Estudio de los esguinces cervicales en los accidentes de tráfico

Autora: ML Carlota Núñez Hernández

Introducción

El síndrome del latigazo cervical (SLC) es hoy en día una patología muy frecuente en las consultas de atención primaria, de los médicos evaluadores y en los litigios por accidentes de tráfico.

El hecho de que sea una patología tan frecuente, con una sintomatología y una evolución tan variable, que sea tan difícil de objetivar por profesionales médicos y médicos forenses, y que tenga compensación económica por parte de las empresas aseguradoras, lo hace un tema controvertido, con variedad de opiniones y que merece la pena conocer para saber cómo afrontar este problema en nuestras consultas.

En esta revisión se hace un repaso del concepto, la prevalencia, la sintomatología más frecuente de este problema, su evolución y el porqué de su cronificación ocasional, exponiendo cuáles son los métodos de diagnóstico y tratamiento más empleados en la actualidad.

Además se expone el consenso de la valoración del daño y las secuelas ocasionadas por el SLC, la compensación económica establecida y lo que se expone en la Ley 35/2015 a este respecto.

Definición

El esguince cervical, también conocido como distensión, latigazo cervical o whiplash, es una lesión de la columna cervical producida por una hiperextensión brusca de la nuca seguida de hiperflexión.

Normalmente se produce como consecuencia de un traumatismo, mediante un mecanismo de aceleración-desaceleración brusco, que puede proceder de un impacto desde atrás o desde un lado, predominantemente por accidentes de vehículos a motor, pero puede producirse también en otros accidentes.

La mayoría de las veces no aparecen lesiones mayores, pero pueden resultar dañadas las estructuras cervicales (vértebras, articulaciones o discos intervertebrales, ligamentos, músculos cervicales o las raíces nerviosas) y causar incapacidad prolongada a pesar de no existir inestabilidad evidente. La causa es, probablemente una combinación de una lesión ligamentosa-muscular combinada con un estrato no orgánico. [1][2]

La velocidad de colisión más baja que puede causar experimentalmente un esguince cervical se ha estimado en 8 km/h, de manera que velocidades inferiores a 8 km/h no producen lesiones indemnizables en el cuello.

Se ha postulado la llamada teoría del umbral mínimo, entendiendo como tal un umbral mecánico (velocidad, aceleración… etc.) por debajo del cual uno nunca podría tener lesiones. Esto no puede aceptarse en todos los casos, ya que hay excepciones en que la evidencia científica indica otra cosa.

Prevalencia

La frecuencia de aparición del síndrome de latigazo cervical tras un accidente de tráfico es muy variable entre países, y depende de múltiples factores; como el número de vehículos por habitante, el cumplimiento de las normas de seguridad vial, sistemas de indemnización vigentes en cada país, el tráfico organizado de las ciudades… entre otros. [3]

Se estima que cada año se producen en España más de 25.000 cuadros de latigazo cervical, en una proporción de 1/1000 pacientes al año, siendo el 98% de los mismos producidos en accidentes de tráfico. [25]

De esta forma, aproximadamente el 15% de los accidentes de tráfico que se producen en España sufren un SLC, siendo una patología cada vez más frecuente en las consultas de atención primaria y en las de los médicos de discapacidades, ya que además de la asistencia sanitaria inicial, suelen precisar seguimiento durante meses en muchas ocasiones.

Cabe destacar el notable incremento de los mismos en los últimos 30 años, tanto en Europa como en EEUU, así como el importante impacto económico y gasto de recursos que éstos suponen, debido a la asistencia, a los cuidados médicos administrados (que en muchas ocasiones se alargan en el tiempo), a la producción de discapacidad, absentismo laboral y sufrimiento humano. [4]

Algunos estudios revelan la disminución de la incidencia y de reclamaciones a las empresas aseguradoras por SLC en países que retiraron las indemnizaciones por daños y secuelas, o tras introducir en su legislación algunas barreras burocráticas y dificultades, así como tras el encarecimiento del proceso. [5] [6]

Varios estudios han observado que el esguince cervical se produce con más frecuencia en el rango de edades entre 21 y 40 años, cuando el lesionado es el conductor del vehículo, y cuando el traumatismo se produce por alcance   posterior. [7] [8]

Se estima un tiempo de sanidad entre los 31 y 90 días; siendo éste mayor en personas de más edad, mujeres y en pacientes separados y divorciados, como ya veremos posteriormente con más detalle. [9]

Recuerdo anatómico

La columna vertebral es la estructura básica del tronco, al que da soporte. Está compuesta por 33-34 vértebras y discos intervertebrales interpuestos entre sí, divididos en cinco regiones: cervical, dorsal, lumbar, sacra y coccígea.
Tiene unas curvaturas fisiológicas que se denominan lordosis (en regiones cervical y lumbar) y cifosis (en regiones torácica y sacra).

