Autora: Dra. Cristina Noguera Puig

Introducción

Situación Global de la Incapacidad Temporal

La Organización Mundial de la Salud (OMS) publica que “Es probable que casi todas las personas experimenten alguna forma de discapacidad –temporal o permanente– en algún momento de su vida”. (1)

La OMS también reconoce la heterogeneidad del concepto de Incapacidad Temporal (I.T.) a nivel mundial, debido a las diferencias socio-económicas, el acceso a la Sanidad Pública en los países en proceso de desarrollo, las diferentes políticas y legislaciones, la prestación de servicios (acceso a servicios sanitarios eficaces de promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación) recursos humanos o investigación y recopilación de datos.

No existen publicaciones que diferencien entre tipos de incapacidades, para valorar a nivel mundial la evolución de la I.T., pero en 2015 se publicó en The Lancet la evolución de las incapacidades (incluyendo 301 enfermedades crónicas en 188 países entre el período de 1990-2003, y cabe destacar, como se muestra en la Figura 1., que se ha producido un incremento de las incapacidades de manera en mayor proporción en los países desarrollados y en cambio, y probablemente debido a los ítems mencionados previamente por la OMS, se han mantenido igual o con un leve incremento en los países en vías de desarrollo. (2)

La prevalencia a nivel Europeo de Incapacidad Temporal en el año 2020 según los datos reportados por EUROSTAT statistics, los países con mayor tasa fueron Portugal, España, Francia y Bélgica. Hay que tener en cuenta que el año 2020 es poco representativo debido a la pandemia mundial Covid-19. A lo largo del año, la tasa de estos países nunca fue inferior al 3%. España incluso llegó al 4,2% durante el segundo trimestre de 2020. Además, España registró el aumento intertrimestral más importante de la tasa de I.T. respeto los demás países de la U.E a lo largo del año. (3)

 

Incapacidad Temporal en España

A nivel estatal, el concepto de Incapacidad Temporal (I.T) según el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de Octubre, art. 169, se define como la situación del trabajador que le impide realizar las funciones propias del puesto de trabajo durante períodos de tiempo fijados legalmente en los que percibirá una prestación o subsidio.

Tendrán la consideración de situaciones determinantes de incapacidad temporal:

1. Las debidas a enfermedad común o profesional y a accidente, sea o no de trabajo, mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y esté impedido para el trabajo, con una duración máxima de trescientos sesenta y cinco días, prorrogables por otros ciento ochenta días cuando se presuma que durante ellos puede el trabajador ser dado de alta médica por curación.
2. Los períodos de observación por enfermedad profesional en los que se prescriba la baja en el trabajo durante los mismos, con una duración máxima de seis meses, prorrogables por otros seis cuando se estime necesario para el estudio y diagnóstico de la enfermedad.

Inicialmente tiene una duración máxima de 365 días, prorrogable 180 días más (si se prevé que en ese período prorrogado se puede producir la mejoría del trabajador para ser dado de Alta). En todo caso, la duración máxima de la incapacidad temporal será de 365 + 180 = 545 días.

Según el artículo 128.1 de la Ley General de la Seguridad Social el único organismo competente para realizar la prórroga, llegados los 365 días, es el Instituto Nacional de la Seguridad Social. En caso de enfermedad profesional, el plazo máximo es de 6 meses, prorrogable otros 6 más.

La prestación económica por incapacidad temporal consiste en un subsidio equivalente a un tanto por ciento sobre la base reguladora, que se fija y determina en la LGSS y en los Reglamentos que la desarrollan, y varía en función de la contingencia que ha originado la incapacidad:

• Contingencia común (Enfermedad común o accidente no laboral):
• Los tres primeros días corren a cuenta del trabajador (salvo que por Convenio Colectivo se haya pactado que estos tres días corran a cargo de la empresa), no percibiendo subsidio de incapacidad temporal por parte del sistema de Seguridad Social en estos 3 días.
• 60% de la Base Reguladora desde el 4.º día hasta el 20.º día inclusive.
• 75% de la Base Reguladora desde el 21.º día en adelante.
• Contingencia profesional (Enfermedad Profesional y accidente de trabajo):
• 75% desde el día en que se produzca el nacimiento del derecho a la prestación (generalmente, el día siguiente al de la baja en el trabajo, estando a cargo del empresario el salario íntegro correspondiente al día de la baja). Tanto en caso de Contingencias Profesionales como Comunes, por negociación colectiva en la empresa puede el empresario cubrir los porcentajes que restan para que el trabajador reciba un subsidio equivalente al 100% de la Base Reguladora (Mejora voluntaria de la acción protectora del Régimen General: artículo 191 y siguientes de la LGSS).

Por otra parte, todas las prestaciones económicas que tengan su causa en accidente de trabajo o enfermedad profesional se aumentarán, según la gravedad de la falta, de un 30 a un 50% cuando la lesión se produzca por incumplimiento de medidas en materia de Seguridad e Higiene en el trabajo (art. 123 LGSS). La responsabilidad del pago de tal recargo recaerá directamente sobre el empresario infractor.

El subsidio puede terminar porque ha vencido el plazo máximo establecido, por alta médica, por no acudir a los reconocimientos o por jubilación.

La I.T. puede ser revalorada por empeoramiento clínico de la situación médica y valorar una posible Incapacidad Permanente Total/Absoluta/Parcial y en casos extremos Gran Invalidez.

El adecuado manejo de la incapacidad temporal, entendida como prescripción de un período de abandono del puesto de trabajo, emparejada a la asistencia sanitaria necesaria para la recuperación del trabajador, es fundamental para mantener la equidad, justicia y sostenibilidad de esta prestación de nuestro sistema de Seguridad Social.

