Autor: Juan Carlos Gascó Laborda
Históricamente, la mayoría de los brotes de esta enfermedad se han producido en edificaciones que cuentan con sistemas complejos de suministro de agua. Apareciendo en entornos laborales como hoteles, geriátricos, balnearios y en empresas de producción de automóviles.
Esta enfermedad puede ser asumida como enfermedad profesional cuando su aparición va ligada a la exposición al agente patógeno, demostrada su presencia en el medio de trabajo y realizando tareas en las que es posible su infección por parte del trabajador.
Este trabajo fin de Máster (TFM) muestra como a partir de la gestión de un brote laboral de legionela declarado por el Centro de Salud Pública (CSP) de Castellón donde fue necesario un estudio epidemiológico detallado para poder justificar dicha asociación.
Historia
En enero de 1976 el Dr. Joseph McDatw y su equipo del Center Of Diseases Control (CDC) anunciaron el descubrimiento de una nueva bacteria que llamaron Legionella.
Este descubrimiento resultó fruto de la investigación realizada tras la desconocida infección y muerte de varios asistentes a la convención anual de la legión americana que se desarrolló en el estado el hotel Bellevue, Filadelfia (Pensilvania)
Los síntomas con los que se encontraron los asistentes fueron: fiebre tos y dificultad respiratoria. Se descartaron otras causas conocidas como la posibilidad de un proceso gripal. Tras lo cual, se registraron un total de 29 muertes entre los 4000 asistentes. 221 de los asistentes contrajeron la enfermedad a nivel pulmonar en forma de neumonía.
En el año 1977 el CDC atribuyó a otros brotes epidémicos similares ocurridos con anterioridad esta gente causal, la mayoría de ellos relacionados con torres de refrigeración.
Curiosamente, el primer brote conocido de enfermedad legionario ocurrido en España se desarrolló en un hotel de Benidorm tres años antes de la declaración del brote de Filadelfia. Fue durante el verano de 1973, durante el viaje de varios turistas del Reino Unido que se alojaron en un hotel construido el año 1971. De los 252 turistas que estaban alojados, 164 enfermaron, describiendo molestias digestivas y trastornos respiratorios. Los resultados iniciales sugerían algún proceso relacionado con la higiene alimentaria o por déficit de de cloración del agua sin que en ese momento pudiera afiliarse el agente infeccioso responsable.
En el año 1977, un especialista en Enfermedades Infecciosas del Hospital Ruth Gil de Glasgow inició la investigación sobre las muestras de los enfermos de Benidorm y pudo concluir que se trataba de Legionella.
La enfermedad
La legionelosis es una enfermedad bacteriana aguda, que tiene dos manifestaciones.
La primera, la fiebre de Pontiac, tiene una incidencia del 95 % sobre los casos diagnosticados. Presentando una sintomatología gripal pero pudiendo complicarse en cuadros de pleuritis (sin neumonía), que suelen resolverse espontáneamente.
La segunda, la enfermedad del legionario, se trata principalmente de una forma severa de neumonía donde pueden incluso afectar otros órganos como el riñón, hígado, tracto gastrointestinal, sistema nervioso, y que precisa de tratamiento antibiótico adecuado. Con una mortalidad cercana a entre el 3 y el 20% según series de estudio.
Agente infeccioso
La familia Legionellaceae comprende 50 especies y está constituida por bacilos gram negativos aerobios no esporulados. En este sentido, Legionella pneumophila, consta de 14 grupos distintos y el serogrupo 1 es el responsable de la mayoría de las infecciones observadas en el ser humano y la más difundida en el ambiente.
Distribución
Legionella ha sido prácticamente identificada en todo el mundo, se presenta en forma de casos aislados o agrupados en forma de brotes más o menos aparentes en la forma clínica. Suele afectar a personas mayores con cierto predominio de los varones aunque son muy frecuentes los casos en gente joven y casi excepcionales en niños .
En cambio la forma más leve la fiebre de Pontiac tiene un patrón algo distinto con mayor rango de edades entre los afectados.
A lo largo del año puede presentar variaciones no tan marcadas como una gripe pero sí con cierto predominio el final del verano, otoño e invierno
Reservorio
El reservorio natural de Legionella son ríos, lagos y estanques. Aunque en este entorno es ubicua. De este reservorio, la Legionella puede colonizar los sistemas de abastecimiento de las ciudades y, a través de la red de distribución de agua, introducirse en los sistemas de agua sanitaria fría y caliente u otros sistemas que requieren agua para su funcionamiento, como son los sistemas de enfriamiento.
