En la población general está muy extendida la idea de que la esquizofrenia u otras psicosis estén asociadas a la violencia. Es una percepción reforzada por los medios de comunicación y contribuye a fomentar el estigma asociado a la enfermedad mental. Muchos expertos argumentan que esto es un mito, y estudios más objetivos muestran mucha heterogeneidad de resultados, así como una incertidumbre sobre la causa de ésta heterogeneidad. El objetivo de la presente revisión es dilucidar el estado actual de la cuestión. Para ello se realizó una búsqueda bibliográfica de estudios que informen sobre el riesgo de conducta agresiva en individuos con esquizofrenia respecto a la población general y los factores asociados a dicho riesgo. Los resultados apuntan a un consenso general de que el paciente esquizofrénico no necesariamente es violento, pero sí existen factores de riesgo importantes como la comorbilidad con un trastorno relacionado con sustancias o factores sociales que, combinados, pueden precipitar las conductas violentas. Éstos resultados implicarían que el tratamiento de las conductas violentas debería centrarse sobre todo en los factores de riesgo, no solamente en el tratamiento ordinario de la esquizofrenia.
La Esquizofrenia y la conducta violenta son ámbitos ampliamente estudiados y de los que se tiene mucha información. Es por ese motivo que se hace necesario compactar y sintetizar estos conocimientos fragmentados, mediante la comparación de diversas fuentes, e informar y evaluar la literatura hasta ahora publicada. Para hablar de la relación entre estos dos conceptos primero hay que abordarlos por separado.
La esquizofrenia se encuentra dentro de los considerados trastornos psicóticos, y es una enfermedad mental grave que afecta a 1 de cada 100 personas en la población general.
Aunque la esquizofrenia probablemente haya existido desde el inicio de la humanidad, el trastorno como entidad nosológica es de reciente creación. Desde siempre la “locura” y la “enajenación mental” se han visto como algo oscuro e incomprensible, incluso de origen demoníaco. Actualmente aún quedan restos de esta concepción de la enfermedad mental pero ha cambiado gracias a la medicina y la ciencia.
En el siglo XX fue inicialmente denominada “Demencia Precoz” por Emil Kraepelin, psiquiatra alemán, que definió la enfermedad como una demencia de aparición temprana de evolución crónica que producía un deterioro progresivo de las funciones cerebrales. Años más tarde el psiquiatra suizo Eugen Bleuler introdujo el término “esquizofrenia” como el más adecuado para denominar el trastorno y diferenció dos tipos de sintomatología presente: los fundamentales (las cuatro aes: Asociaciones laxas del pensamiento, Aplanamiento afectivo, Ambivalencia y Autismo) y los accesorios (delirios y alucinaciones, síntomas catatónicos, alteraciones en el lenguaje). Surgió la necesidad de operativizar los criterios diagnósticos de la enfermedad, y el psiquiatra alemán Kurt Schneider especificó los síntomas de la esquizofrenia para diferenciarlos de otras psicosis: los síntomas de primer rango.
La esquizofrenia es una enfermedad de alta complejidad y no existe un cuadro clínico único y específico. La sintomatología es muy variada y presente a diversos niveles: emocional, sensoperceptivo, del pensamiento, personalidad, actividad motora, funciones cognitivas y conducta. Simplificando, se ha llegado a un consenso para clasificar la clínica que presentan los pacientes en sintomatología positiva y negativa. Los síntomas positivos son delirios, alucinaciones, afecto inapropiado, trastorno formal del pensamiento y conducta desorganizada. Los negativos son aplanamiento afectivo, anhedonia, abulia, alogia y aislamiento social.
Esta enfermedad se inicia en la mayoría de casos en la adolescencia o la primera juventud y tiene un curso crónico. El curso tiene varias etapas: la fase premórbida, en la que el sujeto presenta variaciones sutiles en su comportamiento; la fase prodrómica, previa al primer episodio, en la que el paciente empieza a presentar síntomas atenuados de la enfermedad como irritabilidad, agresividad, depresión, conductas extrañas o cambios extravagantes en la apariencia física; la fase activa, donde se observan los síntomas en toda su plenitud, puede durar meses o años y puede tener períodos de remisiones temporales y recaídas; y la fase residual, en la que el paciente ya no presenta síntomas positivos pero mantiene el aislamiento social y la sintomatología negativa.