El gasto en prestaciones económicas de incapacidad temporal supone una partida muy relevante de los presupuestos generales del Estado destinados a la Seguridad Social. A finales del mes de diciembre de 2015, la prevalencia mensual media de incapacidad temporal en España fue de 26,5 procesos por cada mil trabajadores, que supuso unos 390.000 procesos al mes, habiéndose producido un ascenso respecto al año anterior, de tal modo que el presupuesto de la Seguridad Social para la prestación económica por incapacidad temporal fue en 2015 de 4.942,715 millones de euros, habiéndose presupuestado 5.397,960 millones para el año 2016.

Como se puede observar en la tabla 2. En 2019 hubo un nuevo incremento en las I.T. que no se producía des de 2014, con el impacto costo-económico que representa.

Incapacidad Temporal en el ámbito Gineco-obstétrico

El INSS, publica en 2017, la cuarta edición del Manual de tiempos óptimos de Incapacitad temporal, en cual podemos obtener información sobre las causas de I.T. de causa ginecológica y obstétrica en España. 4

Según los capítulos CIE-9, y los códigos CNO-11 y CIE -9:

El diagnóstico de enfermedades del aparato genitourinario implicó en 2017 un total de 9.686 casos de I.T., correspondiendo al 1,4% de las I.T, siendo la doceava causa de I.T. Su baja prevalencia implica que en la literatura no se disponga de un volumen de información reportado elevado.

Las complicaciones del embarazo, parto y puerperio fueron un total de 20.894, correspondiendo al 3,1% de las I.T, y correspondiendo a la 6ª causa de I.T. El número de procedimientos implicados en una I.T. en órganos genitales femeninos y obstétricos fueron un total de 2.329 (6,7% del total de procedimientos realizados).

Incapacidad Temporal en el ámbito Ginecológico.

El trabajo pretende analizar las causas de I.T. en el ámbito ginecológico y obstétrico. Hay pocas publicaciones dirigidas específicamente a analizar las causas de incapacidad temporal en el ámbito de la ginecología y obstetricia a nivel internacional.

En el área de la ginecología no hay publicaciones Internacionales específicas que detallen los motivos de incapacidad temporal y sus tiempos de baja. Se dispone de publicaciones que engloban la patología genitourinaria de manera global, sin discernir la parte ginecológica, por lo que no se dispone de los datos para analizar.

Las causas ginecológicas más comunes de Incapacidad Temporal en España, se publican en la Guía de Valoración de Incapacidad Laboral Temporal para médicos de Atención Primaria (2ª edición ) 5 , de las cuales se engloban 5 grupos (identificando las patologías mediante los códigos CIE-9 y CIE-10).

Los 5 grupos que se expondrán a continuación, son los que establecen el desarrollo de la memoria del trabajo de final de máster, en las incapacidades temporales de causa ginecológica.

– Infecciones del tracto genital inferior. Enfermedad Inflamatoria pélvica.

La vagina es uno de los medios más sépticos del organismo, junto con el ano y la boca. En ella conviven un importante número de gérmenes, fundamentalmente bacterias, la mayoría grampositivas, destacando los lactobacilus acidofilus, cuya presencia es fundamental para la salud de la vagina. El ecosistema vaginal está en constante equilibrio dinámico y cualquier agresión al mismo puede determinar una infección vaginal. El tracto genital alto normalmente es estéril, pero a veces puede ser colonizado vía ascendente por gérmenes del tracto genital bajo, pudiendo alcanzar la cavidad uterina, las trompas de Falopio, ovarios o peritoneo en un proceso que afecta globalmente a la pelvis y que se denomina enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

Una de las causas más frecuentes de enfermedad inflamatoria pélvica es de transmisión sexual, debido a bacterias que colonizan trompas de Falopio y/o ovarios, siendo los más relevantes la clamidia tracomatis y el gonoco. La tercera causa es el Esterichia Coli por migración des de foco rectal a vaginal, y posterior colonización de las estructuras ginecológicas que se han nombrado.

 

Prolapso genital

El prolapso genital es el descenso o desplazamiento de los órganos pélvicos a través de la vagina y en dirección a la vulva que se produce como consecuencia del fallo de sus elementos de suspensión y sustentación y de la inervación y musculatura del sistema urinario e intestinal. Puede considerarse como una hernia visceral a través de un punto débil del piso pelviano.

Se puede producir a nivel de la vejiga urinaria (cistocele), a nivel de prolapso uterino (histerocele) o rectal (rectocele).

Dismenorrea

El término dismenorrea engloba el dolor abdominal suprapúbico que se produce con la periodicidad de la menstruación (aproximadamente una vez al mes) y cuya duración es variable.

La dismenorrea se califica como primaria cuando se presenta sin otra causa identificada que la justifique. Suele tratarse de un dolor agudo o espasmódico en la zona baja del abdomen que empieza entre 24 y 48 horas antes del inicio de la menstruación y desaparece gradualmente al final del primer día. Supone el 90% de todos los dolores menstruales y suele calmar con antiinflamatorios y/o anticoncepción oral.

La dismenorrea secundaria ocurre cuando existe alguna causa orgánica que implica un dolor grave que no se calma ni con analgésicos ni con anticoncepción oral; no se considera normal y debe ser estudiado. Las causas más frecuentes son:

1. Hipoplasia uterina.
2. Espasmos uterinos.
3. Tumoraciones intracavitarias.
4. Endometriosis.
5. Dismenorreas psicógenas.

Por tanto, el concepto de dismenorrea puede englobar diferentes patologías cuyo abordaje desde el punto de vista clínico y laboral es diferente. La dismenorrea primaria sin patología asociada no suele ser causa de I.T.

Según un estudio realizado en la Subdirección General de Coordinación de Unidades Médicas del INSS sobre los procesos de Incapacidad Temporal en el periodo enero-mayo de 2014, en 422 procesos de los 408.955 estudiados figuraba como diagnóstico uno de los recogidos en la tabla anterior, lo que supone un 0,103 % de la totalidad de procesos. 6

Endometriosis

La endometriosis consiste en la aparición y crecimiento de tejido endometrial fuera del útero, sobre todo en la cavidad pélvica, como en los ovarios, en el tabique recto-vaginal, en los ligamentos uterinos, en la vejiga urinaria o en el intestino. Con menor frecuencia se pueden encontrar implantes en órganos como el hígado.

