Autora: Marta Marinel·lo
“La amputación es una de las peores y también una de las mejores operaciones en cirugía; peor si se recurre a ella cuando se podría hacer otro tipo de tratamiento, y la mejor opción cuando es el único medio para promocionar salud y confort.”
Esta frase de Sir Williams Ferguson (1845) sigue hoy en día completamente válida para definir la amputación.
La amputación no debe verse como un fracaso del tratamiento sino como el primer paso hacia una vuelta del paciente a una vida más cómoda, y quizás más productiva mediante la reincorporación laboral.
Una amputación total o parcial de una extremidad constituye una deficiencia anatómica, la cual puede derivar en una incapacidad y una minusvalía.
Antes de entrar a valorar la capacidad laboral del amputado de extremidades inferiores (EEII), es conveniente distinguir los siguientes términos: deficiencia es la pérdida anatómica o física; discapacidad es la pérdida de la capacidad para ajustarse o realizar las actividades laborales, personales y/o sociales; y minusvalía es la necesidad de utilizar dispositivos de ayuda o de asistencia para poder funcionar con normalidad en la práctica diaria. Por tanto, es posible que un déficit anatómico (amputación) condicione una minusvalía y una discapacidad (alteración funcional) pero que no repercuta en la actividad laboral habitual del sujeto y, por tanto, no constituya una invalidez o incapacidad laboral en ningún grado.
La incapacidad laboral, tanto en su modalidad de incapacidad temporal y permanente (invalidez), viene definida en el Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, en el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social:
– La incapacidad temporal (IT) es aquella situación cuando el trabajador está impedido para el trabajo debido a una enfermedad (común o profesional) o accidente (sea o no de trabajo), de forma transitoria mientras reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social. Este tipo de incapacidad tiene una duración máxima de trescientos sesenta y cinco días, prorrogables por otros ciento ochenta días cuando se presuma que durante este período el trabajador puede ser dado de alta médica por curación y reincorporase de nuevo a su trabajo.
– La incapacidad permanente (IP) es aquella situación cuando el trabajador está impedido para el desarrollo de su trabajo debido a una enfermedad o accidente cuyas alteraciones funcionales graves se presuman definitivas, y después de haber estado sometido al tratamiento prescrito y sin posibilidad de recuperación.
Esta IP puede ser total (para el desarrollo de todas o de las tareas fundamentales de la actividad laboral), absoluta (no puede desempeñar ningún tipo de actividad laboral), o gran invalidez (el trabajador no solo está inhabilitado completamente para un trabajo, sino que necesita ayuda de una tercera personal para llevar a cabo las actividades esenciales de la vida diaria).
Es importante recordar que la incapacidad laboral está siempre supeditada a un trabajo, que puede no ser la profesión, carrera profesional ni vocación del trabajador. Así pues, en relación al amputado, se valorará la actividad laboral que venía desempeñando en el momento de sufrir el accidente o la enfermedad que ha originado la amputación.
Por tanto, la valoración de la capacidad laboral dependerá en gran medida del nivel de la amputación del miembro inferior, del tipo de trabajo que venía desempeñando el afectado y del nivel de adaptación a la prótesis, muchas veces supeditado a la edad, patologías concomitantes y estado de la extremidad contralateral.
Lógicamente, en el momento agudo de la cirugía de amputación y tratamiento posterior procede la situación de IT. La valoración de IP, por lo dicho anteriormente, se deberá realizar cuando el paciente haya sido entrenado para utilizar la prótesis, reanudado la marcha (si posible) y dado de alta por el fisioterapeuta.
Amputaciones menores
Hay que tener en cuenta que la base de sustentación disminuye con cada centímetro que se pierde de longitud del pie: con cada acortamiento del muñón se reduce la base de sustentación y se incrementan las fuerzas axiales que actúan sobre el muñón, modificándose de forma creciente el equilibrio muscular en él.