Actualmente existen unos criterios diagnósticos estandarizados aceptados por toda la comunidad científica mundial, recogidos en los manuales ICD-10 de la Organización Mundial de la Salud y el DSM-IV de la Asociación Americana de Psiquiatría. Éste último se ha actualizado recientemente y se ha creado la versión DSM-V, con algunos cambios como la desaparición de los subtipos de esquizofrenia presentes en la anterior versión: paranoide, desorganizado, catatónico, indiferenciado y residual. A la hora de hacer el diagnóstico deben tenerse en cuenta los demás trastornos psicóticos que comparten algunos criterios con la esquizofrenia, como son el trastorno esquizofreniforme, el esquizoafectivo, el delirante, el trastorno psicótico breve, el psicótico compartido, el psicótico inducido por sustancias o debido a enfermedad médica, y el trastorno psicótico no especificado. También puede confundirse la enfermedad con trastornos afectivos (depresiones psicóticas y psicosis maníaco-depresiva) o los Trastornos de la Personalidad del Clúster A (esquizotípico, esquizoide y paranoide).
Los pacientes con esquizofrenia presentan diferencias en el sistema nervioso central respecto a la población normal. No hay un patrón exacto de anomalías o lesiones en todos los pacientes, pero la mayoría presentan algunas alteraciones. A nivel macroscópico puede haber alteraciones anatómicas, habiendo una dilatación de los ventrículos laterales y una reducción del tejido cerebral; anomalías localizadas en zonas concretas del lóbulo temporal relacionadas con la memoria, el lenguaje y las emociones; y alteraciones en los ganglios basales que regulan los movimientos. También hay anomalías funcionales como una reducción de actividad en el lóbulo frontal. Ésta hipofrontalidad está asociada probablemente a los síntomas negativos de la esquizofrenia. También puede haber alteraciones en la función del lóbulo temporal que puedan causar alucinaciones. Los pacientes tienen también déficits básicos en las funciones neuropsicológicas de tipo atencional, psicomotor, del aprendizaje, memoria verbal y en tareas que implican capacidad de abstracción y toma de decisiones. A nivel microscópico se han estudiado las alteraciones bioquímicas cerebrales asociadas a la enfermedad: la relación con la dopamina, sobretodo, pero también con la serotonina y, más recientemente, con el ácido aspártico (NMDA).
Otro aspecto muy estudiado de la esquizofrenia es su etiología. Su causa es aún desconocida, pero se han detectado agentes causales, entre los que destaca el factor genético mediante estudios con familias, gemelos y adopciones. Este factor predispone a la persona, la hace más vulnerable a padecer la enfermedad. No se trata de una causa directa. Se ha visto que cuanto más próximo es el grado de parentesco biológico con un afectado de esquizofrenia, mayor es la probabilidad de sufrirla, y que hay un 14% de probabilidades si un progenitor está afectado frente a un 40% si los dos lo están. En estudios de gemelos se ha constatado que al compartir mayor carga genética mayor es el riesgo de padecerla (50% en gemelos monozigóticos, 10% en dicigóticos). Y mediante el estudio de adopciones se ha visto que sólo afecta la condición de los padres biológicos en la aparición de la enfermedad en sus hijos.
A pesar del alto peso del factor genético, sabemos que tiene que haber otros que actúen paralela o simultáneamente para explicar la enfermedad al completo: factores biológicos (sobre todo complicaciones prenatales y perinatales, o la infección viral prenatal) y factores psicosociales (acontecimientos vitales y los patrones de comunicación familiar).
Las personas con esquizofrenia tienen más tendencia a padecer enfermedades médicas que la población general (Lambert et al, 2003). Es muy frecuente el abuso y adicción al tabaco y al café, pero no está claro el motivo. La esperanza de vida también es más corta (unos 10-12 años menos) (Brown et al, 2000) y la tasa de suicidios es de aproximadamente un 10%.
El pronóstico de la esquizofrenia es difícil, pero se han podido detectar diversos factores que predicen un buen o mal pronóstico. El pronóstico será bueno si el paciente es mujer, hay un debut brusco de la enfermedad, hay un buen ajuste premórbido, un entorno familiar y social favorable, existe un adecuado insight y cumplimiento de la medicación, predominio de sintomatología positiva, y existencia de factores precipitantes, entre otros. La mayoría de pacientes son hospitalizados temporalmente ante un episodio psicótico o están en regímenes hospitalarios abiertos. Con el comienzo del uso generalizado de psicofármacos para tratar la enfermedad, a finales de los años 50, la tasa de ingresos en hospitales psiquiátricos empezó un decrecimiento importante hasta que en 1985 hubo una desinstitucionalización de los pacientes ingresados en estos hospitales para que pasaran a ser tratados en el sistema general de salud, con el objetivo de integrarlos en la comunidad y establecer unos criterios de prestación de asistencia a los pacientes de salud mental.
El tratamiento de la esquizofrenia es difícil y costoso. Actualmente tiene tres pilares: la medicación antipsicótica (indispensable), los tratamientos psicosociales (mejora de problemas cotidianos del paciente) y los recursos comunitarios (reinserción social y laboral).