La endometriosis es una enfermedad inflamatoria estrógeno-dependiente de origen desconocido que afecta aproximadamente un 10-20% de mujeres en edad fértil de cualquier etnia-raza y grupo social. Las manifestaciones clínicas abarcan un amplio espectro, encontrando desde personas asintomáticas hasta formas graves y crónicas con síntomas dolorosos intensos y/o infertilidad asociada, que requieren varias intervenciones quirúrgicas y para las que no se consigue un tratamiento curativo.

La enfermedad, en algunos casos, puede ser progresiva hasta en un 50% de casos con una velocidad de progresión variable e impredecible de forma que puede catalogarse como una enfermedad crónica e invalidante para algunas pacientes, especialmente para el subgrupo con endometriosis más grave denominada endometriosis profunda, quienes suelen presentar síntomas graves e intensos que pueden persistir a pesar de recibir un tratamiento médico o quirúrgico adecuado, lo que afecta su calidad de vida a causa del dolor debilitante y crónico presentado por ellos, la esterilidad asociada y su incerteza sobre el futuro, debido a la posibilidad de cirugías repetidas y los efectos secundarios asociados al tratamiento médico.

La clasificación más utilizada es la de la Asociación Americana de Medicina Reproductiva que lo clasifica en cuatro tipos o grados. No obstante, dado que esta clasificación no siempre se correlaciona con la clínica, tampoco podemos apoyarnos en ella para la valoración y establecimiento del grado de incapacidad laboral.

Según un estudio realizado en la Subdirección General de Coordinación de Unidades Médicas del INSS sobre los diagnósticos que dieron lugar a los procesos de Incapacidad Temporal en el periodo enero-mayo de 2014, sobre un total de 408.955 procesos se encontraron 167 casos con alguno los diagnósticos recogidos en la tabla relacionados con Endometriosis, es decir un 0,041 % del total de procesos del periodo. Es un % que no es muy representativo a nivel global de las I.T., aunque no despreciable, y que al analizar las causas ginecológicas es una de las principales patologías que requieren I.T..6

Síndrome de tensión premenstrual

Con la denominación de Síndrome de Tensión Premenstrual se engloban los cambios físicos y psíquicos que se producen antes de la menstruación y desaparecen con ésta. Es un grupo de síntomas variables que se presentan antes de la menstruación en el 40% de las mujeres, de las cuales en un 10% de ellas se consideran agudos.

En el estudio realizado por la Subdirección General de Coordinación de Unidades Médicas del INSS sobre los procesos de Incapacidad Temporal en el periodo enero-mayo de 2014, en 42 procesos de los 408.955 estudiados figuraba como diagnóstico uno de los recogidos en la tabla anterior, lo que supone un 0,01 % de la totalidad de procesos estudiados. Por lo tanto, un % que se puede considerar despreciable, aunque importante el diagnóstico, ya que en muchos casos es una patología infradiagnosticada y que provoca un impacto en el ámbito laboral no compartido por los demás, y pudiendo provocar en consecuencia, problemas de tipo psicológico.

Incapacidad Temporal en el ámbito Obstétrico.

A nivel obstétrico los códigos diagnósticos reportados por la Guía de Valoración de Incapacidad Laboral Temporal para médicos de Atención Primaria (2ª edición), son los siguientes:

Las patologías con mayor relevancia e impacto de I.T. son las siguientes:

• • Aborto: Terminación espontánea o provocada de una gestación antes de la vigésima semana contando desde el primer día de la última menstruación normal.
  • Amenaza de aborto: Pérdida hemática vaginal en el curso de las primeras 20 semanas de gestación.
  • Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta: Separación accidental de la placenta, parcial o totalmente, de su zona de inserción decidual normal después de la semana 20 a la 22 de gestación y antes del periodo de alumbramiento.
  • Enfermedad trofoblástica gestacional: Conjunto de procesos benignos o malignos que surgen de los productos de la concepción en el útero y que se comportan como un tumor, pudiendo producir metástasis a distancia de focos de tejido placentario molar, al desprenderse porciones del tejido placentario enfermo que viajan por el torrente sanguíneo a órganos distantes del útero.
    

• Estados hipertensivos en el embarazo :

• • Preeclampsia: trastorno multisistémico en el que se afecta la perfusión de los órganos como consecuencia del vasoespasmo y de la activación endotelial. Se desarrolla después de la semana 20 de gestación.
  • Eclampsia: convulsiones tónico-clónicas generalizadas en mujer con preeclampsia grave que no pueden atribuirse a otras causas.
• Hiperémesis gravídica: Náuseas y vómitos persistentes durante el embarazo que puede provocar deshidratación y desnutrición.

En el campo ginecológico las publicaciones específicas y subdivididas por diagnóstico son escasas, en cambio, a nivel obstétrico se pueden obtener referencias como la publicada por la ACOG (American College Obstetrician and Gynecology)7 en 2018, reportando que las causas de incapacidad temporal preparto están relacionades mayoritariamente con el trabajo realizado (tareas que se consideran de alto riesgo) y el período post parto. El 56% de las gestantes siguen trabajando hasta el parto. El    86%    de    las     nulíparas     trabajan     hasta     el     mes     antes     del     parto. Una de las causas más frecuentes en EEUU de Incapacidad Temporal es los abortos de primer trimestre, afectando un 25-30% de las mujeres embarazadas. Hay una serie de factores que pueden influir en su causa; Bonde JP et. Al.8, publicó una revisión sistemática de casos-control y cohortes mostrando un incremento de los abortos de primer trimestre en mujeres con trabajos nocturnos (RR 1.51;95% CI, 1.27-1.78). Otro factor que podría influir son las jornadas de más de 40 horas semanales y con carga de elevado peso, como en el estudio publicado por Juhl, con un Hazard ratio 1.38 (95% CI, 1.10-1.74). Estos estudios son únicamente referenciales, y no permiten la extracción de conclusiones definitivas, únicamente recomendaciones, ya que presentan variabilidad en metodología, muestras no homogéneas, déficit en el control de la muestra, y múltiples variables no contempladas para la homogenización del estudio.