Amputación de los dedos del pie: la amputación aislada de un dedo comporta que los dedos vecinos se desvíen lateralmente para ocupar el espacio que deja el dedo amputado (la amputación del segundo dedo frecuentemente es seguida de un hallux valgus, debido a que el primer dedo tiende a desviarse hacia el tercero). A veces, es más conveniente realizar una amputación completa del radio para obtener un antepié estético y funcional. En ambos casos, con resección del radio o sin ella, el déficit anatómico del dedo amputado se puede compensar con una plantilla y no implica ningún grado de incapacidad.
La amputación del primer dedo tiene un papel relevante en la dinámica del apoyo plantar del pie, por lo que su amputación tendrá una mayor repercusión que el resto de dedos al dificultar la fase de despegue durante la marcha. Así, la amputación de este dedo no afecta a la bipedestación o a la marcha a un ritmo normal, pero sí a la carrera; también interfiere en la posición de cuclillas. Habitualmente no requiere más prótesis que un relleno para el calzado.
Por todo lo anterior, las amputaciones de los dedos no serán constitutivas de ningún grado de IP, ya que no producen una limitación funcional significativa, salvo en las amputaciones de todos los dedos y en aquellos casos en que el trabajador sea un deportista profesional (bailarines, patinadores, corredores y otros profesionales de alta competición).
Amputación a nivel del metatarso: la amputación parcial transmetatarsiana, en comparación con la amputación completa o más proximal, presenta la ventaja de que la deformidad del pie es mínima, conserva prácticamente toda la base de sustentación del pie manteniendo su funcionalidad y no precisa rehabilitación.
A nivel funcional, la amputación de un solo radio es equiparable a la del dedo correspondiente.
Cuando hay afectación de dos o más dedos, su amputación suele conllevar una alteración importante en la transmisión normal de la carga del pie, lo que en un futuro puede ocasionar nuevas lesiones por roce o el desarrollo de un mal perforante plantar en los pacientes diabéticos. Sin embargo, estas amputaciones longitudinales y asimétricas a nivel del antepié representan una importante alternativa a la amputación transversal con el fin de conservar una base de sustentación lo más amplia posible.
Amputación transmetatarsiana: este tipo de amputaciones pueden conseguir muñones con muy buenos resultados, que en su mayoría pueden prescindir por completo de una prótesis. La amputación transmetatarsiana presenta las ventajas de que conserva todavía el equilibrio muscular al permanecer intactas las inserciones de los tendones peroneos, apenas se altera el equilibrio muscular del pie, se consigue una funcionalidad aceptable y no precisa una rehabilitación compleja.
Esta amputación producirá una incapacidad en relación con el nivel de amputación: cuanto más proximal sea, mayor será la incapacidad. La pérdida de la fuerza de despegue en el extremo amputado del pie es la principal responsable de la limitación de la marcha, lo que constituirá una incapacidad para actividades laborales que requieran la práctica deportiva, carrera o deambulación rápida, así como la posición prolongada en cuclillas. También puede producir una limitación para deambulación por terrenos irregulares si el paciente tolera mal la prótesis.
Amputación a nivel del mediopié: ya sea mediante la desarticulación tarso-metatarsiana (amputación de Lisfranc) o la amputación a través de las articulaciones mediotarsianas (amputación de Chopart).
En ambos casos el resultado final es una superficie de carga muy reducida, un importante grado de inestabilidad y posibles reacciones tendinosas que pueden conllevar una deformidad residual en equino-varo, debido a la pérdida de las inserciones dorsiflexoras y a la importante tracción que realiza el tendón de Aquiles sobre el muñón. En estos casos, la capacidad de carga del muñón se verá limitada y el tratamiento protésico, dificultado, impidiendo la deambulación. Puede que se requieran tenotomías a fin de mejorar la deformidad, lo que acabará comprometiendo la fase de despegue del paso. Con el alargamiento del tendón de Aquiles también se previenen las irritaciones por la presión y el dolor asociado a la sobrecarga en el extremo del muñón. Cuando no quede una deformación importante, el funcionalismo puede ser correcto con los dispositivos protésicos sencillos.