La violencia es un tipo de interacción humana manifestada en aquellas conductas o situaciones en que, de forma deliberada, aprendida o imitada, provocan amenazas con hacer daño o sometimiento grave (pudiendo ser físico, sexual o psicológico) a un individuo o colectividad. La definición más elemental de violencia es la de 《una acción que pretende causar, y causa, daño físico o psicológico》(David Farrington, criminólogo).
Según la OMS (Organización Mundial de la Salud) la violencia es el uso deliberado de la fuerza o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra unos mismo, otra persona, o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones.
Anualmente más de medio millón y medio de personas en el mundo mueren de forma violenta, ya sea por otras personas o por ellas mismas. Con esta cifra tan alta podemos afirmar que vivimos en una sociedad violenta, en la que conductas de este tipo están presentes constantemente (en la familia, en la calle, en el deporte, en los medios de comunicación, entre culturas o religiones, entre países, hasta en los juegos para niños). Las causas son muy variadas, pero la mayoría están relacionadas con las pasiones, los miedos, las ambiciones, el poder,…la mayoría de estos motivos pertenecen a los humanos denominados «normales».
Históricamente en la sociedad se suele explicar la violencia como consecuencia de la sinrazón, que se ha asociado, de una forma ciertamente errónea, a la enfermedad mental. En el lenguaje coloquial solemos utilizar palabras como locura, enfermo mental, esquizofrénico y trastornado para explicar conductas violentas que no entendemos. Actualmente, la peligrosidad forma parte del estereotipo formado de la enfermedad mental, y contribuye al estigma y la discriminación que sufren estas personas. El conocimiento popular ha hecho de la figura del paciente esquizofrénico la de un “loco” y atribuye a estas personas un elevado riesgo de comportamiento violento, se las percibe como peligrosas e impredecibles, propensas a manifestar comportamientos impulsivos, agresivos y socialmente inadecuados.
Ésta concepción popular se fomenta a través de las noticias sobre actos violentos como ataques, peleas, violaciones, asesinatos o suicidios, conductas que están frecuente y ligeramente asociadas a la enfermedad, con el titular de: “enfermo mental ataca a un familiar”. A pesar de la enorme difusión mediática que reciben estos sucesos no representan la realidad más frecuente y cotidiana del comportamiento violento de personas con enfermedad mental. Además de que estos sucesos son excepcionales, también es frecuente que estas personas sean víctimas de violencia, realidad que no está reflejada en los medios. Esto sólo lleva a una falta de conocimiento sobre este tipo de enfermedades en amplias capas de la población. Se tienden a asociar ambas cosas cuando la realidad es que la mayoría de pacientes son pacíficos o su comportamiento pasa desapercibido. No obstante también es cierto que puede haber momentos puntuales de agresividad hacia los demás, tanto verbal como física. La conducta homicida y criminal en estos pacientes suele estar relacionada con la ausencia o abandono de la medicación, la presencia de ideas delirantes de control o de tipo religioso, la indiferencia hacia la víctima o el abuso de sustancias (alcohol o drogas). La tasa de conductas autolesivas o suicidas (mayormente debidas a episodios depresivos) en estos pacientes también es superior a la población general, de un 10%, pero el riesgo es 100 veces mayor que el de cometer un homicidio.
La creciente atención a los comportamientos delictivos y violentos de los pacientes con esquizofrenia u otros trastornos mentales severos está más relacionado con la mayor conciencia de estos fenómenos, más que con un incremento de dichas conductas.
El interés creciente por la relación violencia/enfermedad mental surge de las preocupaciones sobre la seguridad pública, pero también es importante para la calidad de vida y el bienestar de éstas personas y su entorno (consecuencias que pueden tener como demandas judiciales, rechazo de la família o la comunidad, sentimiento de culpa, etcétera) (Link y Stueve, 1995).
Desarrollo y discusión:
Para la revisión bibliográfica se ha realizado una búsqueda exhaustiva de información en las bases de datos MedLine, PsychInfo, Web of Knowledge, PsycoDoc, Dialnet, PudMed y Cochraine.
La investigación científica del riesgo de conducta violenta en pacientes con esquizofrenia ha cambiado en la segunda mitad del siglo XX. Alrededor de los años 80 el consenso general era que los pacientes con esquizofrenia no tenían más predisposición a la violencia que la población general. En consecuencia, muchos profesionales creían que la relación de ambos conceptos era una mentira que fomentaba la estigmatización de las personas con psicopatologías graves. Sin embargo, desde hace unas décadas, profesionales de la salud mental han reconocido la relación entre violencia y enfermedad mental en grupos limitados de pacientes (Arbach K. y Pueyo A.A., 2007). Ésta concepción, inicialmente surgida de la práctica clínica, se tradujo en términos empíricos con los primeros estudios epidemiológicos y clínico-forenses de gran escala, que mostraron alta prevalencia de conductas violentas en pacientes con enfermedad mental respecto a población general (Wallace et al., 2004; Monahan et al., 2001).