A continuación, describimos ligeramente los componentes:

• Vértebra: estructura ósea dividida en dos partes: cuerpo y arco vertebral (localizado por detrás del anterior), está constituido por dos pedículos y dos láminas a partir de las cuales se proyectan las apófisis espinosas, dos apófisis transversas, dos apófisis articulares inferiores y dos superiores, que actúan como puntos de anclaje y articulación con las otras vértebras.

Las dos primeras tienen nombres propios, se conocen como atlas y axis y tienen una morfología diferente respecto a las demás. [10] [11]

• Disco intervertebral: de estructura fibrosa, son los encargados de facilitar y restringir los movimientos que tienen lugar entre los cuerpos vertebrales, y de transmitir la carga de un cuerpo vertebral al siguiente. De diferente grosor en función de la región anatómica; así, en la columna lumbar mide 9 mm de altura; en la torácica 5 mm, y en la columna cervical sólo 3 mm.
• Ligamentos y músculos: encargados de aportar estabilidad, facilitar, limitar los movimientos, y proteger los discos intervertebrales. Entre los ligamentos encontramos: ligamentos longitudinales anterior y posterior, ligamentos amarillos (localizados entre los arcos vertebrales, contribuyen a reponer la columna en posición erecta), ligamentos intertransversos, interespinosos, entre otros. Entre los músculos: esternocleidomastoideo, escaleno anterior y medio, trapecios… [10]
• Médula espinal: localizada en el canal medular, constituye junto con el cerebro el sistema nervioso central. Está formada por una sustancia gris (localizada alrededor del canal medular), compuesta por cuerpos neuronales, y una sustancia blanca, compuesta por axones.

Desde la médula espinal salen las raíces nerviosas; de cada segmento medular, sale una raíz, que inerva un área de la piel, conocida como dermatoma.

El conocimiento exacto de los dermatomas en relación con los segmentos medulares tiene gran importancia clínica, puesto que los trastornos de sensibilidad que aparecen en un dermatoma nos pueden ayudar a determinar el nivel de la lesión en la médula espinal. [11]

Fisiopatología

Como ya hemos comentado anteriormente, el mecanismo de producción principal del SLC consiste en una hiperextensión aguda de la columna cervical seguida de una hiperflexión, aunque la fisiopatología de este proceso no está del todo clara.

Puede explicarse la lesión aguda por el sangrado microvascular y la liberación local de mediadores inflamatorios, pero algunos pacientes permanecen sintomáticos durante mucho más tiempo, meses o incluso años, asociándose a lesiones de partes blandas.

La extensión   del   cuello   puede   provocar   distintos   tipos   de   lesiones,   como:

• Lesión de partes blandas: es la lesión más frecuente, sobre todo contractura muscular, responsable de la cervicalgia, los mareos, la sensación de inestabilidad o la limitación de la movilidad.
• Lesiones primarias de la columna cervical: aplastamientos discales con distensión o rotura del ligamento longitudinal anterior, desinserción del platillo vertebral superior e inferior, dando lugar a hemorragia de los tejidos circundantes y en agujeros de conjunción, con compresión de las raíces nerviosas y de las arterias vertebrales; subluxación de las articulaciones intervertebrales y rotura del aparato capsulo-ligamentoso.
• Lesiones secundarias de la columna vertebral: responsables de la larga duración del proceso: degeneraciones de los discos intervertebrales, de las articulaciones intervertebrales y la formación de osteofitos reactivos localizados en los cuerpos vertebrales y apófisis unciforme. [12][13]

Las lesiones por flexión son menos frecuentes, por mayor resistencia de las estructuras, aunque pueden llegar a producirse lesiones tales como:

• Rotura del ligamento interespinoso y de la parte posterior del anillo fibroso.
• Rotura de las apófisis espinosas o de las apófisis articulares.

Las luxaciones y fracturas ocurridas bajo este mecanismo suelen dañar la columna cervical baja (C5-C7).

El latigazo cervical se considera una entidad no estrictamente médica, en la cual intervienen además de unas lesiones anatómicas de objetivación difícil, factores psicológicos, conductuales, laborales y legales.

Clasificación

Según la clasificación del Quebec Task Force, podemos diferenciar 5 grados de esguince cervical en función de la gravedad del mismo [14] [15]:

Clasificación del grado de lesión en el síndrome de latigazo cervical.

Grado 0: no hay signos/síntomas ni cervicalgia. Grado I: cervicalgia o rigidez sin signos físicos (no signos clínicos objetivables). Grado II: cervicalgia con pérdida de recorrido articular o puntos dolorosos a la palpación, signos músculo-esqueléticos. Actualmente, se admiten dos grados: Grado IIa: dolor sin limitación de movimiento. Grado IIb: dolor con limitación de movimiento. Grado III: cervicalgia y signos neurológicos, como disminución o ausencia de los reflejos sensitivos profundos, vértigo, debilidad o déficit sensitivo, pérdida de memoria, dolor temporomandibular. Grado IV: síntomas en cuello y fractura o luxación cervical. No se considera un latigazo cervical*.