Otra causa de IT en obstetricias es la exposición a sustancias tóxicas. Existen más de 100.000 sustancias que pueden presentar relación con la dificultad de concepción y con aumento de riesgo de aborto. Las sustancias que se ha demostrado mayor relación con esterilidad, abortos u otras complicaciones son: metales pesados (Arsénico, mercurio…), pesticidas y herbicidas, radiación ionizante o agentes quimioterápicos (p. ej. Metotrexato). Se ofrecen de manera sistemática medidas de seguridad y prevención (ventilación, guantes, gafas de protección, mascarillas…), si no es posible evitar el contacto se realiza (si existe posibilidad) cambio de ubicación de puesto de trabajo, y en último término se emite la Incapacidad temporal. Por este motivo en EEUU, supone un 17.5% de los casos de IT de causa obstétrica. 9-10

Las complicaciones obstétricas de 2º/3r trimestre que requieren mayor ingreso y son causa de IT, son la preeclampsia, el retraso de crecimiento y el la amenaza de parto pretérmino. Se publicaron varios metanálisis que muestran únicamente una mínima y no estadísticamente significativo relación   con   las   condiciones   laborales.   11-12-13 La preeclampsia presenta una incidencia del 2-10% embarazos a nivel mundial. En el Hospital Santa Caterina (Salt, Girona) requerimiento de ingreso implica un promedio de 36/1000 partos, con una media de ingreso de 7-10 días de IT (datos obtenidos del registro de partos del 2020). Cumpliendo criterios de gravedad fueron 15 casos. La amenaza de parto pretérmino puede tener un origen multifactorial. En la mayoría de casos, desconocemos la causa desencadenante (causa idiopática). Otras veces, existe una razón más o menos obvia (gestación múltiple, polihidramnios, retraso crecimiento.    ) En otras ocasiones, podemos identificar focalidad infecciosa de otras partes del organismo (pielonefritis, apendicitis. ). Pero la causa conocida más frecuente es la infección/inflamación intraamniótica subclínica presente, según datos del Hospital Clínic y de forma muy similar a lo reportado en la literatura, en un 18% del total de mujeres que ingresan por amenaza de parto prematuro.

La mayoría de las mujeres (76%) retornan al puesto de trabajo en el período de 6 meses postparto. 7

La Seguridad Social incluye dos situaciones especiales, Riesgo durante el embarazo y Riesgo durante la lactancia natural. En estos casos, la mujer embarazada o que está amamantando a su hijo no presenta ninguna alteración patológica, pero en su puesto de trabajo puede estar expuesta a factores de riesgo que puedan afectar al desarrollo de la gestación, a la composición de la leche materna o a la propia paciente. Estos casos, tanto la naturaleza, como el trámite y la gestión de estas prestaciones son diferentes a las de la Incapacidad Temporal.

Hay que diferenciar esta situación de aquéllas en las que son causas de origen clínico las que ponen en peligro el normal desarrollo del embarazo, independientemente de las circunstancias laborales de la mujer gestante, como una situación de placenta previa con riesgo de aborto. En estos casos hablaríamos de un embarazo con riesgo clínico y en caso de que la mujer precisase la ausencia del trabajo sería subsidiaria de una incapacidad temporal por enfermedad común, sin relación con las características del trabajo que desempeña la gestante.

Objetivos

Los objetivos se han visto modificados durante la evolución del trabajo debido al acceso a los datos necesarios. El mayor impedimento ha sido a nivel de acceso a las causas específicas de I.T. en Cataluña reportadas por el Departament de la Generalitat (Gencat) que únicamente especifica resultados sobre la patología gineco-urinaria de manera global.

Por este motivo, se ha incluido los datos reportados por el Hospital Parc Martí Julià (Salt) en el 2019.

El objetivo principal del trabajo consiste en analizar la causas ginecológicas y obstétricas a nivel estatal y de Cataluña (incluyendo la muestra del Hospital Parc Martí Julià) en 2019 y valorando su correlación en incidencia y duración de la IT.

Como objetivos secundarios se plantean los siguientes:

• Impacto de las I.T. ginecológicas y obstétricas sobre las demás causas de I.T.
• Valorar las causas ginecológicas y obstétricas que mayor repercusión costo- económico representan.
• Proponer opciones médicas de prevención u optimización de diagnóstico y/o tratamiento para poder obtener reducción del tiempo de I.T. en función de la causa gineco-obstétrica.
  

Fuentes utilizadas, materiales y métodos

Se han estudiado 3 muestras poblacionales:

• Población española que presentó una I.T. en 2017.

Los datos obtenidos han sido extraídos del Manual de tiempos óptimos de Incapacitad temporal, publicado por el Instituto Nacional de Seguridad Social (INNS).

• Población de Cataluña que presentó una I.T. en 2019.

Los datos obtenidos han sido mediante el Informe de Incapacidad Temporal publicado anualmente por el Departament de la Generalitat.

• Población en el ámbito de ginecología y obstetricia que presentó una I.T. en 2019.

Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo en el que se ha analizado la actividad registrada en el Hospital Parc Martí Julià (Salt, Girona), mediante el programa informático SAP ARGOS, del cual se han obtenido las listas de las consultas realizadas a nivel ambulatorio mediante el Programa d’Atenció a la Salut Sexual i Repoductiva de l’Àrea de Salt (ASSIR Salt), mediante el registro de programaciones quirúrgicas urgentes y programadas, y revisión de consulta de ginecología realizada en el Dispensario 18 del Hospital 1-2 veces por semana. Posteriormente se ha revisado la historia clínica en el programa informático ECAP, para valorar el tiempo de baja médica.

Se ha excluido la patología oncológica ginecológica: cáncer de mama, cáncer de endometrio, cáncer de ovario, cáncer de trompas de Falopio, cáncer de cuello de útero, cáncer de útero y cáncer de vulva.

