Introducción
La complejidad del sistema sanitario, los avances científicos, la introducción de nuevas tecnologías en los últimos años ha dejado atrás una medicina simple, poco efectiva pero segura y convertirla en compleja, efectiva y potencialmente peligrosa (6).
Ninguna intervención sanitaria está exenta de riesgos, pero conocerlos, analizarlos y gestionarlos pueden ayudar a prevenir el daño.
El informe realizado por Linda Khon (10) ”To err is human. Building a safety health system” del Institute of Medicine (IOM) estima que 44.000-98.000 personas mueren cada año en EE:UU a causa de problemas de seguridad de la asistencia sanitaria.
De hecho, la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la seguridad como “ausencia de no daño, real o potencial, relacionado con los servicios de salud”(1). Por ello, a través de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (2004) establece un nuevo y segundo reto mundial” una cirugía segura salva vidas” (2008).
La OMS nos aporta datos que evidencian la formulación de este reto, un 25% de pacientes quirúrgicos hospitalizados sufren complicaciones, la tasa bruta de mortalidad en cirugía mayor es del 0,5-5%. En países industrializados casi la mitad de efectos adversos están relacionados con la atención quirúrgica y lo más alarmante que la mitad de ellos se podrían haber evitado si la seguridad clínica está inherente en la atención sanitaria.
En España, se realizan más de tres millones y medio de procedimientos quirúrgicos; el Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos Ligados a la Hospitalización (ENEAS)(2) muestra la tasa de incidencia de efectos adversos 10,5% en cirugía general y 3% cirugía mayor ambulatoria, de los cuales un 36% se valoran como evitables, resultados muy similares obtenidos en estudios realizados a nivel mundial.
Estos efectos adversos (EA), entendiendo el EA como un accidente inesperado derivado de la asistencia sanitaria y que produce daño, lesión, un alargamiento de la hospitalización o muerte, pueden originar consecuencias graves e incluso mortales en el paciente, pero también repercuten en el gasto sanitario. Según un estudio realizado en 2011, estima que los costes de la no seguridad relacionados con la medicación, la infección nosocomial y los procedimientos quirúrgicos en pacientes hospitalizados han supuesto 2.474 millones de euros al Sistema Nacional de Salud (8).
Es evidente que el objetivo de cualquier procedimiento quirúrgico es salvar vidas, pero la falta de seguridad puede provocar complicaciones, daños irreversibles e incluso la muerte.
La OMS con el establecimiento de la “cirugía segura salva vidas” nos aporta la lista de verificación para la seguridad quirúrgica (SSC), herramienta de carácter multidisciplinar que pretende contribuir en alcanzar el segundo reto de la organización.
Su utilización en numerosos hospitales ya ha dado resultados; el estudio “Una lista de verificación de seguridad quirúrgica para reducir la morbilidad y la mortalidad en una población global” asocia una disminución de las complicaciones del 11% inicial al 7% con el uso de SSC y la identifica como instrumento poseedor de potencial para prevenir muertes y reducir complicaciones incapacitantes(9).
Similares resultados se obtuvo en la publicación con el establecimiento del sistema de seguridad del paciente quirúrgico (SURPASS). El uso de la lista de verificación a lo largo de todo el proceso quirúrgico mostró una reducción de las complicaciones postoperatorias y de la mortalidad hospitalaria.7
Algunas especialidades médicas, entendiendo la magnitud del problema, adoptaron también medidas seguras para y con el paciente, la “Declaración de Helsinki sobre seguridad del paciente en anestesiología” (2010) promueve los cuidados perioperatorios seguros. A ella se unen la oftalmología con la creación del registro Intelligent Research in Sight(IRIS) para la validación de la calidad asistencial, la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) y a nivel español, la Sociedad Española de Cirugía de Cadera y Traumatología (SECOT) elaborando protocolos y guías de actuación para la seguridad clínica (3, 4, 5).
El estudio de 1999 del Institute of Medicine, anteriormente mencionado y el reto de la OMS “una cirugía segura salva vidas” instan a realizar políticas, estrategias y recomendaciones donde la seguridad del paciente esté inherente en la atención sanitaria.También implican al ciudadano a adoptar un papel más activo en su proceso asistencial (10, 1, 8).
El conocimiento de los efectos adversos con más frecuencia de aparición en nuestra intervención sanitaria orienta a una mejor aplicación de estas estrategias, medidas para su reducción e incluso la posibilidad de la creación de nuevas.
Material y método
Se realiza un estudio descriptivo de los efectos adversos analizados de los 253 casos aportados por el Servicio de Responsabilidad Profesional (SRP) del Consejo Colegio Médicos de Cataluña (CCMC) comprendidos desde 1988 a enero de 2017.