De todo lo expuesto, se deriva que un paciente cuya actividad laboral implique la necesidad de deambulación rápida o continuada, además de cualquier esfuerzo superior como carrera, carga o subir y bajar escaleras, puede tener dificultades, sobre todo si hay mala tolerancia protésica y las deformidades persisten a pesar de las medidas correctoras.
En principio, no existe contraindicación para actividades que requieran bipedestación o marcha regular, exceptuando los casos de deformidades persistentes con complicaciones del muñón por sobrecarga o mala adaptación protésica.
Amputaciones mayores
Amputación de Syme: a nivel de la articulación del tobillo mediante la desarticulación tibio-peroneo-astragalina y exéresis del astrágalo y del calcáneo.
Se consigue un buen muñón de apoyo, que se cubre con la piel plantar, y queda un espacio suficiente entre el extremo del muñón y el suelo para la adaptación de la prótesis que supla sus funciones. La sobrecarga del muñón es limitada, por regla general, entre un 10-20%. La extremidad se acorta unos 5-8 cm.
Amputación de Pirogoff: amputación del tobillo a través de los maléolos de la tibia y del peroné. Técnicamente es similar a la de Syme, pero difiere en que se conserva una parte del hueso calcáneo como zona de apoyo, dejando la porción posterior con la inserción del tendón de Aquiles. Se realiza artrodesis entre el calcáneo, la tibia y el peroné. La articulación tibioastragalina queda eliminada. El acortamiento de la pierna es de unos 3-4 cm y se permite la carga completa. Tiene el inconveniente de que el muñón pierde poca altura con respecto al suelo, lo que puede impedir el acoplamiento de una prótesis posterior a nivel de la articulación del tobillo que requerirá la colocación de un alza correctora en el pie contralateral.
Estos dos tipos de amputación, Lisfranc y Chopart, suelen producir una deformidad en equino del calcáneo y un desequilibrio de la biomecánica del pie, e implican la necesidad de una prótesis en todos los casos (a diferencia de las amputaciones menores). Sin embargo, superan el funcionalismo de forma significativa comparados con otras amputaciones mayores, dado que el recubrimiento con piel plantar del muñón permite una carga axial completa. Generalmente, estos amputados tienden a disminuir su velocidad de marcha para compensar el déficit anatómico; así, la marcha sigue siendo funcional, pero está enlentecida. De ahí que cualquier complicación o factor que modifique esta velocidad o capacidad aeróbica (edad avanzada, afectación de la extremidad contralateral, tolerancia a la prótesis o complicaciones del muñón) puede dificultar la reincorporación laboral si ésta implica la necesidad de deambulación.
Por tanto, los amputados a nivel del retropié pueden presentar dificultad para desarrollar actividades laborales de deambulación o bipedestación prolongadas, así como cualquier actividad física más exigente, ya que el coste energético de la marcha quedará alterado.
Amputación infracondílea: el tipo de muñón resultante no es de carga, el peso no lo soporta el muñón sino el extremo proximal de la tibia, siendo importante conservar el peroné porque proporciona una estructura piramidal al muñón que le procura una buena estabilidad. Contrariamente a lo que se podría pensar, los muñones más largos toleran peor la carga: la epífisis tiene una mayor superficie que la diáfisis tibial y tolera mucho mejor la carga.
Este tipo de amputación tendrá las mismas contraindicaciones laborales que las del retropié o tobillo, ya que comparten la pérdida de apoyo en las estructuras amputadas a cambio de la prótesis. Así, la amputación infracondílea será subsidiaria de IP para trabajos que requieran deambulación, bipedestación o un esfuerzo mayor (carga y descarga, carrera, utilización de escaleras, deambulación por terrenos irregulares, húmedos o resbaladizos, etc.). En caso de sedestación continua, deambulación escasa o moderada, o incluso bipedestación, el paciente lo podrá realizar si tolera bien la prótesis y no presenta complicaciones.