La patología estudiada se ha englobado en los 5 apartados descritos en la introducción: Infecciones del tracto genital inferior. Enfermedad Inflamatoria pélvica, endometriosis, dismenorrea, síndrome de tensión premenstrual y prolapso genital.

Los códigos diagnósticos estudiados son los reportados en el apartado 3.3.1 y

1. según la codificación CIE-9.
   

Los datos se han subclasificado según el siguiente esquema:

Resultados

Se ha analizado de manera retrospectiva los datos que se presentan de I.T. a nivel estatal, los reportados en Cataluña, y finalmente en un Hospital de la región de Girona, para valorar la concordancia de los mismos, y analizar posibles diferencias.

Por este motivo, los resultados se dividen en 3 apartados:

• Estadísticas de Incapacidad Temporal en Ginecología y Obstetricia en España.
• Estadísticas sobre I.T. obtenidas a través de la documentación del Departament de Salut (Cataluña).
• Estadísticas sobre I.T. en el Hospital Parc Martí Julià (Salt) en 2019.

Estadísticas sobre la Incapacidad Temporal Ginecológica y Obstétrica en España

Los datos reportados han sido extraídos del Manual de tiempos óptimos de Incapacitad temporal publicado por el INSS. 4

La duración de la I.T. se expresa en Tiempo Estándar.

– El Tiempo Estándar se define con carácter general como

“el tiempo medio óptimo que se requiere para la resolución de un proceso clínico que ha originado una incapacidad para el trabajo habitual, utilizando las técnicas de diagnóstico y tratamiento normalizadas y aceptadas por la comunidad médica y asumiendo el mínimo de demora en la asistencia sanitaria del trabajador”.

Los resultados publicados en función del Código diagnóstico CIE-10 y el tiempo estándar de I.T se muestran a continuación. Se subdividen por patología genitourinaria y obstétrica.

A nivel estatal, los diagnósticos que implican una I.T. en el ámbito obstétrico implican un 3,1% del total y el ámbito ginecológico tiene un impacto mucho menor siendo del 1,4%.

La principal causa de procedimientos de I.T. es debida a tratamientos músculo- esqueléticos. A nivel de procedimientos el porcentaje aumenta a un 6,1% tal y como se muestra en la tabla a continuación. No es un porcentaje despreciable, con un impacto económico relevante y situándose en la 4ª posición.

Las causas que mayor tiempo de I.T. producen a nivel obstétrico son las que mayor gravedad o riesgo de complicación presentan.

El primer lugar, lo ocupa la amenaza de parto pretérmino (incrementando el tiempo de incapacidad temporal en el caso de las gestaciones múltiples) donde la I.T es de 2 meses o más, ya que requieren reposo relativo en domicilio o ingreso hospitalario.

La eclampsia, complicación mayor de la preclamsia, requiere un I.T aproximado de un mes, ya que es una complicación que requiere normalmente ingreso en UCI, y puede dar complicaciones neurológicas que requieren de una recuperación posterior, con requerimiento de rehabilitadores físicos. Incluso es causa de Incapacidad Permanente en casos muy graves y con gran afectación neurológica.

El embarazo ectópico (codificado como abdominal por el CIE-10) también requiere un promedio de I.T de 1 mes, debido a la recuperación quirúrgica del mismo, o en caso de utilización de metotrexato, debido a los múltiples controles requeridos.

Una de las complicaciones gestacionales más frecuentes es la metrorragia, especialmente durante el primer trimestre de gestación, el cual conlleva un I.T. de un mes aproximadamente. Es uno de los puntos (dentro de la patología gineco-obstétrica) que conlleva mayor gasto sanitario a nivel de I.T, por su elevada prevalencia. Aproximadamente el 25-30% de las gestaciones concluyen en un aborto de 1r T, por lo que implica una alta incidencia y en la mayoría de los casos asociado al sangrado, requiere de reposo relativo domiciliario.

2. CAUSAS GENITOURINARIAS (Expresado en Tiempo estándar)

Dentro de las causas genitourinarias se incluyen las causes urológicas. Excluyendo éstas últimas, podemos valorar que las causas que requieren mayor tiempo de I.T. en su mayoría son las correcciones de prolapso genital, debido a que requieren 2-3 meses sin realizar movimientos que incrementen mucho la presión abdominal, ya que pudiera producirse posteriormente un prolapso de cúpula vaginal, y requerir una nueva intervención quirúrgica.

Otra de las causas que produce una I.T no despreciable es la Enfermedad inflamatoria pélvica, ya que la cirugía puede ser realmente compleja (laparoscópica e incluso en casos muy graves de enfermedades inflamatorias tipo IV (con peritonitis asociada por rotura de absceso tubárico/ovárico) y el proceso de sepsis, normalmente requiere 2-3 semanas de recuperación domiciliaria.

La endometriosis, patología infravalorada derivo a su capacidad incapacitante, es una de las causas de I.T. mayores, se debería derivar a toda paciente con endometriosis a un especialista ginecológico en esta área, para poder optimizar el tratamiento de la paciente,     mejorar     su     calidad     de     vida     y     reducir     los     días     de     I.T.. Se presentan datos que corresponden a 30 días, pero puede llegar a plantear la “dudosa” correcta clasificación por codificación, debido a que muchos de los casos la endometriosis es un proceso crónico, invalidante y que puede llegar a presentar IT mensuales entre 5-10 días de duración. Probablemente la codificación esté ligada a la corrección quirúrgica de la endometriosis mediante laparoscopia o laparotomía con la realización de ooforectomía/salpinguectomia/quistectomia o adhesiolisis, e incluso procesos mayores como la resección intestinal o de vejiga urinaria en casos de adherencias o implantes. En estos casos post cirugía la media sí que concuerda con los 30 días de baja.

Las hipermenorreas ocupan el 5º lugar, normalmente son debidas a la perimenopausia o a miomas uterinos. Es muy importante tener un buen control de la cantidad de pérdida de sangre, y de esta manera, anticiparse a una anemia secundaria, que es lo que produce la principal causa de I.T..

