AUTORES: Martínez Pardo, P., Lavilla Folch, N. , González Oliván, F.J , Bargalló Alabart, N
El valor exacto del grado de aplastamiento vertebral tiene importancia como predictor de la morbilidad que sufrirá el paciente, para la valoración de tratamientos específicos como son las técnicas de refuerzo vertebral (vertebroplastia y cifoplastia) (2) y, en sede judicial, como valor indemnizatorio.
La fractura de un cuerpo vertebral se produce cuando la fuerza que se aplica sobre él es superior a su resistencia, ya sea porque la intensidad del traumatismo es muy alta (fractura traumática) o porque su resistencia esté disminuida (fractura patológica). No siempre resulta fácil asegurar la existencia de una fractura vertebral y se precisa en todo caso de alguien con la suficiente experiencia para identificarla distinguiéndose de variantes anatómicas como las hernias de Sch mörl, las hemivértebras, las vértebras limbus, acuñamientos fisiológi cos, el arco de Cupido etc.(3, 4, 5)
Actualmente existen distintos métodos para la valoración de las fracturas vertebrales, todos ellos desarrollados para el caso de las fracturas osteoporóticas, en los que se utiliza una RX lateral (o variantes de ésta como la absorciometría de Rx, aunque también podrían calcular se con un TAC o una RMN).
De todos ellos, los dos métodos más usados son:
– el método semicuantitativo de Genant (6), publicado en 1993, en el que se define la fractura mediante un criterio visual y totalmente subjetivo que descansa en la experiencia del radiólogo. Por su simplicidad, se puede usar de forma habitual en la práctica clínica diaria.
Define el grado de fractura en una escala de 0 a 3, dependiendo del grado de disminución de cualquiera de las alturas (anterior, media o posterior). El grado 0 indica no fractura, el grado 1 indica una disminución de altura del 20 al 25%, el grado 2 del 25 al 40% y el grado 3 indica una disminución de más del 40%.
– el método morfométrico, basado en la toma de seis puntos del cuerpo vertebral con la medición de las alturas anterior, media y posterior y la obtención de sus respectivas relaciones dentro de la misma vértebra o respecto a las vértebras adyacentes, nos da el diagnóstico de las fracturas. Es esencial conocer las diferencias respecto a la morfología normal no sólo entre poblaciones, sexos y razas, sino también entre las vértebras en los distintos segmentos de la columna. Es imprescindible, por ello, disponer de unos valores normales poblacionales y por sexos de cada cuerpo vertebral a partir de los cuales se puedan calcular las medias y las desviaciones estándar. Estas tablas existen desde T4 hasta L5 y por el diferente manejo de los datos obtenidos se han descrito diferentes métodos de cálculo (métodos de Eastell, de Black y de MacCloskey). Se ha desarrollado también un sistema morfométrico automatizado que aplica los mismos criterios y obtiene sus resultados utilizando un sistema experto con una base de datos interna (3).
El primero de los métodos es muy aproximativo y subjetivo, mientras que el segundo es de compleja elaboración sobre todo en el entorno clínico. El objetivo de este trabajo es desarrollar un nuevo método que permita de forma fácil y reproducible calcular el grado de las fracturas vertebrales.
En este trabajo detallamos un nuevo método que tanto puede ser realizado sobre una proyección lateral de una RX, como sobre una reconstrucción sagital de un TAC con algoritmo óseo, como sobre un corte sagital de RMN. Para ello se calcula la altura teórica que debería tener el cuerpo vertebral fracturado en el punto de máxima pérdida de altura, interpolándola con la de los cuerpos vertebrales adyacentes superior e inferior en la misma localización de la vértebra, para después expresarlo en porcentaje.
MATERIAL Y MÉTODOS
Sujetos
Se realizaron valoraciones por posible aplastamiento vertebral a 47 pacientes consecutivos, 32 hombres (68%) y 15 mujeres (32%) con rangos de edad entre 25 y 81 años, enviados por su médico de cabecera o de compañía de seguros con sospecha de fractura tras traumatismo.
Métodos de imagen utilizados
La mayoría de los casos (41, el 87%) fueron estudiados mediante RMN, técnica que además de permitirnos el cálculo del porcentaje de aplastamiento vertebral nos informa si se trata de una fractura antigua o reciente por el edema óseo asociado. Seis (el 13%) fueron valorados por TAC, 11 ( el 23%) fueron valorados mediante RMN y Rx y dos (el 4%) mediante Rx y TAC.
Métodos de cálculo utilizados
Mediante la medida de tres cuerpos vertebrales contiguos, el fracturado y los inmediatamente superior e inferior a éste aplicamos el método de interpolación utilizando la fórmula:
Porcentaje de hundimiento: 100 (1-(2H/a+b))
Siendo a=la altura del cuerpo vertebral superior. b= la altura del cuerpo vertebral inferior y H= la altura del cuerpo fracturado en el punto de máximo hundimiento.
En el caso, no infrecuente, de que existan varios cuerpos contiguos fracturados nos darán los valores a y b las alturas de los cuerpos indemnes por encima y por debajo de los cuerpos fracturados.
La evaluación del grado de fractura ha sido realizada por dos especialistas con experiencia en radiodiagnóstico.
Para valorar la reproducibilidad intra e interobservador se han calculado el Coeficiente de Correlación de Concordancia (CCC) (7).
RESULTADOS
En los 47 casos evaluados la mayoría de las fracturas vertebrales se localizan en los segmentos dorsal (23, el 49%) y lumbar (21 el 45%), mientras que en el segmento cervical sólo se encuentran 3 casos (el 6%). De igual modo la gran mayoría de las fracturas traumáticas afectan a la plataforma articular superior (37 casos, el 79%) y se sitúan en la porción anterior de la vértebra (35 casos, el 74%), para ubicarse en su sector medio en 11 casos (el 23%) y en el posterior solamente en 1 de los casos (el 2%).