El latigazo cervical incluye las lesiones de grado 1 a 3. Las lesiones de grado 4 (asociadas con fractura o luxación) generalmente se asocian con traumas más intensos y se consideran una entidad distinta. Cuando aparecen, deben ser valoradas en el servicio de urgencias por un especialista en traumatología.

Síntomas

La sintomatología secundaria al SLC es muy variable, en función de las características morfológicas del lesionado, sus patologías previas, el tipo de vehículo implicado y la gravedad del accidente de tráfico, desde leve dolor cervical hasta la tetraplejia. Aquí abajo se describen [14] [15] [16] [25]:

• Cervicalgia: es el síntoma más frecuente. De carácter sordo, continuo, que limita la movilidad cervical y aumenta con la movilización, irradiado hacia miembros superiores y región occipital. Suele presentarse entre 6 y 72 horas después del accidente, como consecuencia de una contractura muscular de la musculatura cervical.

Si se presenta en las primeras horas tras el impacto suele considerarse un factor de mal pronóstico.

• Cefalea: después de la cervicalgia, es el síntoma más común. Suele presentarse

24 horas después de la lesión. Es de intensidad variable, se localiza preferentemente en región occipital o suboccipital, de carácter opresivo, puede irradiarse hacia la región temporal u órbitas. Suele ser diaria y de evolución variable, respeta el descanso nocturno y desaparece en 15 días en el 85 % de los casos, sólo un pequeño porcentaje persiste durante meses después del accidente.

• Parestesias: sensaciones de hormigueo y de entumecimiento de las manos, en especial del borde cubital de los dedos.
• Debilidad y falta de fuerza: pesadez o fatiga en la zona del cuello y en las extremidades superiores.

En ocasiones también se produce desgarro en la articulación acromio clavicular

• Vértigo: sensación de desequilibrio e inestabilidad.
• Tinnitus: por lesión témporo-mandibular, isquemia en territorio de arterias vertebrales en el momento de la lesión o daño directo en el oído interno.
• Alteraciones visuales: como diplopía, visión borrosa.
• Disfunción de la articulación témporo-mandibular: la hiperextensión determina la apertura rápida de la boca que puede causar espasmo muscular, esguince de la articulación o incluso luxación. No suele diagnosticarse inicialmente.
• • Disfagia y disfonía: debe sugerir edema o hematoma retrofaríngeo, afectación traqueal o compromiso de nervios por lesión directa o por edema de estructuras colindantes.
    

• Lesiones vasculares de las arterias vertebrales.

• Síndrome del desfiladero torácico: debido a daño en los músculos escalenos con edema y fibrosis del tejido circundante que puede comprimir el plexo braquial, que pasa a través del triángulo de los escalenos. Dolor en hombros, fatigabilidad, parestesia en cuartos y quintos dedos, edemas en miembros o manos, frialdad y palidez acra.

• Ansiedad, irritabilidad, falta de concentración, insomnio y depresión.

• Cuadros de paraplejia o tetraplejia por lesión medular directa o a consecuencia de lesión de la arteria espinal anterior.
  

Diagnóstico

Como en todo en medicina, es esencial hacer una buena historia clínica y una exploración física minuciosa para ver la funcionalidad y las limitaciones del paciente tras el accidente. [17] [18]

• Anamnesis: no sólo es importante conocer cómo fue el accidente de tráfico, el tipo de vehículo, la velocidad, la gravedad del mismo, el mecanismo lesional, la posición del paciente en el vehículo, uso de dispositivos de seguridad y los síntomas actuales (tiempo de aparición, repercusión en las actividades cotidianas, circunstancias agravantes, tiempo de asistencia médica, tratamiento que realiza, respuesta al mismo…), sino también la historia clínica previa del paciente, su profesión, sus patologías crónicas, si ha sufrido accidentes previos, historia previa de alteraciones psicológicas…
• Exploración física: debe realizarse con cuidado para evitar el agravamiento de las lesiones, preferentemente en sedestación, con el paciente relajado. Hay que explorar y hacer palpación de puntos dolorosos, la movilidad de la columna cervical activa y pasiva (flexoextensión, lateralización y rotación), buscando comportamientos indicativos de dolor, tales como gestos o protección de la zona, además de un examen neurológico completo (explorando fuerza, sensibilidad, reflejos, coordinación, marcha).

