Autor: David Gornés Hernando // Psiquiatra adjunto Clínica Llúria
El internamiento involuntario en casos de potencialidad suicida es un tema complejo que involucra aspectos médicos, éticos y legales. Esta presentación abordará el marco normativo vigente, las cuestiones éticas y morales, los procedimientos de internamiento involuntario, la valoración del paciente con ideación suicida, y los desafíos que enfrentan los profesionales de la salud mental en estas situaciones. Se explorarán las mejores prácticas para proteger tanto la vida del paciente como sus derechos fundamentales.
Fenómeno global que afecta a todas las regiones del mundo (OMS, 2019)
Principal causa externa de mortalidad – 7,68/100.000
Consultas a urgencias: 4,4% (ideas autolíticas) y 1,5% (intentos de suicidio)
Medidas coercitivas en psiquiatría, sometidas a debate
Marco Normativo Vigente
1 Normativa Internacional Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (art 9.1) Declaración 46/119 de la Asamblea General de las Naciones Unidas Recomendación Rec (2004) 10 del Consejo de Europa. Convenio relativo a los Derechos Humanos y Biomedicina, Convenio de Oviedo, 1979
2 Legislación Española Constitución Española de 1978 Ley General de Sanidad (14/1986 de 25 de abril) Ley de Autonomía del Paciente (41/2002 de 14 de noviembre) Ley de Protección Jurídica del Menor (1/1996 de 15 de enero)
3 Ley Enjuiciamiento Civil (LEC), art 763 Regula el internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico, estableciendo garantías y procedimientos. Reforma del Código Civil de 1931 (ley 13/1983, de 24 de octubre)
4 Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad
Plena integración de las actuaciones relativas a la salud mental y la “total equiparación del enfermo mental a las demás personas que requieran servicios sanitarios y sociales” Establece los siguientes principios:
– Reducción al mínimo posible de la necesidad de hospitalización mediante la atención de los problemas de salud mental de la población en el ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio.
– La hospitalización de los pacientes por procesos que así lo requieran se realizará en las unidades psiquiátricas de los hospitales generales.
– La atención integral de los problemas del enfermo mental mediante la coordinación con los servicios sociales.
Convenio de Oviedo, 1979
“Protección de las personas que sufren trastornos mentales” Capitulo II, art 7 Especifica las situaciones en las que un enfermo mental puede recibir tratamiento sin su consentimiento: “La persona que sufra un trastorno mental grave solo podrá ser some9da, sin su consen9miento, a una intervención que tenga por objeto tratar dicho trastorno, cuando al ausencia de este tratamiento conlleve un riesgo de ser gravemente perjudicial para la salud y la reserva de las condiciones de protección previstas por la ley, que comprendan los procedimientos de supervisión y control, así como los de recurso”.
Ley 1/2000 de 7 de enero, Art 763: Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico
- El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí*, aunque esté some9da a la patria potestad o a tutela, requerirá autorización judicial**, que será recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento. La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida, que deberá efectuarse en el plazo máximo de setenta y dos horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal. En los casos de internamientos urgentes, la competencia para la ratificación de la medida corresponderá al tribunal del lugar en que radique el centro donde se haya producido el internamiento. Dicho tribunal deberá actuar, en su caso, conforme a lo dispuesto en el apartado 3 del artículo 757 de la presente Ley.
- El internamiento de menores se realizará siempre en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor
- Antes de conceder la autorización o de ratificar el internamiento que ya se ha efectuado, el tribunal oirá a la persona afectada por la decisión, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona cuya comparecencia estime conveniente o le sea solicitada por el afectado por la medida. Además, y sin perjuicio de que pueda practicar cualquier otra prueba que estime relevante para el caso, el tribunal deberá examinar por sí mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y oír el dictamen de un facultativo por el designado*. En todas las actuaciones, la persona afectada por la medida de internamiento podrá disponer de representación y defensa en los términos señalados en el artículo 758 de la presente Ley. En todo caso, la decisión que el tribunal adopte en relación con el internamiento será suscep9ble de recurso de apelación.