En el estudio se analizan los efectos adversos con más incidencia de aparición ocasionados en el bloque quirúrgico con detección durante el proceso perioperatorio inmediato y/o tardío, al igual que las especialidades más demandadas.
Del mismo modo, se estudia el número de casos por año durante todo el periodo y la vía judicial más utilizada para su demanda.
Resultados
El impacto de eventos adversos ocasionados por una asistencia sanitaria carente de prácticas seguras ha originado el desarrollo de proyectos y estrategias en las que la seguridad clínica sea la principal protagonista.
Indudablemente la aparición de daños evitables asociados a la falta de seguridad afecta a la salud del paciente, pero también repercuten en un aumento del gasto sanitario y en los profesionales que deben hacer frente a las reclamaciones.
Por ello el interés de especialidades médicas y organizaciones colegiales de realizar análisis de reclamaciones por responsabilidad profesional con el propósito de contribuir al desarrollo de intervenciones sanitarias orientadas a prevenir o mitigar los efectos adversos asociados del ejercicio de nuestra profesión, proteger al paciente y evitar la práctica de la asistencia sanitaria defensiva.
Desde el periodo comprendido del año 1988 a enero 2017 se han registrado unos 9173 casos, de éstos se recogen un total 253 casos abiertos, en los cuales se ha producido algún efecto adverso (EA).
Durante este periodo estudiado, la incidencia de litigios se mantiene estable, exceptuando en el año 1998 y 2002 con un ligero aumento, pero lo más sorprendente es el crecimiento de casos abiertos en los años posteriores al 2008; fecha en la que la OMS crea la lista de verificación de la seguridad del paciente y con ello su uso por los equipos quirúrgicos.
Según estos datos, es el bloque quirúrgico, el área hospitalaria donde ocurren más eventos evitables (94%) y siendo sorprendente que la mayoría de efectos no deseados se originen en las cirugías previamente programadas (80%).
Es evidente que las especialidades quirúrgicas son las que se enfrentan a mayores reclamaciones judiciales, destacando la Obstetricia-Ginecología y la cirugía Ortopédica- Traumatológica (COT).
Si bien, las dos especialidades anteriores son las que se enfrentan a más reclamaciones, el análisis muestra que un 30% de especialidades también son objeto de demandas.
Los eventos evitables y no deseados derivados de una asistencia sanitaria más frecuentes son: el olvido de gasas (47%) y objetos extraños (14%), errores de localización e intervención quirúrgica (22%) y quemaduras de bisturí eléctrico o aparato de isquemia (14%).
Cabe destacar, la existencia de lesiones derivadas del no correcto posicionamiento del paciente quirúrgico, como efecto adverso, en cuatro casos.
Es la especialidad de ginecología-obstetricia la que presenta un elevado número de casos por gasomas (27%) muchos de ellos asociados a procedimientos quirúrgicos, como histerectomía, cesárea y algunos con registro del contaje de gasas correcto, por parte del equipo de enfermería, pero también aparece posteriormente al trabajo de parto.
La aparición de estas complicaciones evitables conlleva al paciente a enfrentarse a otra intervención quirúrgica para subsanar el daño con consecuencias para su salud. Además supone la posibilidad de reparar el daño mediante una indemnización económica.
De hecho, la producción de gasoma por olvido de gasas originó secuelas en los pacientes e incluso en cinco casos la muerte.
También la realización de un procedimiento quirúrgico equivocado o en zona errónea supone la aparición de secuelas que en algunos casos (18) fueron graves, siendo COT, la especialidad donde es frecuente la aparición de este evento evitable (13%).
Del análisis elaborado se evidencia el uso de la vía extrajudicial en las reclamaciones frente otros procesos legales, en los últimos años.
Discusión y Conclusiones
La seguridad clínica se ha convertido en una prioridad mundial; organismos internacionales como la OMS y nuestras políticas sanitarias le otorgan el papel protagonista para alcanzar una asistencia sanitaria de calidad.
El análisis del error permite aprender de ellos e identificar las causas desencadenantes, abandonando el secretismo, la ocultación y el temor de los profesionales a la sanción para abogar por la transparencia y la comunicación gracias a los sistemas de registro de incidentes y eventos adversos, con la única finalidad de prevenirlos y/o minimizarlos, contribuyendo así a una asistencia sanitaria segura.
No cabe ninguna duda que la seguridad clínica del paciente se consolida como pilar fundamental en el bloque quirúrgico para la reducción de los efectos adversos aún así continúan apareciendo eventos evitables en el acto quirúrgico que comprometen la seguridad.