Podemos dividir la bibliografía examinada en varios bloques:
- Referente a la prevalencia de violencia en personas con esquizofrenia.
- Referente a la prevalencia de trastornos mentales (concretamente esquizofrenia) en personas que cometan actos delictivos y que estén o hayan estado en el sistema de justicia penal.
- Referentes a estrategias de evaluación del riesgo de violencia en personas con enfermedades mentales en base a factores mediadores.
Uno de los estudios más metodológicamente robustos, que fue pionero en el tema, el de Taylor y Gunn (1984, I y II), concluyó que un 11% de homicidas y un 9% de culpables de violencia no mortal fueron diagnosticados de esquizofrenia. Por otro lado, estudios de seguimiento con muchos pacientes diagnosticados de esquizofrenia confirman niveles altos de riesgo de cometer delitos violentos (Wallace et al., 2004; Swanson et al., 2006).
Contrariamente a estos datos, el riesgo anual de cometer un homicidio por parte de un paciente esquizofrénico es de 1 sobre 150 (Wallace et al., 2004). Esta paradoja aparente se produce porque la violencia grave, en especial los homicidios, no son tan comunes en la comunidad como se cree. La violencia menor, como las agresiones, son más comunes, pero son interpretados por los clínicos como resultado del contexto, la personalidad o consumo de sustancias, y no como parte de la enfermedad.
La esquizofrenia como psicopatología puede afectar al riesgo de comportamiento violento a través de tres tipos de vulnerabilidades: Vulnerabilidades premórbidas (dificultades de desarrollo, rasgos disociales de la personalidad, fracaso escolar, tasas altas de trastornos de la conducta, delincuencia juvenil e inicio temprano de abuso de sustancias); Vulnerabilidades adquiridas como resultado de la enfermedad en su fase activa (síntomas activos, deterioro de la personalidad, descompostura social, abuso de sustancias y desempleo); y Vulnerabilidades impuestas por los resultados del tratamiento (efectos secundarios de fármacos, sobre todo acatisia y el síndrome de déficit inducido por neurolépticos), aislamiento social, erosión de habilidades sociales, y encarcelamiento) (Mullen P., 2006).
De los factores anteriormente comentados se ha visto que los más asociados con la aparición de conducta agresiva en pacientes esquizofrénicos son los síntomas psicóticos (activos), el desarrollo premórbido (como problemas de conducta en la infancia) y la situación social actual (por ejemplo el aumento de oportunidades de violencia por la convivencia con familiares) (Swanson et al., 2006).
Recientemente ha quedado patente el importante peso de la historia criminal del paciente. Si el paciente ya ha cometido delitos, tiene más riesgo de cometerlos en un futuro (Witt et al., 2013).
Cuando se estudia un tema como el riesgo de conductas violentas o agresivas en población psiquiátrica hay que tener en consideración el renombrado estudio estadounidense MacArthur Violence Risk Assessment Study, realizado con el objetivo de encontrar los factores de riesgo para la violencia en este tipo de población. Para ello se siguió un grupo de 1.136 pacientes psiquiátricos de entre 18 y 40 años durante su ingreso en hospitales, evaluando más de 130 factores de riesgo potenciales de violencia y explorando antecedentes y datos biográficos. Una vez dados de alta se entrevistaron cada 10 semanas sobre sus conductas violentas, y además se obtenía información de observadores e información policial/judicial. Como resultado global se obtuvo que un 61% de pacientes tuvo conductas violentas en la comunidad en el año posterior al alta, un 28% de los cuales cometió actos de violencia graves. Alrededor del 30% de los pacientes violentos mostraban clínica delirante en el momento de la agresión, y menos de un 10% de pacientes tuvieron conducta violenta durante un episodio psicótico. Del 17% de pacientes de la muestra con esquizofrenia, un 9% fueron violentos en las primeras 20 semanas tras el alta. La mayor parte de la violencia sucedió en sus domicilios y las víctimas solían ser familiares o gente cercana (Monahan et al., 2001).
Se encontraron otros factores que se relacionaron más intensamente con el riesgo de violencia en pacientes con enfermedad mental, como el maltrato físico durante la infancia, el abuso de substancias concurrentes, los pensamientos violentos, la suspicacia hacia los demás y las alucinaciones auditivas de pérdida de control interno. Aunque los predictores de violencia más robustos fueron el diagnóstico de trastorno de la personalidad antisocial, el abuso de alcohol o drogas y altas tasas de ira (Monahan et al., 2001). De este estudio a gran escala han derivado otros más específicos sobre la asociación de los factores al riesgo de violencia.