- En la misma resolución que acuerde el internamiento se expresará la obligación de los facultativos que atiendan a la persona internada de informar periódicamente al tribunal sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los demás informes que el tribunal pueda requerir cuando lo crea pertinente. Los informes periódicos serán emitidos cada seis meses, a no ser que el tribunal, atendida la naturaleza del trastorno que motivó el internamiento, señale un plazo inferior. Recibidos los referidos informes, el tribunal, previa la práctica, en su caso, de las actuaciones que estime imprescindibles, acordará lo procedente sobre la continuación o no del internamiento. Sin perjuicio de lo dispuesto en los párrafos anteriores, cuando los facultativos que atiendan a la persona internada consideren que no es necesario mantener el internamiento, darán el alta al enfermo, y lo comunicarán inmediatamente al tribunal competente.
Cuestiones Éticas y Morales
Principios Éticos Beauchamp y Childress, 1979
No maleficencia
Justicia
Autonomía
Beneficencia
Conflicto de Intereses
Tensión entre el principio de beneficencia y el respeto a la autonomía del paciente en casos de riesgo suicida.
Buena Praxis Deontología médica Actuar respetando los principios éticos, considerando que algunas acciones pueden vulnerar la autonomía en busca de un bien mayor.
Medidas coercitives
Vulneración Derecho a la libre circulación Constitución Española, Art 17 (libertad personal) Declaración Universal de Derechos humanos (ONU 1948), Art 13: ”toda persona tiene derecho a circular libremente y elegir su residencia en el territorio de un Estado» y que » toda persona tiene derecho a salir de cualquier país, incluso el propio y regresar a su país” Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (ONU 1966), Art 12.3: «no podrá ser objeto de restricciones a no ser que estas se hallen previstas en la ley, sean necesarias para proteger la seguridad nacional, el orden público, la salud o moral públicas o los derechos y libertades de terceros, y sean compatibles con los demás derechos reconocidos en el presente pacto”
Internamientos Involuntarios
Características
1 Medidas excepcionales, bajo indicación médica, en beneficio del paciente y con control judicial. Sujeto impedido para la toma de decisiones por si mismo Finalidad clínica, no preventiva, no punitiva
2 Tipos Internamiento Involuntario Ordinario – Autorización previa del juez – Jdo del lugar de residencia del paciente – Quién puede solicitarlo? Art 760 y 757 LEC -por analogía Internamiento Involuntario Urgente – Decisión médica inmediata, ratificación judicial posterior – Jdo del lugar donde se efectúe el ingreso
3 Plazos Legales Comunicación al juez en 24 horas Ratificación judicial en 72 horas Informar periodicamente al tribunal (6 meses; Cataluña: 2 meses)
Internamiento Involuntario Urgente: – STS 141/2012, 2 de Julio – Plazos de tiempo improrrogables (privación de libertad ad initio) – Derecho a la libertad personal (art 17 CE); derecho a un CI (Ley 41/2022); derecho del paciente a ser informado de su situación (párrafo 3 art 763) – Audiencia y examen directo por el juez + facultativo designado por el mismo – Alta médica directa + comunicación posterior al Jdo – Incumplimiento del procedimiento: Habeas Corpus, privaciones de libertad ilegales (delito contra la libertad, art
Criterios médicos para un ingreso involuntario urgente
1 Trastorno mental grave descompensado (Depresión Mayor, Ideación suicida)
2 Afectación de su competencia: Impedido para la toma de decisión “por si mismo”
3 Suponga un beneficio para el paciente; protección para terceros (autoagresividad; heteroagresividad)
4 La ausencia de tratamiento supone un riesgo grave para su salud
5 Imposibilidad de tratamiento ambulatorio; necesidad de régimen hospitalario
6 – legalidad, jurisdiccionalidad, necesidad, proporcionalidad –
El paciente con Ideación Suicida
“Preguntar por las ideas de suicidio incrementa el riesgo de suicidio” No hay evidencia de que preguntar directamente por ideas de suicidio aumente el riesgo en los que ya lo Genen, o de ideas en los que no las Genen, lo mas probable es que la persona se sienta reconfortada por poder hablar de estos pensamientos. “El que amenaza con suicidarse no lo hace” El 80% de los pacientes que se han suicidado han expresado sus ideas de suicidio. Cualquier amenaza de suicidio debe ser tomada en serio. “Si el paciente se compromete a no suicidarse no lo va a hacer” Hacer un “pacto de no suicidio” no es ninguna garanba de que el paciente no vaya a suicidarse.
Factores de Riesgo
Detectar aquellos modificables e incidir en ellos.
Importancia de la atención primaria para la detección precoz (MAP)
Evaluación
Valoración del riesgo suicida, exploración de factores precipitantes y protectores.
Intervención
Establecimiento de un plan de seguridad, consideración de hospitalización si el riesgo es alto.