Algunos estudios exponen que el mejor estimador para determinar la discapacidad es la prueba de rango de movimiento cervical, ya que este test demuestra una alta sensibilidad para predecir la discapacidad tras una lesión aguda de whiplash. [26]

• Exploraciones complementarias: las pruebas complementarias suelen ser normales. En la mayor parte de los pacientes no se requiere la realización de pruebas de imagen. Existen algunos algoritmos que ayudan a determinar la necesidad de indicar exploraciones complementarias en pacientes con traumatismo reciente (criterios de bajo riesgo NEXUS o regla canadiense).

Factores de alto riesgo	Factores de bajo riesgo
Edad mayor de 65 años. Mecanismo lesional peligroso: caída de más de 1 metro o 5 escalones; carga axial sobre la cabeza, por ejemplo, zambullida; accidente de tráfico a más de 100 km/h, vueltas de campana, eyección; accidente en vehículos recreativos motorizados tipo quads; accidente de ciclismo.	Accidente menor por alcance simple. El paciente está sentado cómodamente, o deambula en algún momento. Inicio tardío del dolor. Ausencia de dolor a la palpación en línea media cervical.

1. Presencia de parestesias en extremidades.

Cuando existe algún factor de alto riesgo debe sospecharse lesión cervical, debiéndose inmovilizar la columna cervical hasta que se descarten lesiones mediante una prueba de imagen. Si hay algún factor de bajo riesgo, se explora la rotación cervical activa: si el paciente es capaz de rotar 45º a derecha e izquierda, se descarta lesión cervical y no se justifica la realización de pruebas de imagen. Si no es capaz, se inmoviliza la columna hasta que se descarte alguna lesión mediante una prueba de imagen.

• Radiografía de columna cervical: la exploración básica incluirá la proyección anteroposterior y lateral en flexión y extensión. Adicionalmente podrán solicitarse radiografías con proyección transoral (para visualizar correctamente la apófisis odontoides) si se sospecha fractura o luxación de la articulación atloaxoidea.

En la mayoría de los pacientes las radiografías se interpretan como normales, siendo difícil el diagnóstico de las lesiones de partes blandas, y también el de determinadas fracturas óseas.

Destaca en las radiografías realizadas en el momento agudo, el hallazgo ocasional de la rectificación de la lordosis cervical fisiológica secundaria a la contractura de la musculatura cervical, y el hallazgo incidental de cambios degenerativos artrósicos preexistentes.

Se ha descrito en algunos estudios que el 10 % de los pacientes con radiografía normal tienen cambios degenerativos en radiografías posteriores, con la consecuente disminución del rango de movimiento cervical. [27]

• Resonancia magnética (RM) y tomografía axial computarizada (TAC) de columna cervical: resultan innecesarias en los pacientes con radiografías normales y sin déficit neurológico. La RM estaría indicada en los pacientes con manifestaciones persistentes (dolor en la extremidad superior, déficit neurológico o signos de compresión de la raíz nerviosa), con el fin de diagnosticar una hernia discal.

En función de la evolución clínica pueden requerirse pruebas más precisas, si bien en la mayoría de los casos intervienen factores como el ámbito en que se presta la asistencia médica (medicina privada) o el interés en posibles indemnizaciones (requeridas por los abogados) [9]

• Otras exploraciones: algunas de las estructuras que se lesionan en el SLC, como la cápsula articular de las articulaciones interapofisarias, el cartílago articular, ligamentos, etc., son invisibles en las pruebas de imagen, convirtiéndose con
  

frecuencia en una fuente de dolor crónico y explicando, en parte, porque muchos de estos pacientes son vistos como simuladores o hipocondriacos. La dinamometría y el electromiograma son otras pruebas que se realizan para descartar estas patologías.

Diagnóstico diferencial

Hay que hacer un diagnóstico diferencial entre las patologías cervicales que podrían evidenciarse con sintomatología parecida (con algunas características), éstas son: [2]

• Hernia de disco cervical: se objetiva anormalidad neurológica en la exploración y en las pruebas complementarias, así como dolor radicular.
• Tumor vertebral cervical o infección: éste produce dolor nocturno, pérdida de peso, fiebre, sudoración, escalofríos…
• Luxación, subluxación o fractura vertebral: evidente en las radiografías.
• Enfermedades inflamatorias que afectan a la columna cervical, como la artritis reumatoide, con radiografías anormales así mismo.
• Beneficio sociógeno secundario a la simulación de una enfermedad: se evidencian hallazgos inconsistentes o exagerados.
  