El resto de causas tienen un impacto menor en el Sistema Sanitario, y presentan una I.T. puntual, no acostumbra a ser recidivante e inferior a 5 días.

Se realizó el contacto con la Dra. Maria Eugènia Saumell Devall, Cap de Servei d’Avaluacions Mèdiques a Girona, Sub-direcció General d’Avaluacions Mèdiques, Direcció General d’Ordenació i Regulació Sanitària, Departament de Salut. y valoramos la posibilidad de estudio. Desde el ICAM GIRONA no se pueden realizar análisis de datos a medida para particulares. Los únicos datos disponibles sobre el tema de las I.T. se encuentran publicades en la web del Departament de Salut, en el informe anual de la Incapacidad Temporal de Catalunya, el cual el último aprobado es del 2019 (el informe de 2020 está pendiente de revisión y aprobación. 14-15-16-17

En 2019, en Catalunya había un total de 3.451.895 personas afiliadas a la Seguridad Social.

Se realizaron un total de 1.502.640 I.T en 2019, y como podemos ver en la tabla, se ha producido        un        incremento        del        184%        des         del        año        2014. En el mismo año, se realizaron 1.459.073 altas. Por lo tanto, con una diferencia de 12.567 procesos de I.T no finalizados.

La duración media de las IT, es de 4 días, hecho que ha disminuido en los últimos años, probablemente por la prestación de la Seguridad Social, la cual, por enfermedad común no laboral, el beneficiario cobrará el 60% de la base reguladora des del 4º día de la baja hasta el día 20 incluido y el 75% des del día 21 y posteriores.

 Estadísticas sobre I.T. obtenidas a través de la documentación del Departament de Salut (Cataluña).

La incidencia acumulada por provincia se distribuye en mayor cantidad en Barcelona, que es donde mayor demografía hay, por lo que hay mayor impacto de IT. Gerona y Lleida presentan una Incidencia acumulada menor.

Se ha producido una variación entre el 2018 y el 2019 de 12%.

Las patologías del sistema genitourinario ocupan el octavo lugar de la clasificación (es importante recordar que incluyen la patología renal, la cual la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) presenta un gran impacto en incidencia, por lo que el valor a nivel ginecológico está sobreestimado, y sería mucho menor. Si se compara con los datos obtenidos por el Manual de las Incapacidades temporales, se correlacionan en duración e incidencia los trastornos genitourinarios con los obstétricos.

Los trastornos relacionados con la gestación tienen una durada media de IT de 52 días, probablemente por la alta prevalencia de complicaciones que requieren de un elevado tiempo de recuperación. Datos que concuerdan con los obtenidos por el INNS en 2017. Las patologías que mayor impacto presentan en la duración mediana de la IT son la metrorragia de primer trimestre, las amenazas de parto prematuro y la diabetes gestacional.

A nivel genitourinario la duración es de 23 días, valores no analizables, ya que no se dispone de una subdivisión por diagnóstico en Catalunya, que separe las patologías ginecológicas femeninas de las patologías urológicas, renales.

Estadísticas sobre I.T. en el Hospital Parc Martí Julià (Salt) en 2019

El Hospital Santa Caterina (Parc Martí Julià), situado en la población de Salt, es el hospital general básico del Gironès y la Selva Interior que atiende una población de 147.222 habitantes (año 2019). Es un centro de 2º nivel, con hospital de referencia el Hospital Josep Trueta, que se encuentra a 10 Km, y que abarca todas las especialidades médicas.

En el ámbito de la obstetricia atiente una media de 1100- 1200 partos anuales y realiza una media de 360 cirugías ginecológicas programadas anuales, de tipo benigno u oncológico (sin tener en cuenta las cirugías que se practican de urgencia).

Los datos que se reportan son los obtenidos en el año 2019. Como se ha comentado anteriormente, no se incluyen los de 2020 debido a la pandemia Covid-19 que implicarían un sesgo de muestra y resultados obtenidos.

Se han analizado un total de 455 procedimientos, de los cuales 202 son causa de I.T. de tipo ginecológico y 253 fueron causa de I.T. de tipo obstétrico.

A continuación, se expone la tabla con la distribución de los procedimientos ginecológicos:

Tabla 15. Procedimientos ginecológicos realizados en el H. Parc Martí Julià en 2019.

 

 

Patología	Núm. Casos	%	Media Edad	Media días I.T. (días)
EIP * Tratamiento conservador	26	12,87	29,7	16,7
EIP Tratamiento quirúrgico	16	7,92	31,2	38,6
Prolapso	123	60,8	62	68,2
Endometriosis Tratamiento quirúrgico	37	18,31	26,9	48,2
Endometriosis Tratamiento médico**	ND***	ND	ND	ND
Trastorno premenstrual	ND	ND	ND	ND

*EPI: Enfermedad Inflamatoria pélvica

** Endometriosis tratamiento médico, datos no disponibles.

*** ND: No disponibles.

La cirugía de prolapso vaginal/uterino/rectal o de vejiga urinaria es la principal causa de

I.T. en el campo ginecológico, suponiendo un 54% de los casos diagnosticados y presentando una media de 69 días de I.T., debido a su requerimiento de reposo relativo post quirúrgico. Hay que tener en cuenta que la media de edad es sobre los 62 años, motivo por el cual, muchas de las pacientes ya estarán en periodo de jubilación, por lo que no habrá impacto costo económico en el período de baja. De las 123 pacientes operadas, 68 presentaban una edad superior a los 65 años.

La enfermedad inflamatoria pélvica representa un 17% de las causas de I.T de origen ginecológico. El tratamiento quirúrgico requiere de media 38,6 días de tiempo de I.T. debido a su complejidad quirúrgica, y posterior recuperación, incrementándose este período en los casos más graves. El tratamiento médico requiere de la realización de diferentes controles clínicos y ecográficos y presenta una media de 16,7 días de I.T., ya que normalmente el paciente presenta una afectación del estado general importante, con algias pélvicas y fiebre debido al estado séptico.