En algunas ocasiones en instalaciones mal diseñadas, sin mantenimiento, o mantenimiento inadecuado se favorece el estancamiento de agua, el acúmulo de productos que son nutrientes de las bacterias como es la materia orgánica, etc, acaba facilitando de esta manera la formación de una biocapa que se sitúa en la superficie de las cañerías.s
Legionella es capaz de resistir en diversas condiciones físicas o químicas, normalmente puede reproducirse entre 20 y 45 °C, y se destruye a 70 °C.
Su supervivencia en aire ambiente, es corta, ya que tiene poca resistencia a la desecación y a la radiación ultravioleta.
Modo de transmisión
La inhalación de un aerosol contaminado es el mecanismo de transmisión de la Legionella más comúnmente aceptado. Si la instalación dispone de un mecanismo productor aerosoles, la bacteria puede dispersarse el aire y penetrar el aparato respiratorio por este mecanismo. Existe una forma seccional de infección a través de la lesión quirúrgica por lavado de la zona con agua contaminada.
Período de incubación.
En el caso de la fiebre de Pontiac, el periodo de incubación es de uno a tres días habitualmente oscila entre 24 y 48 horas.
El periodo incubación de la enfermedad legionario oscila entre 2 y 15 días con la media de 5 a 6 días.
Síntomas y signos.
La mayoría de las infecciones están causadas por el serogrupo 1. Como se ha comentado anteriormente se distinguen dos formas clínicas:
La fiebre de Pontiac se presenta con un cuadro febril con dolores articulares y musculares así como afectación del estado general acompañado de fiebre, tos, dolor torácico, diarrea, confusión, en general es una enfermedad autolimitada una clínica leve que evoluciona la curación.
La enfermedad del legionario es más grave y muy variable cursa desde la neumonía atípica a alguna forma más severa generalizada que puede conducir a la muerte sobre todo en presencia de ciertos factores de riesgo.
La afectación de otros órganos como el riñón hígado, tracto gastro intestinal, sistema nervioso son frecuentes. Los síntomas que nos podemos encontrar son: fiebre elevada, tos, dolor muscular, escalofríos, cefalea, dolor torácico, diarrea, confusión o alteración del estado de la conciencia. La letalidad oscila entre un 3% y un 20 %, aunque si se instaura tratamiento precoz con antibióticos esta disminuye de forma considerable.
Periodo de transmisibilidad
No se han descrito casos de transmisión de la infección persona persona. Es una enfermedad de origen ambiental
Diagnóstico
El diagnóstico de la legionelosis puede realizarse bien por aislamiento del agente en cultivos respiratorios, detección de antígenos en orina o también mediante la detección de anticuerpos específicos por serología.
El aislamiento de microorganismos por cultivo a partir de muestras respiratorias constituyen la técnica de elección llegando a la especificidad del 100%, y una baja sensibilidad. Los aislamiento bacteriológicos son precisos para poder realizar estudios de genotípicos posteriores que permitan identificar la fuente infección en los brotes en estudio
Las técnicas de detección de antígeno en orina son muy útiles para un diagnóstico rápido. El antígeno de Legionella es detectable desde el inicio de los síntomas y en algunos casos muchos meses después sin que influya en la administración previa de antibióticos. Es rápida, barata y sencilla.
Las serologías determinan la presencia de anticuerpos en dos fases: aguda y convalecencia. También es posible realizar pruebas de cadena polimerasa PCR ya sea en orina o en muestra respiratoria aunque por el momento no se utilizan de manera sistemática.
Susceptibilidad
La enfermedad del legionario es una enfermedad que se creía gran parte oportunista, ya que excepcionalmente producía síntomas en personas sanas. En general se ven afectadas personas mayores o con algún o con algún factor de riesgo o alteraciones inmunitarias.
En la actualidad no obstante se observan cada vez más en ocasiones en personas de edad mediana sin alteraciones inmunitarias.
Medidas de control
- Preventivas
Las medidas preventivas se basan en el buen funcionamiento de las instalaciones de agua de los edificios. Estas instalaciones deben estar bien diseñadas y con un correcto mantenimiento. Es de vital importancia evitar que los posibles focos permitan el crecimiento de Legionella, y también evitar que se generen aerosoles contaminados.
- Control del paciente, contactos y del medio
El tratamiento específico los pacientes deben instalarse en la mayor brevedad posible ya que es de suma importancia vital para evitar casos mortales.
Los pacientes diagnosticados deberán ser encuestados sobre antecedentes de viajes, hospitalizaciones, exposiciones de aerosoles, para discernir entre las posibles fuentes de infección durante el periodo incubación.