Tratamiento

Como ya se ha dicho anteriormente, la mayoría de los pacientes mejoran tras varias semanas. Aunque los lesionados que presentan signos y síntomas músculo esqueléticos y neurológicos severos, necesitan un largo periodo para su rehabilitación. A pesar de esto, no existe un tratamiento universalmente aceptado para acabar con los síntomas secundarios al SLC, pero siempre suelen hacerse las siguientes recomendaciones: [14] [18] [19]

• Aplicar durante las primeras horas frío local, para mejorar la inflamación de las estructuras cervicales tras el traumatismo, posteriormente se recomienda el calor seco, con manta eléctrica o bolsa de semillas para mejorar las contracturas musculares cervicales persistentes.
• Ejercicios de movilidad: son útiles para aumentar la fuerza y la resistencia musculares y mejorar las contracturas y los ángulos de movimiento. Deben realizarse diariamente. Retomar la actividad de forma temprana ofrece un beneficio notable.
• No se recomienda el uso de collarín blando ni el reposo cervical, ya que podría empeorar los síntomas a largo plazo y aumentar las contracturas musculares. Varios estudios demuestran que la inmovilización en los días siguientes a la lesión presenta peores resultados que continuar con las actividades y el trabajo previo a la lesión. [28]
• El tratamiento farmacológico de primera elección son los analgésicos y los antiinflamatorios. Asociados en caso de necesidad a relajantes musculares. La pauta habitual para contracturas musculares bilaterales importantes es: paracetamol /8 horas, ibuprofeno /12 horas y diazepam /24 horas durante 5-7 días.
• Terapia cognitivo-conductual combinadas con terapia física y ejercicio son eficaces en el SLC crónico. Como ya hemos dicho, además del plano lesional, intervienen factores psicológicos y sociolaborales. El mejor abordaje del diagnóstico, tratamiento y valoración del esguince cervical es biopsicosocial.
• Remitir al paciente al servicio de urgencias de traumatología del hospital más cercano en el caso de esguinces cervicales que sugieran en la exploración un compromiso radicular.
• Es común el uso de corrientes analgésicas tipo TENS (estimulación transcutánea) o interferenciales, la utilización de microondas y onda corta y ultrasonidos. Aunque hay alguna evidencia de que estos tratamientos son útiles, se dispone de suficientes evidencias para apoyar el uso de estos tratamientos de forma generalizada.
  
• Masajes, tracciones cervicales, láser inyecciones de suero, acupuntura… son otras opciones terapéuticas alternativas

Pronóstico y evolución

Aunque la mayor parte de los casos mejoran en varias semanas y permanecen posteriormente asintomáticos (raramente requieren hospitalización), llama la atención que un porcentaje elevado de pacientes, del 10-25% se cronifican y permanecen con síntomas un año o más después del accidente, denominándose síndrome de whiplash tardío, donde existe predominantemente cervicalgia (10-45%), cefalea (8-30%) y dolor en hombro y brazo (5-25%), además de síntomas psiquiátricos como irritabilidad, miedo, fatiga, depresión y trastornos de la relación, incluyendo negativismo y litigiosidad.

En ocasiones se ha hablado de la “neurosis del litigio”. Algunos autores describen esta neurosis de la reclamación como una exageración de los síntomas y quejas por parte del paciente, con el fin de asegurarse una mejor indemnización. En estos pacientes puede ser de interés realizar una evaluación del dolor con escalas objetivas, como la Escala Visual Analógica del dolor.

Hay publicaciones que demuestran cuáles son los factores de riesgo más importantes para la cronificación del dolor, el aumento de los tiempos de curación y para la aparición de secuelas tras un latigazo cervical, éstos son: [20] [21] [22] [23] [24]

1. Historia de cefalea y dolores cervicales previos al accidente.
2. Mayor dolor de cuello inicial.
3. Cuando el lesionado es el copiloto del vehículo accidentado.
4. Sexo femenino.
5. Edad avanzada.
6. Bajo nivel de educación.
7. Profesión ama de casa.
8. Presencia de cervicoartrosis previa.
9. Tener reclamaciones legales en curso, indemnizaciones pendientes.
10. Estar dado de baja laboral.
11. Antecedentes médicos de patología psiquiátrica y de somatización.
12. Dificultades para el sueño.
13. Que el accidente haya ocurrido en una autopista.
14. Que la asistencia médica sea prestada por más de una entidad médica (mutua de accidentes, clínica privada, seguridad social…).

De todos ellos, la intensidad del dolor inicial es el factor más consistente con una pobre recuperación. [25]

Una hipersensibilidad central puede explicar el dolor exagerado en casos de mínima lesión de los tejidos, y podría justificar el dolor y la discapacidad en ausencia de signos objetivos de daño en los tejidos en pacientes con whiplash. [29]

En cuanto a las secuelas, la mayoría son de carácter leve y tienen un carácter subjetivo. Las más frecuentes son: parestesias de miembros superiores, (incluidas en ocasiones dentro de la cervicalgia), cefalea o mareo (valorado dentro del síndrome postraumático cervical).

Es importante mencionar que los factores psicológicos y sociales interfieren de forma importante en la evolución del proceso, ya que la limitación de la movilidad y la discapacidad para llevar a cabo las actividades cotidianas repercuten a nivel anímico y social en la vida del paciente, provocando descontento, malestar e incluso ansiedad y depresión y haciendo desarrollar medidas de adaptación oportunas para afrontar el problema. [30]

Incapacidad laboral y valoración médica del esguince cervical.