Amputación con desarticulación de la rodilla: la técnica es semejante a la de la amputación infracondílea y comporta la ventaja de no precisar sección ósea. La desarticulación de la rodilla permite un excelente muñon terminal y un mejor funcionalismo que la amputación supracondílea o transfemoral, dado que el muñón presenta una gran superficie terminal, un brazo de palanca más largo y está controlado por músculos potentes.
En principio, los criterios para valorar la capacidad laboral en este tipo de amputaciones son los mismos que para la amputación de la pierna a nivel intercondíleo, pero hay que tener en cuenta la falta de articulación de la rodilla a cambio de una mejor capacidad de carga, por lo que puede haber una mayor dificultad para subir y bajar escaleras, pero una mejor función de tolerancia a la bipedestación al tener menos complicaciones cutáneas en la zona del muñón secundarias a la sobrecarga.
Amputación supracondílea: se pierde la articulación de la rodilla y la carga protésica se concentra en la zona isquiática y no directamente sobre el muñón, como sucede en la desarticulación de la rodilla. Esta amputación comporta una sección muscular del muslo, con su consiguiente atrofia y contracción sobre el fémur y pérdida de la fuerza muscular de aducción.
La prótesis del muslo debe garantizar seguridad en la bipedestación y en la marcha, y requiere de un buen funcionalismo de la musculatura y ausencia de coxartrosis importante, por lo que la mayoría de las personas de edad avanzada necesitará algún método de suspensión auxiliar para mantener la extremidad correctamente alineada.
Cuanto más largo sea el muñón, mejor brazo de palanca existirá para el control de la prótesis, y cuanto más proximal sea el nivel de amputación, mayor gasto de energía conllevará la marcha. Por tanto, los amputados femorales tendrán dificultad para la deambulación debido al menor brazo de palanca y la falta de articulación de la rodilla, dificultades condicionadas por el estado de la musculatura post-amputación y la capacidad de soporte de la carga en la tuberosidad isquiática. Así, pocos de estos pacientes recuperarán la capacidad de deambulación.
Estas amputaciones pueden llegar ser constitutivas de incapacidad para cualquier tipo de trabajo (IP absoluta) si no se tolera el mínimo desplazamiento o deambulación a corta distancia, así como si se precisa una silla de ruedas por falta de adaptación.
Amputación con desarticulación de la cadera y hemipelvectomía: son amputaciones más asociadas a los tumores, a infecciones y a traumatismos que a enfermedades vasculares, a diferencia del resto de amputaciones de las EEII.
Suele aparecer una mayor frecuencia de complicaciones (maceración de la herida o síndrome del miembro fantasma) y son unas amputaciones son muy mutilantes, con severa limitación para la deambulación y la bipedestación, por lo que el paciente generalmente será candidato a una IP absoluta, ya que en la mayor parte de casos será necesaria una silla de ruedas. Incluso se valorará la necesidad de tercera persona si el paciente es incapaz de valerse por sí mismo en las transferencias, lo que constituya una gran invalidez.
Otras consideraciones en la valoración de la capacidad laboral en las amputaciones
Todo lo descrito en este artículo tiene en cuenta el nivel de la amputación y los distintos tipos de trabajo considerando el hipotético caso de una persona joven y sana como referencia. Hay que tener en cuenta que una amputación puede acarrear una serie de complicaciones asociadas, como ya hemos visto: deformidades (pie equino), infecciones (mayor riesgo en pacientes diabéticos), dolor crónico (neurinomas, síndrome del miembro fantasma, …), fracaso de la cicatrización (úlceras por compresión), problemas dermatológicos (eccema del vértice del muñón, dermatitis de contacto, etc.), contracturas articulares proximales (contracturas en flexión de la rodilla o la cadera), alteraciones psíquicas (defecto estético, cambio en la imagen corporal, trastorno adaptativo reactivo, etc.). Todas estas complicaciones pueden afectar la evolución postquirúrgica, el proceso de protetización y rehabilitación y, finalmente, la posible reintegración laboral. Incluso, es posible que evolucionen a lo largo del tiempo y que condicionen una invalidez a lo largo de los años, después de la reincorporación laboral.