La existencia de un único caso supuestamente asociado a un edificio no justifica la adopción de medidas especiales
- Control, control brotes epidémicos
Modo vigilancia
Todo caso sospechoso de legionelosis debe ser adecuadamente investigado y comunicado a las autoridades de salud correspondientes. Por tanto, al ser desde el año 1995 una enfermedad declaración obligatoria (EDO) a nivel nacional se han de tomar registros de datos epidemiológicos básicos de cada paciente identificado mediante una encuesta normalizada
Ley en la que se regula prevención y control de la enfermedad
El servicio de prevención de riesgos laborales debería valorar la posibilidad de contaminación por agentes biológicos en la fase de diseño de la instalación y en particular, las de climatización del aire y por supuesto evitando poner en riesgo a trabajadores susceptibles.
Como ya se ha dicho es básico un buen mantenimiento de las instalaciones evitando los posibles focos que permiten el crecimiento de Legionella, y también aquellos donde se generan aerosoles contaminados.
En líneas generales, para un buen mantenimiento de las instalaciones de agua es necesario instalar las conducciones alejadas de las fuentes de calor, y el agua caliente debe mantenerse siempre por encima de 50 °C.
Para evitar la presencia de lodos y acúmulo de materia orgánica, las instalaciones deberán carecer de tramos ciegos o derivaciones innecesarias por las que el agua no circula con facilidad. Además, los depósitos de agua así como las torres de refrigeración deberán ser limpiados periódicamente y clorados convenientemente para prevenir la multiplicación de microorganismos en el biofilm.
Incluyendo el control de dispositivos de ducha que dispersan agua a través de la alcachofa, especialmente en hoteles , hospitales y residencias de ancianos.
El aspecto preventivo debe basarse en los reales decretos legislativos y normas UNE que tienen por objeto proporcionar criterios para la prevención de la contaminación en ciertas instalaciones de equipos para la bacteria Legionella, algunos ejemplos son:
– Real decreto 1751/1988 de 31 de julio, por el que se aprueba el reglamento de instalaciones térmicas o servicios y sus instrucciones técnicas complementarias.
– Real decreto 909/2001, de 27 de julio para la prevención de la legionelosis.
– Real decreto 865/2003, de 4 de julio, por el que se establecen los criterios higiénicos sanitarios para prevención y control de legionelosis. – Real decreto 1218/2002, de 22 de noviembre por el que se modifica el anterior Real decreto 17 51/1988
– Real decreto 664/1997 sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición agentes biológicos.
– Real decreto 865/2003 prevención y control de legionelosis, donde se muestran preventivas tanto en el diseño y montaje de las instalaciones como el mantenimiento y la explotación.
Según este último texto podemos clasificar las instalaciones en función del riesgo:
∙ Instalaciones de alto riesgo como son las torres de refrigeración, sistemas de circuito de retorno , condensadores evaporativos.
∙ Instalaciones de bajo riesgo equipos de enfriamiento operativo que pulverizan agua, humectadores, fuentes ornamentales, sistemas de riego por aspersión el medio urbano.
A nivel de protección individual deberá utilizarse la mascarilla protección biológica FFP3 siempre que se vayan a realizar de trabajos de elevado riesgo de exposición a Legionella
Objetivos
El objetivo principal de este trabajo fin de master nos muestra, a propósito del estudio de un brote laboral en una nave citrícola, la necesidad de un estudio detallado de la información ante las sospecha de una posible brote laboral en varios trabajadores. Todos ellos presentaban un proceso de incapacidad temporal, con diagnóstico de Legionella y presencia de antígeno positivo en orina o bien presencia neumonía bilateral atípica.
Se quiere mostrar la dificultad en la gestión de casos confirmados de Legionella por parte de la sección de Salud Laboral. Apareciendo dificultades en la aceptación por parte del Servicio de Riesgos Laborales de la empresa para que fueran clasificadas como contingencias profesionales y no como contingencias comunes.
Como objetivos complementarios, recordar la fisiopatología de la enfermedad así como elementos diagnósticos actuales que ayuden a apoyar la gestión de una baja por contingencia laboral.
3.Fuentes utilizadas, materiales y métodos
Se puede distinguir varios apartados
3.1 Revisión bibliográfica general.
Se ha realizado la búsqueda bibliográfica a través de diferentes recursos, principalmente Pubmed, Cochrane, UptoDate, Scielo así como la web Teseo. Buscando en primer lugar publicaciones (Pubmed) relacionadas con Legionella en ámbito laboral, siendo la primera opción de búsqueda revisiones sistemáticas que existieran sobre el tema central.
