valoración clínica

¿Ha decidido usted cual es la opción médica mejor para usted en estos momentos? ¿Podría indicar cuál es esa decisión?

HERRAMIENTAS DE VALORACIÓN: ESCALA MacCAT-T/INSIGHT

• La Escala de Evaluación de la Competencia de Tratamiento MacArthur (MacCAT-T) es una herramienta clave en la práctica forense para evaluar la capacidad de los pacientes para consentir su tratamiento.
• El nivel de insight también es determinante: un bajo nivel de conciencia sobre la propia enfermedad puede justificar la necesidad de un internamiento involuntario
• En un interesante artículo que firman Velázquez Navarrete E. y Rojas Gutiérrez L. (2019) administran la escala Mac Arthur para valoración de la competencia de tratamiento (MacCAT-T) en un grupo de pacientes (n = 73) con conducta suicida y diferentes tipos de ingreso (voluntario e involuntario): Los resultados muestran que las variables que mejor discriminan son la puntuación en la escala MacCAT-T y el nivel de insight.

Cuestionario Mac Arthur M-CAT

ÁREAS	SUBCRITERIOS	PUNTUACIÓN PARCIAL	PUNTUACIÓN TOTAL
Comprensión	Comprensión de la enfermedad	0-2	0-6
	Comprensión del tratamiento	0-2
	Comprensión de riesgos y beneficios	0-2
Apreciación	Apreciación del trastorno	0-2	0-4
	Apreciación del objetivo general del tratamiento	0-2
Razonamiento	Consecuencial	0-2	0-8
	Comparativo	0-2
	Consecuencias generadas	0-2
	Consistencia lógica	0-2
Expresión de una elección	Expresión de una elección	0-2	0-2

 

CONCLUSIONES

• El internamiento involuntario de pacientes con conducta suicida es una medida extrema que debe aplicarse con cautela y siempre bajo la estricta supervisión de los profesionales de salud y del sistema judicial.
• El equilibrio entre la protección de la vida, el respeto por la autonomía del paciente y la responsabilidad médica exige una valoración exhaustiva que involucra tanto a médicos como a peritos forenses.
• La valoración forense del internamiento involuntario en pacientes con conducta suicida es una tarea que requiere un enfoque multidisciplinario, combinando conocimientos médicos, legales y éticos.
• Es fundamental que los profesionales de la salud actúen dentro de los marcos legales establecidos, utilizando herramientas de evaluación adecuadas y respetando los derechos del paciente.
• Además, es crucial mantener una comunicación efectiva con las autoridades judiciales para garantizar que los procesos se realicen de manera transparente y justa.