Además de las complicaciones, existen otros factores inherentes al amputado, como la edad, la condición física previa, la existencia de enfermedades concomitantes que puedan haberse desencadenado o agravado con o tras la amputación, estado previo de la extremidad amputada y de la contralateral (importante en diabéticos o afectos de arteriopatía periférica), recambios protésicos previos, y otros aspectos nada despreciables como los psíquicos, sociales, económicos y laborales, así como factores financieros, motivacionales, perspectivas laborales y preferencias vocacionales.
Otra situación especial a tener en cuenta son las dobles amputaciones: una nueva amputación sobre un miembro ya amputado siempre agravará el estado previo o el grado de IP, haciendo mucho más difícil cualquier posibilidad de reincorporación laboral. Además, existen casos de amputaciones bilaterales, sobre todo en pacientes con patología vascular, que tendrán que ser valorados de forma global, no solo considerando el nivel de ambas amputaciones, sino también su estado general y la existencia de otras complicaciones vasculares asociadas (neuropatía, artropatía, alteración del equilibrio, pérdida de agudeza visual, etc.).
Asimismo, el requerimiento de una silla de ruedas por incapacidad funcional a la marcha y los desplazamientos constituye, como ya se ha dicho, una IP absoluta. Si además el amputado está seriamente impedido para las transferencias desde la silla de ruedas al baño o a la cama hasta el punto de requerir ayuda de una tercera persona, se puede considerar una gran invalidez.
Por tanto, la valoración de la capacidad laboral en las amputaciones de las EEII no se asienta sobre un baremo específico, fórmula matemática, ni tampoco es una tarea fácil: debe contemplar una serie de factores diversos, médicos y no médicos, relacionados y no relacionados directamente con la amputación, para determinar si el trabajador puede reincorporarse a su lugar de trabajo, al mismo puesto con adaptaciones, a otro distinto, o bien es candidato a una invalidez. Esta valoración se debe llevar a cabo de forma totalmente individualizada, pues es posible que un mismo tipo de amputación comporte el regreso al trabajo en un caso y una invalidez en otro. Solo así se entiende, por ejemplo, que una persona pluripatología con una amputación infracondílea tenga reconocida una IP absoluta, mientras que un joven atleta con una amputación a un nivel mayor o supracondílea siga trabajando y, además, compita en la modalidad paralímpica.
Por último, cabe señalar dos aspectos importantes relacionados con la reincorporación laboral del amputado. El primero está relacionado con la adaptación a su puesto de trabajo, siempre motivado y posibilitado desde la empresa, que no obligado. Si es posible modificar las características del puesto o aplicar medidas ergonómicas adaptadas, se favorece la reinserción y repercute en el bienestar psicológico del trabajador, fomentando su autoestima. En segundo lugar, no podemos impedir que un paciente se reincorpore si así lo desea, siempre y cuando el desarrollo de su actividad laboral no suponga un peligro para él mismo ni para terceros.
Así pues, las amputaciones de las EEII pueden ser constitutivas de una invalidez en diferente grado (total, absoluta o gran invalidez) o de no serlo en ningún caso, con buena adaptación y reincorporación laboral completa. Solo la valoración global, individualizada y minuciosa del amputado garantiza calidad y rigurosidad en esta difícil decisión.
Bibliografía
Guía de Práctica Clínica, Consenso sobre Úlceras Vasculares y Pie Diabético de la Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas (AEEVH) 3ª edición, 2017
Marinel.lo Marta. Evaluación del daño corporal en el paciente amputado. En: Alós J, editor. Amputaciones del miembro inferior. Barcelona: Glosa; 2008. p. 527-559.