Como ya hemos expuesto anteriormente, muchos traumatismos con SLC no causan lesiones permanentes, y la mayoría de los pacientes (92 % a 95 %) pueden retornar a la actividad laboral sin problemas [38]

No obstante, la clínica puede ser más o menos grave y pudiendo limitar la funcionalidad del individuo, produciendo con frecuencia Incapacidad Temporal (IT) y a veces incluso Incapacidad Permanente (IP) o al menos en la mayoría de las ocasiones, la valoración de ésta por los Equipos de Valoración de Incapacidades.

El SLC puede manifestarse en un primer momento con multitud de síntomas diferentes en la fase aguda y posteriormente cronificarse e incluso estabilizarse para ser considerados como secuelas. Hasta este momento, el cuadro clínico requiere una asistencia y un seguimiento médico, que normalmente es llevado a cabo por el médico de la aseguradora.

Antes de nada, considero necesario repasar algunos conceptos; según dice la Ley General de la Seguridad Social;

• Incapacidad temporal (IT). Descrita en el artículo 169; tienen consideración de IT las situaciones de enfermedad común o profesional y accidente sea o no de trabajo, mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y esté impedido para el trabajo, con una duración posible de 12 meses prorrogables por otros 6 meses, siempre y cuando se presuma que durante ellos puede el trabajador ser dado de alta médica por curación. [31]

En estos tiempos señalados, computan los tiempos de recaída y observación; se considera recaída en un mismo proceso cuando se produzca una nueva baja médica por la misma o similar patología dentro de los 180 días naturales siguientes a la fecha de efectos del alta médica anterior.

Es gestionada normalmente por los médicos de las empresas aseguradoras.

• Incapacidad permanente es aquella situación del trabajador que después de haber recibido y realizado al tratamiento prescrito, y de haber sido dado de alta médicamente, presenta reducciones anatómicas o funcionales objetivas y previsiblemente definitivas, que disminuyen o anulan su capacidad laboral. Causada de igual forma por enfermedad común, profesional o accidente. Cualquiera que sea su causa, se clasificará con arreglo a los siguientes grados:
• Parcial: aquella que impide realizar algunas de las tareas fundamentales de su profesión habitual (aquella desempeñada normalmente por el trabajador).
  

Es aquella que sin alcanzar el grado de total, ocasiona al trabajador una disminución no inferior al 33% en su rendimiento normal para dicha profesión. [31]

El perito médico deberá establecer si las reducciones anatómicas o funcionales que constituyen la lesión corporal, o son su consecuencia, afectan precisamente la capacidad del accidentado para realizar las actividades propias de su profesión habitual.

En este punto hay que tener en cuenta si tal profesión requiere actividades no especializadas o por el contrario, se trata de actividades muy selectivas que requieren cualidades artísticas, una finura especial de ciertos sentidos, si se trata de trabajos de fuerza…

Establecido que la lesión afecta a la realización de las tareas fundamentales de la profesión habitual, hay que establecer cuáles de dichas actividades deben considerarse fundamentales para tal profesión.

• Total: Se entiende ésta como aquella que incapacita al trabajador para realizar todas las tareas fundamentales del trabajo habitual, siempre que pueda ejercer otra profesión.
• Absoluta: es aquella que incapacita al trabajador para toda profesión u oficio.

En esta situación no intervienen ya la actividades específicas y propias de determinadas profesiones. La situación de incapacidad permanente absoluta se da cuando el accidentado ha perdido absoluta y definitivamente la capacidad de llevar a cabo cualquier trabajo, simples o complejos, de habilidad o de fuerza. A partir de la lesión secundaria al accidente, el trabajador deja de serlo, por imposibilidad absoluta de trabajar cualquiera que sea la profesión u oficio en que lo intente.

• Gran invalidez: se da cuando el paciente no es capaz de llevar a cabo las actividades esenciales de la vida diaria (tales como comer, asearse, vestirse o desplazarse) necesitando para ello la asistencia de una tercera persona.

Para valorar una incapacidad debe existir además de una lesión, un puesto de trabajo. Para establecer la disminución de la capacidad de trabajo son necesarias tres condiciones:

• Conocer los requerimientos necesarios para ejercer la profesión.

• Conocer las condiciones físicas y psicológicas de la persona en el momento de la exploración y su posible evolución.

• Relacionar el estado con su puesto de trabajo, lo que supone la integración de los dos aspectos anteriores.
  

Es útil para la valoración de IT o IP, el establecimiento de unos «Grados Funcionales de columna cervical» en función de la clínica, los datos de la exploración física y los hallazgos de las exploraciones complementarias.