La endometriosis sin tratamiento quirúrgico normalmente es controlada con anticonceptivos orales consiguiendo un control óptimo de la dismenorrea, y con algún requerimiento puntual de I.T. por presentar mayor sintomatología. Por este motivo, normalmente la paciente diagnosticada de endometriosis por el ginecólogo, acude directamente al médico de atención primaria para la solicitud de baja, y no se dispone de      estos      datos      des       del       hospital       o       el       ASSIR       de       Salt. En cambio, podemos valorar los casos de endometriosis de mayor gravedad, y que finalmente requieren un tratamiento quirúrgico, que fueron un total de 37 casos, y con una media de I.T. de 48,2 días. Se trata de cirugías que pueden ser de alta complejidad, y que puede suponer una laparotomía (la cual requiere mayor tiempo de recuperación) e incluso resección de órganos por adherencias o implantes (intestino delgado, colono vejiga urinaria).

Probablemente la endometriosis tenga un papel de mayor relevancia dentro de la patología ginecológica por dos motivos:

1. Infravaloración en el diagnóstico.
2. Control directo por parte del Médico de Atención Primaria y no inclusión del caso en la base de datos consultada.

La dismenorrea primaria normalmente no es causa de I.T., controlándose con analgesia y/o anticonceptivos orales. Dentro de las causas de dismenorrea secundaria, la más frecuente es la endometriosis, datos que ya han sido comentados en el parágrafo anterior.

El trastorno premenstrual también es una patología infravalorada y que únicamente en casos extremos es controlada por psiquiatría para poder controlar los síntomas cíclicos de la paciente antes de la menstruación (ansiedad, depresión, disminución del control emocional, poca concentración…).

También se han analizado los procedimientos obstétricos que se exponen a continuación:

Tabla 16. Procedimientos obstétricos realizados en el H. Parc Martí Julià en 2019.

Patología	Núm. Casos	%	Media Edad	Media días I.T. (días)
Metrorragia Primer trimestre	135	53,3	27,4	17,8
Amenaza parto pretérmino	36	14,2	28,7	48,5
Preeclampsia	29	11,4	34,5	28,5
Diabetes gestacional insulinizada	48	18,9	36,9	48,2
Mola hidatiforme*	1	NI***	24	NI
Placenta Previa**	5	1,97	28,5	59,2

* Mola hidatiforme, no ha sido incluida en el estudio de manera independiente debido a que el caso fue diagnosticado de aborto y en raspado uterino se evidenció el diagnóstico, sin requerimiento de I.T. por este proceso. Por lo tanto, es un caso incluido en la metrorragia de primer trimestre.

** Placenta previa con requerimiento de reposo relativo durante la gestación.

*** NI: No incluido

 

La patología obstétrica que mayor número de casos de I.T. produce es la metrorragia de primer trimestre, pero la que consume mayor tiempo de Incapacidad temporal requiere es la amenaza de parto pretérmino y la placenta previa, debido a su requerimiento de reposo relativo durante un período de tiempo largo (mayoritariamente en los casos que el diagnóstico se produce entre las semanas 20-25 de gestación).

La metrorragia de primer trimestre, representó un total de 130 casos durante el año 2019, implicando un 55% de los casos de I.T., con una media de dos semanas de duración (17,8        días).

El tratamiento inicial consiste en reposo relativo, que puede concluir en una gestación evolutiva o en un aborto. En caso de aborto se puede aplicar tratamiento médico o quirúrgico. En el segundo caso, la media de I.T. se alarga hasta 22,8 días de I.T., debido a una recuperación más dificultosa (emocional y física).

En el caso de la amenaza pretérmino, únicamente se han podido obtener los datos que han requerido ingreso hospitalario o que han consultado por urgencias, un total de 36 casos, con una media de I.T de 48,5 días. Es muy importante mantener el reposo relativo para conseguir que el embarazo llegue al estado más avanzado posible, y así evitar complicaciones en el recién nacido.

Se diagnosticaron un total de 29 episodios de preeclampsia, 12 de gravedad, y de los cuales 6 fueron derivados al centro de tercer nivel de referencia (Hospital Universitari Josep Trueta). La preeclampsia requiere disminución del estrés y controles seriados de la paciente, para poder determinar el momento de la finalización del embarazo y detectar con precocidad las complicaciones. La media de I.T. fue de 28,5 días (su diagnóstico normalmente es en 3r trimestre gestacional).

La diabetes gestacional se diagnostica a partir de la semana 24-25 de gestación y la mayoría de los casos con una dieta estricta y un control seriado por la enfermera endocrinológica es suficiente para garantizar un control óptimo glucémico. Pero en los casos en que se requiere insulinización de la paciente, suele asociarse a episodios de hipoglicemia y a un control glicémico dificultoso por lo que en algunos casos se requiere la I.T.. En el 2019 fueron un total de insulinizada 48 casos, y que requirieron una I.T. de 48 días, debido a que hasta la finalización del embarazo se mantiene para garantizar un óptimo control y evitar complicaciones maternas y/o fetales.

Por último, la placenta previa. Se han seleccionado los casos diagnosticados durante la gestación y asociados a sangrado o riesgo del mismo. Los casos de metrorragia aguda finalizan en una cesárea emergente y no producen I.T, ya que la madre dispone des de ese momento de la baja médica.

Los casos diagnosticados durante la gestación requieren diagnóstico relativo o absoluto domiciliario/hospitalario, debido al riesgo de metrorragia aguda y pérdida fetal, por lo que es una de las causas de mayor tiempo de I.T. (59,2 días).

Discusión

Las causas de I.T. a nivel global representan un impacto temporal (debido a la pérdida de tiempo laboral) y económico relevante, siendo proporcional los datos mundiales con los datos estatales. Existe una concordancia de incidencia en los datos reportados a nivel estatal, de Cataluña y la muestra obtenida del Hospital Parc Martí y Julià.