Los estudios previamente analizados nos sugieren que la frecuencia global de delitos violentos es significativamente mayor en pacientes con esquizofrenia respecto a los convictos sin esquizofrenia (2,4 veces mayor)(Fazel S., Gulati G. et al., 2009) y que dicha diferencia se mantiene cuando se tienen en cuenta factores sociales y demográficos.
Aunque queda claro el riesgo de perpetración de conductas violentas en estos pacientes, también existe un alto riesgo de que éstos sean víctimas de sucesos violentos. Por su propia conducta agresiva se sumergen en situaciones peligrosas que pueden causar que ellos sean el objeto de la violencia, produciéndose así un patrón circular de agresividad (círculo de la violencia).
A continuación daremos cuenta de la evidencia aportada por la bibliografía respecto a los factores específicos asociados a la violencia en pacientes con esquizofrenia que anteriormente hemos mencionado.
ABUSO DE SUSTANCIAS
Junto con algunos trastornos mentales como la depresión, el trastorno asociado más frecuente a la esquizofrenia parece ser el de consumo de sustancias, en especial alcohol y estimulantes, como la cocaína y las anfetaminas. Por este motivo numerosos estudios se han llevado a cabo sobre el efecto del abuso de substancias y/o una comorbilidad con trastornos relacionados con sustancias en el incremento de conductas violentas en pacientes con esquizofrenia. Se ha visto que dicho consumo ha aumentado en pacientes esquizofrénicos de un 8% a un 26% desde 1975 a 1995 (Wallace et al., 2004). Los pacientes con esquizofrenia tienen más probabilidades de cometer conducta violenta si abusan de sustancias (Wallace et al,. 2004; Fazel S., Gulati G. et al., 2009; Fazel S. (2009); Dumais et al., 2012), aunque esta relación está mediada además por otros factores presentes antes, durante y después de las fases activas de la enfermedad (Monahan et al., 2001; Wallace et al., 2004; Swanson et al., 2006; Short et al., 2013). Además el riesgo es muy semejante al observado en individuos con consumo de substancias pero sin esquizofrenia.
Respecto a la población general, hay un aumento del 30% de riesgo de violencia en pacientes con esquizofrenia y abuso de sustancias (Swanson et al., 2006). El consumo de sustancias también aumenta el riesgo si la comparación es con individuos con esquizofrenia pero sin abuso de sustancias. En cambio, cuando se compara con población infractora con abuso de sustancias pero no esquizofrenia, no se encuentran diferencias (en otras palabras, que el tener esquizofrenia u otras psicosis no parece añadir un riesgo adicional de violencia al abuso de sustancias por sí solo).
SINTOMATOLOGÍA PSICÓTICA
La sintomatología positiva y negativa que se manifiesta en la esquizofrenia tiene diferentes efectos en el riesgo de conductas violentas. Los síntomas positivos (hostilidad, suspicacia, ideación persecutoria, delirios, alucinaciones, grandiosidad y excitación) incrementa el riesgo, mientras que los síntomas negativos (falta de espontaneidad y fluidez de la conversación, aislamiento social pasivo/apático, embotamiento afectivo, relaciones pobres y dificultad de pensamiento abstracto) disminuye dicho riesgo. Esto puede ser explicado por el efecto de las ideas delirantes en la vida del paciente: los delirios asociados a condiciones psicóticas crónicas suelen ir acompañados de aislamiento social y redes sociales limitadas, por lo que éstos individuos tienen menos interés y oportunidades de entablar relaciones sociales que puedan conllevar una conducta violenta comparados con otros menos afectados(Swanson et al, 2006). Por otro lado, la sintomatología psicótica negativa también modera el efecto de los síntomas positivos. El riesgo de violencia aumenta por los síntomas positivos, pero sólo cuando los negativos son menores. Para cometer actos violentos es necesario un cierto nivel de iniciativa, organización, activación psicomotor y contacto social, condiciones que suelen ser ausentes en personas con predominio de sintomatología negativa (Swanson et al, 2006).