Grado Funcional	0	1	2	3	4
Síntomas	Dolor poco significativo, ausente o intermitente.	Leves, mejoran con tratamiento.	Moderados, mejoran con tratamiento.	Constantes, que no ceden totalmente con el tratamiento	Incluso en reposo. Mielopatía cervical (en miembros superiores e inferiores).
Exploración física	Normal.	Alteraciones leves o anodinas.	Alteraciones leves-moderadas. Sin déficit neurológico.	Alteraciones moderadas, Radiculopatía	Alteraciones severas, compatibles con mielopatía cervical.
Exploraciones complementarias	Hallazgos casuales.	Alteraciones leves Rectificación de la lordosis cervical EMG: normal.	Alteraciones moderadas, EMG con radiculopatía leve.	Alteraciones moderadas-severas, hernia discal con compromiso radicular, en EMG radiculopatía moderada-severa.	Cualquier grado de mielopatía.
Incapacidad	No IT	IT. No IP.	Posible IT. Posible IP (parcial o total) para actividades con importantes requerimientos.	IT + IP para actividades que requieran sobrecarga de columna cervical. No IP para trabajos sedentarios.	IP absoluta Posible gran invalivez.

Los esguinces cervicales que tienen más importancia para los valoradores médicos, son los de grado 1 y 2, ya que los de los grados 3 y 4 tienen signos objetivos que los hacen “fácilmente valorables”.

Es la subjetividad de los grados 1 y 2 lo que los hacen dificultosos. Como hay ausencia de datos objetivos y las pruebas complementarias son muy poco concluyentes, el diagnóstico en estos casos es exclusivamente clínico, siendo el síntoma principal el dolor cervical.

Dicha circunstancia unida a los grandes intereses que hay en juego (indemnizaciones y beneficio de las partes) es lo que hace que nos planteemos si el diagnóstico es real o incierto, si se están o no exagerando los síntomas o si existe una simulación por parte del lesionado.

Existen dudas razonables de su existencia porque la experiencia nos indica que, cuando aparece el SLC:

• Son lesiones generalmente únicas (es decir, en un accidente con otras lesiones de mayor gravedad como fracturas, luxaciones… casi nunca coexisten con esguince cervical, o al menos, éstos no se cronifican).
• Permiten trabajar a unos sí y a otros no. (al que tiene mejor trabajo y mejor sueldo, las lesiones les suelen permitir la reincorporación temprana al trabajo, y al que está desempleado, tiene remuneración baja no).
• Su evolución es distinta según su etiología. Ejemplo: consecutivo a una caída accidental; no existe indemnización económica y alcanza la curación sin secuelas de forma rápida, mientras que si es consecutivo a un accidente de tráfico, sí hay indemnización de por medio, las lesiones tardan más en curar y aparecen secuelas.

No obstante, no hay datos científicos que permitan asegurar que estas lesiones no existen, que son benignas, o que no provocan un dolor crónico, por lo cual, hay que considerarlas.

Otro punto importante a tener en cuenta es que la valoración debe ser individualizada, puesto que no hay enfermedades, sino enfermos.

Contenido del informe médico

Para hacer un informe médico de valoración de las lesiones es necesario previamente hacer:

1. Análisis de las lesiones producidas: fundamental el parte de lesiones y el informe del servicio de urgencias de la asistencia médica. Así mismo resulta esencial el seguimiento estrecho del enfermo.
2. Ver el tratamiento efectuad y si responde adecuadamente al mismo. Depende de quien haga el seguimiento es diferente. Si lo hace el médico de cabecera y el lesionado no es derivado al servicio de traumatología para valoración de las lesiones, es signo de levedad. Sin embargo, si el seguimiento lo hacen los médicos de las empresas aseguradoras, el lesionado es derivado sistemáticamente a las unidades de tráfico para tratamiento por rehabilitación.
3. Establecimiento del nexo de causalidad. Cumpliendo los criterios de la Ley 35/2015,  según dice el artículo 135: [32]

Los traumatismos cervicales menores que se diagnostican con base en la manifestación del lesionado sobre la existencia de dolor, y que no son susceptibles de verificación mediante pruebas médicas complementarias, se indemnizan como lesiones temporales, siempre que la naturaleza del hecho lesivo pueda producir el daño de acuerdo con los criterios de causalidad genérica siguientes:

1. De exclusión, que consiste en que no medie otra causa que justifique totalmente la patología.
2. Cronológico, que consiste en que la sintomatología aparezca en tiempo médicamente explicable. En particular, tiene especial relevancia a efectos de este criterio que se hayan manifestado los síntomas dentro de las setenta y dos horas posteriores al accidente o que el lesionado haya sido objeto de atención médica en este plazo.
3. Topográfico, que consiste en que haya una relación entre la zona corporal afectada por el accidente y la lesión sufrida, salvo que una explicación patogénica justifique lo contrario.
4. De intensidad, que consiste en la adecuación entre la lesión sufrida y el mecanismo de su producción, teniendo en cuenta la intensidad del accidente y las demás variables que afectan a la probabilidad de su existencia.
5. Considerar la existencia del estado anterior. Buscar en historial y archivos del paciente para ver sus antecedentes, porque aunque parezca mentira, es frecuente encontrar personas que sufren varios accidente con la misma lesión.
6. Establecimiento de secuelas. A través de la exploración física. Valoradas según el siguiente baremo.