No es infrecuente que se encuentren fracturas de dos o de más cuerpos vertebrales (5 casos en nuestra serie, el 10%).
El coeficiente de correlación de concordancia (CCC) entre los resultados de aplastamiento hallados por el mismo observador y entre observadores diferentes ha si alto (0,9625 en el caso de intraobservador y de 0,9324 en el caso interobservador), pero en los casos en que la fractura traumática era aguda y se utilizó la RMN para su cuantificación se observa una mayor discrepancia de valores debido a la dificul tad en las mediciones de la altura del cuerpo fracturado por el edema óseo que la RMN visibiliza. De todas las secuencias RMN utilizadas la que mejor permite la discriminación de los límites de la fractura es la T2 FSE, sobre todo cuando la fractura es aguda porque minimiza más el edema óseo que las imágenes T1 y las secuencias STIR.
DISCUSIÓN
A diferencia de las fracturas osteoporóticas que en aproximadamente un 70% de los casos pasan desapercibidas por la ausencia de clínica (5), en las fracturas traumáticas se conoce la existencia de un evento causante. El elevado número de fracturas osteoporóticas no conocidas es la causa por la que un radiólogo muchas veces duda de que en una RX lateral realizada por cualquier otro motivo exista o no una fractura osteoporótica. Por ello se han desarrollado las tablas de normalidad.
En nuestro método, y puesto que los cuerpos vertebrales aumentan progresivamente de tamaño desde C3 hasta L5 en base al peso que deben soportar, interpolando respecto al cuerpo superior y el inferior al afectado obtenemos una altura teórica muy precisa del cuerpo fracturado.
Por otro lado, al realizar este cálculo teórico de la altura del cuerpo fracturado por interpolación, soslayamos el uso de tablas poblacionales de normalidad y el uso de cálculos más complejos que introducen un factor de error no despreciable al no ser todas las poblaciones homogéneas. Además, las tablas poblacionales fueron desarrolladas sólo para el cálculo de las fracturas osteoporóticas en el segmento T4 hasta L5 ya que se considera que por encima de T4 no son fracturas osteoporóticas (3).
A nuestro entender:
- El punto de la vértebra fracturada que se debe medir es aquel donde la pérdida de altura es mayor, ya que es en este punto donde existe una mayor fragilidad vertebral y de donde derivarán las implicaciones pronósticas.
- Al interpolar con los cuerpos vertebrales normales superior e inferior realizamos un cálculo teórico de la altura que debería tener el cuerpo vertebral fracturado en el punto de la fractura antes de producirse ésta, evitando de este modo las diferencias de altura debidas al segmento vertebral del que se trate y a las debidas a la edad, sexo o raza.
- Es un cálculo muy sencillo que no necesita de tablas teóricas de normalidad externa porque se realiza una cuantificación de la variación intrapersonal.
- Según nuestro método se podrá de igual modo definir una fractura-acuñamiento anterior, posterior o con un componente lateral, una fractura-hundimiento o una fractura bicóncava.
- Es un dato numérico objetivo y reproducible de gran importancia en la cuantificación forense, en el tratamiento y en el pronóstico.
- Si se utiliza la RM para valorar el grado de fractura aguda, es recomendable utilizar la secuencia T2FSE.
CONCLUSIONES
Hemos desarrollado un método sencillo y reproducible para el cálculo de las fracturas traumáticas, tanto agudas como crónicas, que nos libera de la utilización de tablas de normalidad y que nos aporta un dato numérico de gran importancia en el ámbito forense y para cuya obtención se pueden usar tanto la radiografía simple lateral, como el TAC, como la Resonancia Magnética Nuclear.
BIBLIOGRAFIA
- Diagnóstico morfométrico de fractura vertebral.Manuel Na ves Díaz, José B. Díaz López, Jorge B. Cannata Andía. Servicio de Metabolismo Óseo y Mineral. Instituto Reina Sofía de Investigación. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.
- MARTÍNEZ-QUINONES, J.V.; ASO-ESCARIO, J. y ARREGUI CALVO, R.. Refuerzo vertebral percutáneo: vertebroplastia y cifoplastia. Procedimiento técnico. Neurocirugía [online]. 2005, vol.16, n.5 [citado 2020-03-07], pp.427-440
- https://www.fesemi.org. La fractura vertebral en la práctica clínica. MONOGRAFÍA DEL FONDO EDITORIAL DE FHOEMO. 12.
- Radiología lumbar urgente: retos y oportunidades. I. Quin tana Martínez, J.M. Mellado, N. Yanguas Barea, J. Salceda Artola, S. Solanas Alava, R. M. Cozcolluela Cabrejas. SERAM 2014. Póster S-1118
- Epidemiología de la osteoporosis. L.A. González, G.M. Váz quez, J-F- Molina. Rev. Colomb. Reumatol. Vol.16 nº1, marzo 2009, pp 61-75.
- Genant HK, Wu CY, van Kuijk C, Nevitt M. Vertebral fracture assessment using a semi-quantitative technique. J Bone Miner Res 1993; 8:1137-48.
- Métodos estadísticos de evaluación de la concordancia y la reproducibilidad de pruebas diagnósticas; Cotés-Reyes E, Rubio Romero JA and Gaitán Duarte H: Rev Colomb Obstet Ginecol [online]. 2010, vol.61, n.3, pp.247-255. ISSN 0034-7434.