Link y Stueve (1994) identificaron un tipo de síntomas delirantes que estaban más frecuentemente relacionados con las conductas violentas. Fueron llamados Threat/control-override (TCO) (amenaza/pérdida de control) que describieron como la sensación autoinformada del paciente de estar gravemente amenazado por alguien que intenta hacerle daño y una anulación completa de autocontrol causada por fuerzas externas. Estos resultados fueron posteriormente corroborados por numerosos estudios pero rebatidos por un estudio prospectivo (Appelbaum et al., 2000), cuya objeción principal al estudio de Link y Stueve era la escasez de síntomas definitorios del TCO. La conclusión de los diversos estudios sobre el tema es que los síntomas de TCO en su sentido estrictamente clínico no se asociaron con la violencia en general, pero sí resultan indicadores de gravedad de un delito (Stompe et al., 2004). Los datos del estudio MacArthur apoyan este dato (Appelbaum et al., 2000).
FACTORES DE PERSONALIDAD
Se ha visto que, cuando se compara la conducta agresiva y la frecuencia de delitos en pacientes con esquizofrenia en comparación con otras enfermedades mentales graves (sobre todo los Trastorno de la Personalidad graves), la enfermedad actúa como factor protector de la perpetuación de dichos actos (Fazel S., Gulati G. et al., 2009).
No se ha encontrado evidencia de calidad sobre la mediación de factores de personalidad en el riesgo de violencia en la esquizofrenia. Sin embargo la esquizofrenia y el trastorno de la personalidad antisocial comparten algunos rasgos como la irritabilidad, antisociabilidad, indiferencia hacia los sentimientos o intereses de los demás, grandiosidad, suspicacia, creencias erróneas sobre la ley e incapacidad de aprender de la experiencia (Mullen, P., 2006). El tener estos rasgos de personalidad en común, puede llevar a la confusión y hacer pensar que rasgos antisociales puedan contribuir al aumento de conductas violentas en la esquizofrenia. Un pobre control de impulsos y la falta de “insight”(conciencia de la enfermedad) también son factores relacionados con la aparición de conductas violentas en éstos pacientes (Witt et al., 2013).
FACTORES PREMÓRBIDOS
Los individuos violentos con esquizofrenia son más proclives que los no violentos a haber experimentado problemas de desarrollo durante su niñez y adolescencia temprana. Frecuentemente provienen de ambientes de privación o desfavorecidos, tienen historia familiar de criminalidad, han mostrado retrasos en el desarrollo, han tenido problemas escolares y/o han tenido pobres relaciones con los compañeros. Los trastornos de conducta en la infancia del paciente con esquizofrenia son un potente predictor del comportamiento violento (Mullen P., 2006). Otras relaciones más moderadas se han encontrado recientemente entre la conducta violenta en pacientes con esquizofrenia que han experimentado abusos físicos o sexuales en la edad infantil, que tienen historia parental de criminalidad o de alcoholismo (Witt et al., 2013).
DESINSTITUCIONALIZACIÓN Y REINSERCIÓN COMUNITARIA
Según la política y la prensa popular, la raíz de los problemas de criminalidad en personas con enfermedades mentales graves radica en el proceso de desinstitucionalización y el fracaso de la atención comunitaria. En el periodo de desinstitucionalización que se llevó a cabo en los años 80 (Reforma Psiquiátrica de 1985 en España) se redujeron las plazas en los hospitales psiquiátricos y se redujeron los períodos de hospitalización, antes muy largos o de por vida, para favorecer los programas de tratamiento en la comunidad de éstos pacientes. Se redujeron los tiempos de hospitalización y se añadió más flexibilidad en los criterios para dar el alta hospitalaria. Esto hizo que aumentaran las admisiones en prisiones de personas con enfermedad mental que cometieron delitos (Wallace et al., 2004). Así, el sistema penitenciario se “superpoblado” y se empezó a derivar a estos delincuentes con trastorno mental al sistema sanitario. Esta “criminalización” de estos pacientes no hizo más que contribuir a la visión estereotipada de estas personas, como el estima, la segregación o el rechazo. Pese al intento de ofrecer una atención psiquiátrica en la comunidad a estos pacientes, muchos de ellos acabaron en prisión. Desde hace dos décadas la población penitenciaria ha aumentado considerablemente en todo el mundo, con una cifra en el Estado Español de 73.412 en 2010, respecto a 45.104 en 2000 (Secretaría General de Instituciones Penitenciarias, 2010). En 2009, un 25,6% de dicha población había sido diagnosticada con algún tipo de patología psiquiátrica (Fuente: Centro Internacional de Estudios Penitenciarios: King’s College / Instituto Nacional de Estadística). En este paquete de internos no es de extrañar que hayan sido incluidos pacientes con esquizofrenia que hayan cometido delitos.