Según dice la Ley: La secuela que derive de un traumatismo cervical menor se indemniza sólo si un informe médico concluyente acredita su existencia tras el período de lesión temporal. [32]

Como se puede observar hay un amplio margen en la puntuación de las posibles secuelas. El valor final resulta del criterio del profesional valorador, en función de sus conocimientos, la exploración física y de las limitaciones objetivas para llevar a cabo las actividades de la vida diaria que tenga el paciente.

Discusión

Teniendo en cuenta la información recogida anteriormente, el aumento significativo de los casos de SLC durante los últimos años, los factores de riesgo más destacables para la cronificación de los síntomas, las secuelas tan difíciles de objetivar por los profesionales médicos y las compensaciones económicas y sociales recibidas… nace la duda de cuál es el porcentaje real de casos que se cronifican y de secuelas permanentes. [34]

El hecho de que el SLC sea consecuencia de un accidente de tráfico y que esta situación esté protegida por un seguro lleva a mucha gente a la sospecha, que el afectado pueda exagerar o directamente simular sus lesiones, con el fin de obtener mayores compensaciones económicas o laborales. Es una sospecha que enturbia cualquier problema médico protegido por un seguro, como las enfermedades comunes, los accidentes laborales o las enfermedades profesionales. [5]

En su estudio, Cassidy et al, compararon los sujetos que habían recibido compensación frente a los que no la recibieron, y hallaron que la eliminación de compensación por dolor y enfermedad se asocia con una disminución de la incidencia y mejora el pronóstico en lesiones de SLC. [25]

Hablamos de importantes repercusiones económicas tanto para el lesionado como para las partes actuantes, desde compañías de seguros a letrados que llegan a especializarse en este tipo de casos, con honorarios en función de la indemnización conseguida (práctica expresamente sancionada por el Estatuto General de la Abogacía Española, ratificado por el Tribunal Constitucional). Sin olvidar los lucrativos beneficios que supone para traumatólogos, centros de fisioterapia y médicos de valoración del daño corporal privados. Su importante carga de subjetividad ha propiciado un aumento desorbitado en los tiempos de sanidad, poco coherente con la naturaleza de los esguinces cervicales, en la gran mayoría no complicados, y la abundancia de secuelas cuyo principal argumento son las molestias que el propio lesionado refiere. [9]

Por tanto, es predecible que las valoraciones de un mismo lesionado hechas por el médico de la compañía se seguros y el médico perito privado sean diferentes (siempre que exista un mínimo lugar a dudas, lo que ocurre habitualmente en la práctica diaria) en cuanto a la exposición de limitaciones funcionales y aparición de secuelas, en función de si la prestación económica es cobrada o pagada.

Así, algunos facultativos, tanto clínicos como forenses, creen que la gravedad del SLC está motivada por la reclamación de indemnizaciones económicas y señalan las publicaciones que concluyen que al restringir el sistema de compensación se reducen las demandas.

Los médicos debemos realizar un informe objetivo a partir de datos subjetivos:

• En ocasiones, el diagnóstico inicial es inadecuado. ¿existe realmente un esguince cervical o únicamente la clínica es secundaria a una contractura muscular?
• A veces la derivación no es responsable. Como ya hemos visto anteriormente, no es raro la derivación sistemática del lesionado a consultas de especializada.
• Hay ocasiones en las que los 3 ocupantes de un mismo vehículo tienen la misma lesión, el mismo tratamiento, el mismo número de asistencia en consulta, el mismo tiempo de baja laboral…

Conclusiones

El SLC es un problema médico vigente que está en aumento, con importantes consecuencias económicas y que conlleva una dificultad importante en su valoración al tratarse de una lesión fundamentalmente subjetiva.

Esta subjetividad es lo que hace que no puedan existir valoraciones objetivas ni estándar, sino que las valoraciones finales también serán subjetivas, tratando en cualquier caso que sean responsables y cobrando especial importancia la anamnesis y el seguimiento estrecho.

Aunque sería deseable que existiera un consenso para la valoración de las lesiones con el fin de unificar criterios y que éstas sean estimadas por todos los médicos valoradores de la misma forma, sin que importe de parte de quién estén, la realidad es que en un gran porcentaje de casos, se acabe en los tribunales, siendo el juez el que determina la indemnización normalmente ayudado por el informe del médico forense que utiliza métodos empíricos basados en la experiencia ya que no ve al lesionado durante el seguimiento, lo que sesga la información significativamente.

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