Del estudio de los datos aportados por SRP del CCMC, se evidencia que especialidades, como Obstetricia-Ginecología y COT son las más demandadas, al igual que las causas que originan la mayoría de reclamaciones son el olvido de gasas y cuerpos extraños conjuntamente con el error de miembro o localización a intervenir.
El equipo quirúrgico, integrado por múltiples profesionales con actividades propias, comparte la misma competencia: la seguridad clínica del paciente, ejerciéndola con unidad para su logro.
Es evidente la necesidad de los equipos quirúrgicos de integrar la cultura de la seguridad clínica del paciente en nuestra práctica asistencial diaria, promoviendo la implementación de medidas que conduzcan a mejores resultados con el objetivo de garantizar la seguridad, para el paciente y los profesionales, y la calidad en nuestras actuaciones.
La comunicación entre el equipo es vital para la prevención de accidentes durante todo el proceso perioperatorio. La enfermería acepta ser el miembro del equipo que lidera el establecimiento de buenos canales de comunicación entre todos los profesionales garantizando así un diálogo positivo y asertivo para el alcance del objetivo establecido.
Un sistema sanitario en el cual la seguridad clínica esté presente y sea el instrumento utilizado para valorar y alcanzar la calidad asistencial resulta ser un sistema de salud menos costoso y defensor del derecho a la protección de la salud.
Centrar todas las acciones a la prevención de los efectos adversos, a su visibilidad y a mitigar sus efectos también protege al profesional frente a posibles reclamaciones; reduciendo así la aparición de la figura de la “segunda víctima” y con ello las consecuencias personales, profesionales y económicas que se derivan de ella.
El establecimiento de una cultura de seguridad nos compete a todos; a la organización y profesionales sanitarios asumiendo el compromiso de velar por el derecho a la protección de la salud y garantizar una asistencia segura, pero también al individuo ejerciendo su derecho a la autonomía, información de acuerdo con los preceptos legales, adoptando un papel activo e implicándole en la toma de decisiones sobre su salud.
Este compromiso individual y colectivo es fundamental para asegurar la seguridad clínica del paciente, en definitiva una asistencia sanitaria de calidad.
Adquirir esta consciencia de seguridad en nuestra práctica asistencial requiere del apoyo de organizaciones sanitarias y centros formadores de los futuros enfermeros.
La enfermería debe estar a la altura de un sistema sanitario en el que el paciente conoce, participa y exige calidad en los cuidados que le proporcionamos, recordando que seguridad y calidad van cogidas de la mano e imprescindibles en la actual asistencia sanitaria.
Reconocimientos
Me gustaría mostrar mi agradecimiento a todas las personas que han hecho posible este trabajo.
En primer lugar, al profesor y tutor Dr. Arimany quien me ha guiado durante el transcurso de su elaboración; por sus aportaciones, orientaciones, sugerencias y estímulo.
También, agradecer al Dr. Benet por la información aportada necesaria para la realización del presente trabajo y al Servicio de Responsabilidad Profesional del Colegio de Médicos de Barcelona por el trato recibido.
Y por último al Dr. Bernal por darme la posibilidad de publicar mi trabajo y darle visibilidad para el interés de los lectores.
Bibliografía
1. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. La cirugía segura salva vidas. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2008.
2. Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P. Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la Hospitalización-ENEAS 2005. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.
3. Arimany-Manso J, Benet-Travé J, Bruguera-Cortada M , Torné-Escasany R , Klamburg-Pujol J, Gómez-Durán E. L. Procedimientos quirúrgicos objeto de reclamación por presunto defecto de praxis, Medicina Clínica. 2014; 142: 47-51.
4. Arimany-Manso J, Martin-Fumadó C. La importancia de la seguridad clínica. Medicina Clínica.2017; 148(9): 405-7.
5. Bori G, Gómez-Durán EL, Combalia A, Trilla A, Prat A, Bruguera M, Arimany-Manso J. Seguridad clínica y reclamaciones por responsabilidad profesional en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.2016; 60(2), 89–98.
6. Chantler C. The role and education of doctors in the delivery of healthcare. Lancet (London, England).1999; 353(9159), 1178-1181.
7. de Vries EN, Prins HA, Crolla RMPH, den Outer AJ, van Andel G, van Helden SH,… SURPASS Collaborative Group. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. The New England Journal of Medicine.2010; 363(20), 1928-1937.
8.Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud. Período 2015-2020. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2016.
9. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AHS, Dellinger EP, … Safe Surgery Saves Lives Study Group. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. The New England Journal of Medicine.2009;360(5), 491-499.
10. Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS. (Eds.). To err is human: building a safer health system. Washington, D.C: National Academy Press;2000.