Estudios realizados para examinar el crimen en general en pacientes con esquizofrenia en el periodo de desinstitucionalización no mostraron diferencias respecto a la tasa de violencia en el resto de población reclusa (Wallace et al,. 2004; Fazel S., Gulati G. et al., 2009). Aunque exista la creencia de que el aumento de violencia en estos pacientes sea provocada por el proceso de desinstitucionalización, Wallace y su equipo concluyen que el aumento no se produce por dicha causa sino por las políticas impartidas en el sistema de justicia penal (Wallace et al,. 2004). Concluye que los delitos violentos de estos pacientes se han incrementado a la par que los de la población general. A su vez, otros estudios han sostenido este resultado (Fazel S., Gulati G. et al., 2009).
Afortunadamente en la actualidad existe la atención de salud mental en las cárceles y los centros psiquiátricos penitenciarios en los que se da una atención psiquiátrica mientras dure la condena. Se están empezando a implementar en todos los centros penitenciarios ordinarios un Programa Global de Atención a la Enfermedad Mental (PAIEM) por el elevado número de presos con psicopatologías. Su objetivo es ofrecer una atención especializada y reforzar la práctica de actividades terapéuticas y ocupacionales.
OTROS FACTORES
Género: No hay diferencias en el riesgo de violencia en mujeres con esquizofrenia respecto a los hombres, pero sí hay diferencias respecto a las mujeres convictas sin esquizofrenia (Fazel S., Gulati G. et al., 2009). La esquizofrenia es un factor particular de riesgo de violencia en mujeres (Short et al., 2013). Es más frecuente en mujeres con esquizofrenia la violencia menor (incluyendo ataques simples sin heridos ni uso de armas), mientras que en hombres es más frecuente la violencia grave (ataques o agresiones con uso de armas letales o causando daños, cualquier amenaza con arma letal o cualquier agresión sexual) (Swanson et al., 2006).
Territorialidad: Se ha visto que estudios con población de Estado Unidos o del norte de Europa muestran los mismos niveles de riesgo que el resto del mundo, lo cual indica que la asociación entre enfermedad mental y crimen violento no está modificada por características territoriales tales como la disponibilidad de armas o la tasa base de violencia en la población (Fazel S., Gulati G. et al., 2009).
Contexto social y nivel socioeconómico: La esquizofrenia está asociada al desempleo (Mullen et al., 2006), y esto suele llevar a la inestabilidad económica y al declive social. Esto puede llevar al paciente a una espiral de declive y a malas condiciones de vivienda (o falta de vivienda) en zonas conflictivas, en donde el consumo de sustancias, los conflictos interpersonales y el crimen van acompañados. El desempleo, así como el declive de la vida social del paciente se han visto como factores de riesgo del aumento de conductas violentas en estos pacientes (Mullen P., 2006).
Contexto familiar: Las víctimas más comunes de la violencia llevada a cabo por pacientes con esquizofrenia son la familia o la pareja (Short et al., 2013). La convivencia con miembros familiares es otro factor que afecta el riesgo de conductas violentas en estos pacientes (Monahan et al., 2001). Puede prevenirlas o provocarlas, dependiendo de si la familia actúa como nido protector o como foco de oportunidad de interacciones agresivas.
Factores de tratamiento: El riesgo de conductas violentas se ve muy aumentado si no hay adherencia al tratamiento psicológico, y aumentado en un grado menor si no hay adherencia a la medicación (Witt et al., 2013).
Conclusiones
Actualmente existe el consenso general de que hay una relación positiva entre esquizofrenia y conductas violentas, aunque la mayoría de ellas son perpetradas por un pequeño grupo de pacientes que probablemente no sean más que el 10-15% y que un porcentaje aún menor de pacientes cometan actos graves de violencia. Este pequeño grupo es reconocible, constituyéndose un grupo de alto riesgo con características comunes (Mullen P., 2006). Queda patente que la conducta violenta en el paciente esquizofrénico tiene una causa multifactorial que es preciso definir en cada caso. No hay factores únicos que expliquen la violencia en esquizofrenia sino que la conducta violenta ocurre en un sistema socio-ecológico, incluyendo el paciente con una particular historia de vida y estado de salud en un particular entorno social.
Los factores que más peso tienen a la hora de evaluar el riesgo en pacientes con esquizofrenia son el abuso de sustancias concurrente, factores premórbidos (sobre todo las experiencias de abuso en la infancia, trastornos de conducta o antecedentes de criminalidad en la familia), los síntomas psicóticos que inducen a la conducta violenta (sobre todo delirios persecutorios), la falta de insight, el contexto social y familiar y la adherencia al tratamiento psicológico y farmacológico.