La I.T. en el ámbito de la ginecología y la obstetricia es un ámbito no estudiado de manera específica en la literatura, probablemente debido a no ser una de las causas principales de I.T..

Aún así, es importante destacar que los procedimientos obstétricos en España representan la 4º causa, implicando un 6,1%. No es un porcentaje despreciable con un impacto económico importante.

Las causas obstétricas requieren un largo período de I.T. en la mayoría de los casos, siendo los que mayor duración requieren la amenaza de parto pretérmino, la placenta previa y la metrorragia de primer trimestre. Las patologías obstétricas son de difícil prevención, ya que van asociadas a la gestación y mantienen una incidencia estable aún modificando hábitos de vida.

La recuperación física de la mujer tras un aborto y su tratamiento (intervención quirúrgica) dependerá de si se han desarrollado complicaciones (podrían ser éstas las causantes de la incapacidad laboral). En ausencia de complicaciones, el tiempo de estabilización clínica es de 7 a 14 días. Si la amenaza de aborto se ha resuelto favorablemente y no existe ninguna otra enfermedad que complique el embarazo, procedería el alta médica. En general, el tiempo estándar de duración de incapacidad temporal por amenaza de aborto (manual del INSS) es de 30 días aproximadamente.

La amenaza de parto pretérmino y la placenta previa requieren de un reposo relativo e incluso absoluto, que no se puede prevenir, siendo relevante un diagnóstico precoz para evitar complicaciones fetales o maternas. En estos casos des de el diagnóstico, hasta en su gran mayoría el parto, la paciente requiere un reposo exhaustivo y por lo tanto una I.T. prolongada, en su mayoría de uno o dos meses.

La diabetes gestacional insulinizada también produce largos períodos de I.T.. En este caso, si que se podría realizar una prevención primaria, incentivando hábitos de vida saludables: dieta y ejercicio, ya que disminuyen la probabilidad de tener una diabetes gestacional, reduciendo el impacto económico.

La existencia de hipertensión en el embarazo (sin signos de preeclampsia) es compatible con la actividad laboral. Solo en caso de complicaciones puede ser precisa la incapacidad temporal. No existen pruebas de que la actividad laboral provoque cuadros de hipertensión ni que agrave situaciones prehipertensivas.

Por lo tanto, es muy importante el diagnóstico de las patología obstétrica, ya que únicamente el diagnóstico precoz puede reducir el impacto fetal y/o materno, y únicamente en el caso de la diabetes gestacional se pueden modificar factores para reducir el impacto en el número de casos diagnosticados y que requerirán de una I.T..

Las causas ginecológicas representan un porcentaje mínimo respeto a las causas de I.T., representando el 1,6% a nivel de España. En el caso de las causas ginecológicas, puede existir un infradiagnóstico, por ejemplo, en el campo de la endometriosis (con la normalización de la dismenorrea e integrándola en la normalidad del ámbito cuotidiano, y requerimiento de ) o el síndrome premenstrual.

Existe la posibilidad de prevención en el caso del prolapso, ya que muchas veces es secundario a trabajos con cargas importantes, mujeres que han tenido hijos de >4Kg vía vaginal y mujeres con múltiples embarazos y partos. Sería importante realizar una buena educación sanitaria del suelo pélvico, y detectar a las pacientes precozmente para informar sobre hábitos saludables, realizar ejercicios en el domicilio y en casos determinados derivar a rehabilitación. El impacto de la I.T. en este caso no es por la patología en sí, sino que recae en la recuperación post quirúrgica, por lo que sería importante evitar llegar al este punto.

La enfermedad inflamatoria pélvica es una enfermedad en muchos casos secundaria a transmisión sexual. Por lo tanto, es importante informar a las pacientes de las consecuencias de las conductas de riesgo, informar sobre la protección con método de barrera o doble método, y detectar población de riesgo, para poder realizar un buen cribaje en la consulta (tomando muestra vaginal y endocervical de enfermedades de transmisión sexual) y detectar las portadoras asintomáticas, para tratarlas a ellas y sus contactos sexuales dentro del último año.

Estas medidas expuestas, podrían disminuir los casos de prolapso o enfermedad inflamatoria pélvica y repercutir en el número de casos de I.T. y por lo tanto en el impacto económico.

Conclusiones

Las incapacitades temporales implican un impacto económico importante en los Presupuestos Generales del Estado.

Es importante estudiar las causes de I.T. e intentar realizar prevención primaria y secundaria para evitar la patología y disminuir los días totales de incapacidad.

El ámbito de la ginecología y la incapacidad temporal no está muy estudiado en la literatura debido a su bajo impacto en las I.T.. Pero el ámbito de la obstetricia a nivel mundial y estatal está mucho más detallado, ya que es la 4ª causa de I.T..

A nivel obstétrico es difícil poder reducir las I.T. debido a que la patología obstétrica tiene una incidencia estable, y en pocas patologías como la diabetes gestacional, se puede incidir en los hábitos de vida, y realizar una prevención primaria.

Las patologías obstétricas que requieren una I.T. normalmente implican un período prolongado de tiempo, para reducir complicaciones a nivel neonatal como materno, ya que las consecuencias pueden ser importantes.

En el ámbito ginecológico se requiere un mejor diagnóstico, tratamiento y seguimiento, en el ámbito de la endometriosis, para que las pacientes mejoren su calidad de vida, y optimicen los tiempos de incapacidad.

Es de importante relevancia detectar grupos de riesgo que puedan desarrollar la enfermedad inflamatoria pélvica, de esta manera se pueden tratar los casos asintomáticos y sus contactos (potenciales transmisores de la enfermedad), evitar complicaciones mayores y reducir tiempos de I.T..

De manera global, es importante tener de referencia los tiempos de I.T. (disponibles en la Guía de Valoración de Incapacidad Laboral Temporal para médicos de Atención Primaria) para realizar un seguimiento correcto al paciente, y evitar tiempo de I.T. excesivos con el impacto económico, laboral y emocional que implica.

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