Protocolos establecidos
Factores de Riesgo Personales
Intentos de suicidio previos
Enfermedad psiquiátrica o psicopatologia
Alta reciente de hospitalización psiquiátrica
Abuso de sustancias
Enfermedad somática crónica/terminal
Factores situaciones: perdidas familiares, disponibilidad de métodos letales…
Síntomas PSQ inespecíficos (desesperanza, sentimientos de abandono…)
Factores de Riesgo Familiares
Antecedentes familiares de suicidio
Factores de Riesgo Sociales
Hombre, soltero/viudo/jubilado
Vivir solo
Ausencia creencias religiosas
Aislamiento social
Acontecimientos vitales adversos
¿Debemos ingresar a todo paciente con riesgo suicida? ¿Qué sujeto con conducta suicida debe ser ingresado incluso en contra de su voluntad al amparo de las leyes anteriormente citadas? ¿Es el paciente suicida competente para tomar una decisión sobre su propio ingreso hospitalario? ¿Puede un paciente con riesgo suicida, en este momento concreto tomar libremente la decisión sobre si acepta o rechaza la indicación de un ingreso?
Valoración y Manejo del Paciente con Riesgo Suicida
1 Detección
Identificación de factores de riesgo y señales de alerta en atención primaria o urgencias.
2 Evaluación
Entrevista clínica detallada, uso de escalas como SAD PERSONS o SSI para valorar el riesgo. MacCAT-T para competencia.
3 Intervención
Decisión sobre el nivel de atención necesario: ambulatorio, hospitalización voluntaria o involuntaria.
4 Seguimiento
Monitoreo continuo, ajuste del plan de tratamiento según la evolución del paciente
1 A nivel Ambulatorio
Papel del MAP en la identificación y manejo del riesgo suicida
2-3% de los pacientes que acuden al MAP refieren haber tenido ideación suicida
Un 10-40% de los pacientes que se han suicidado habían acudido a su MAP la semana anterior
No hay ninguna prueba de cribado a nivel de AP – Entrevista Clínica IC a PSQ vs Derivación a UCIAS
2 Urgencias
Personal especializado
Valoración de riesgo autolítico y competencia (capacidad para decidir)
Adopción precauciones y medidas preventivas: periodos observación, registro, CM o farmacológica
Valorar observación vs alta vs ingreso hospitalario (voluntario?, criterios de involuntariedad?)
3 Sala de Hospitalización
Registro exhaustivo después de cada salida; restricción salidas?
Habitación compartida vs individual
Periodos de vigilancia; Habitación de contención?,
Videovigilancia?
Si FR de acting inminente: valorar CM y/o farmacológica
Evitar uso de objetos potencialmente peligrosos (tenedores, cuchillos, sabanas…)
Supervisión tomas de medicación
Revaloración continua riesgo suicida.
Criterios médicos para un ingreso involuntario urgente en el paciente con riesgo suicida
1 Alto riesgo suicida que no puede ser controlado a nivel ambulatorio
2 Presentar intensa ideación suicida
3 Necesidad de un tratamiento médico de las lesiones producidas
4 Precisa de tratamiento psiquiátrico intensivo y controlado
5 Fracaso en la alianza terapéutica y la intervención en crisis, y la persona persiste en su ideación suicida
6 Falta de soporte familiar
Conducta Suicida – Valoración de Competencia
Dominio Descripción
Comprensión Entendimiento del trastorno y opciones terapéuticas
Apreciación Reconocimiento de la situación y objetivos del tratamiento Razonamiento Proceso lógico para elegir entre opciones
Expresión Capacidad de comunicar la elección
Solicitud de Alta Voluntaria
Derecho Legal
Reconocido en la Ley de Autonomía del Paciente, requiere capacidad conservada
Conflicto Ético
Equilibrio entre el derecho a la autonomía y el deber médico de proteger la vida.
Evaluación
Valoración de la competencia del paciente y del riesgo suicida antes de conceder el alta.
Conclusiones y Recomendaciones
1 Enfoque Integral
Considerar aspectos médicos, éticos y legales en cada caso de potencial internamiento involuntario.
2 Evaluación Rigurosa
Realizar una valoración exhaustiva del riesgo suicida y la competencia del paciente.
3 Protección de Derechos
Garantizar el respeto a la autonomía del paciente mientras se protege su vida y bienestar.
4 Formación Continua
Mantener actualización constante en normativas y mejores prácticas en el manejo de pacientes con riesgo suicida.