Aunque la epidemiología actual parece apoyar la idea de la relación positiva entre esquizofrenia y conducta agresiva, existe aún heterogeneidad entre estudios referentes al peso que cada factor tiene en el aumento o la disminución de la violencia. Las diferencias entre los diferentes estudios radican en distintas variables: la evaluación de la violencia independientemente de que el momento del diagnóstico de esquizofrenia fuera antes o después de los episodios agresivos, lo cual produce una sobreestimación de los efectos de la enfermedad (a excepción de los estudios longitudinales, que sólo evaluaron la violencia post-diagnóstico, dando niveles menores de riesgo); y la limitación de generalización de los estudios, ya que la mayoría son de Estados Unidos, Norte de Europa, Israel, Australia y Nueva Zelanda (Fazel et al, 2009).
La relación entre enfermedad mental y violencia es compleja y polémica. Es importante su estudio ya que sus consecuencias afectan a la salud y bienestar de las personas que sufren una enfermedad mental y de su entorno.
La evaluación del riesgo de violencia en estos pacientes es, pues, un aspecto significativo a tener en cuenta en la práctica psiquiátrica y psicológica, sobre todo en aquellos pacientes en proceso de desinstitucionalización, en el que pasan de estar confinados en hospitales psiquiátricos a la asistencia en comunidad. Por tanto, se espera cada vez más que los clínicos que los tratan en la comunidad evalúen y gestionen el riesgo de violencia (también legalmente) sobre éstos pacientes a su cargo.
Se hace necesario el desarrollo de métodos de evaluación del riesgo basados en la evidencia, asegurar que el tratamiento esté dirigido a esos factores, mejorar los factores protectores contra el riesgo de violencia y comprender los mecanismos que ponen a ciertas personas con esquizofrenia en riesgo de violencia en comparación con otros (Witt et al., 2013). El estudio MacArthur ya comentado aporta en parte un modelo de evaluación del riesgo. Otro instrumento es el HCR-20, diseñado específicamente para predecir y gestionar el riesgo de violencia futura en grupos de personas con enfermedad mental o en personas que han cometido uno o más delitos violentos.
Para poder tener efecto en el riesgo de violencia es necesario un cambio de actitud en el sistema de salud. Tiene que dejar de minimizar la violencia como no relacionada con la enfermedad, porque si no hay conciencia no se puede reducir el riesgo. Por tanto, aquellos pacientes con esquizofrenia que muestran conductas violentas tienen que ser debidamente reconocidos y deben tener prioridad en el tratamiento de su enfermedad (Mullen, P., 2006).
En resumen, si se han dilucidado los factores que más aumentan el riesgo de violencia en estos pacientes es necesario que el tratamiento de la enfermedad tenga también estos factores en cuenta y que sirvan para la prevención y manejo de estas conductas. El sistema de salud mental y general tiene que tener en cuenta que no solamente deben tratarse los problemas clásicos asociados a la enfermedad, que no dejan de ser el objetivo base del tratamiento, para asegurar la calidad de vida del paciente y de los que le rodean, sino que también tienen que concienciarse de la importancia de la detección de los factores de riesgo para así hacer una labor predictiva.
Hay una serie de limitaciones en éste trabajo de revisión. En primer lugar, se recomienda precaución en la interpretación de las estimaciones globales presentadas en éste trabajo, pues existe heterogeneidad entre los estudios. Esta disparidad de resultados queda por explicar, y un análisis de sus diferencias metodológicas sería un factor importante a tener en cuenta (por. ejemplo, hay estudios que no tienen en cuenta la temporalidad del diagnóstico de la esquizofrenia respecto a la comisión de las conductas violentas). Otra posible causa de esta heterogeneidad podría ser el hecho de que cada estudio utiliza sus propias variables o sus propios instrumentos de medida. Una solución sería hacer una revisión de aquella bibliografía referente a estudios con instrumentos de medida estandarizados y/o que analicen las mismas variables, o controlando el efecto de las variables confusoras. Otra limitación estriba en las diferencias respecto a la definición de conducta agresiva. Algunos estudios distinguen entre “violencia menor” y “violencia grave”, pero otros no hacen esta distinción y no queda claro lo que se considera “conducta violenta” para ser incluida en el estudio.
A raíz de lo comentado anteriormente, una posible continuación de este trabajo sería indagar en la calidad de la atención psiquiátrica que reciben en centros penitenciarios los pacientes con enfermedad mental que han mostrado conductas violentas, así como la recibida en los centros de salud mental y los centros ambulatorios, para ver si realmente se tiene en cuenta los factores de riesgo de violencia y en qué grado se hace intervención para prevenir dichas conductas. Otro posible tema de continuación del trabajo seria investigar sobre los factores protectores de conductas violentas en esquizofrenia, es decir, qué condiciones del paciente, de su entorno o de la comunidad pueden ayudar a que estas conductas no lleguen a aparecer. Este tema es de suma importancia ya que la prevención de estas conductas puede resultar crucial.
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Autores: Cristina Martínez Fernández y Eduardo Fuente Diez