Por otro lado, a través de www.Uptodate.com así como tratados clásicos de Medicina Interna. Se han revisado últimas evidencias posibles a nivel de tratamiento como fisiopatología de la enfermedad, para ser incluidas en la justificación introductoria del trabajo.
3.2 Explotación expedientes y datos legionelosis BBDD Sección Epidemiología-Sección Salud Laboral CSP Castellón
Se ha solicitado acceso a la base de datos de AVE (Aplicación Vigilancia Epidemiológica) como el sistema SISVEL (Sistema de Información Sanitaria y Vigilancia Epidemiológica Laboral) de la Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública para acceder a los datos registrados en los último 10 años referentes a legionelosis y Enfermedad Laboral para su explotación y tratamiento posterior.
Aspectos éticos
Para poder realizar el TFM fue solicitado previamente el permiso de la Dirección del Centro de Salud pública de Castellón, para tener acceso a los expedientes necesarios relacionados con el objeto del estudio, con la única finalidad de ser usado exclusivamente para tal objetivo.
Resultados
En el mes de octubre de 2019 se diagnosticaron dos casos de neumonía por Legionella en dos trabajadoras de una misma empresa citrícola en la comarca de la Plana (provincia de Castellón). Ambos casos pudieron ser diagnosticados mediante la presencia de antígeno en orina.
Los dos casos fueron ingresados en el mismo hospital y una de ellas en la UCI. Desde el Servicio de Preventiva se hizo la declaración de ambos casos siendo notificados a través del sistema AVE a la Sección de Epidemiología del CSP de Castellón.
Después de un estudio inicial, se descartaron posibles exposiciones aerosoles en fuentes, piscinas, o otras actividades de riesgo.
Puesto que ambos casos pertenecían a la misma empresa se decidió valorar presencialmente las instalaciones a través de las Secciones de Salud Laboral y Ambiental en coordinación con los responsables de Epidemiología.
Estudio de campo
Actividad y condiciones de la empresa
Se trabajó en un perfil temporal de los dos casos encontrados, así como aquellos procesos donde existía agua remansada o cambios de temperatura todo ellos relacionados con la posible generación de aerosoles.
Se avisaron a los centros de salud de la zona. Así como al Servicio de Riesgos Laborales de la empresa para que en el caso de que apareciera sintomatología susceptible se les realizará RX y prueba confirmatoria (antígeno en orina, serología y cultivo) a los trabajadores
Del mismo modo, se revisaron las bajas en las semanas anteriores para recuperar posibles casos no filiados (Neumonía, síndrome febril/respiratorio)
Factores de exposición
Tras la inspección por parte de todas las secciones del CSP se determinan los siguientes puntos susceptibles de exposición:
- La zona de triaje inicial, el tren de lavado, catarata y enjuague. II. Una manguera junto a esa zona, para limpiar por arrastre desperdicios orgánicos arrojados durante el trabajo.
III. Los aseos, donde hay duchas y lavabos con grifos que son usados entre 1 y 3 veces por jornada. Valorándose alteraciones de presión en las diferentes canalizaciones presentes.
- Los cubos usados para fregado al final de cada jornada de trabajo. V. El humectador dentro de las cámaras frigoríficas de maduración. VI. Aspersor interior, junto a zona de triaje en la pared, que dispersa un aerosol con altas concentraciones de desinfectante (cloro) y solo funciona fuera de la jornada laboral.
Recogida de muestras (ambientales y biológicas)
Las muestras ambientales, de agua y raspado con escobillón, fueron tomadas por la USA (Unidad de Salud Ambiental) en la propia empresa.
Las muestras de agua fueron procesadas en el Laboratorio del CSP-CS (detección y cultivo) donde se realiza una cuantificación (ufc/L) y determinación del serogrupo 1 ó del serogrupo 2-14 (SG1 ó SG 2-14).
Las cepas aisladas en cultivo (positivas) fueron remitidas al laboratorio para estudio genómico . Los escobillones fueron remitidos directamente al Centro de Investigación de referencia para análisis del biofilm obtenido por raspado. En este laboratorio especializado “se utiliza el método SBT o Sequence-based Typing, mediante el cual se analizan siete genes concretos para esta especie bacteriana. La determinación de estos alelos da como resultado una secuencia tipo (ST) concreta” que se identifica con un número según la base de datos de EWGLI (European Working Group for Legionella Infections). Este laboratorio emite un informe específico.
Además la empresa contrató los servicios de un laboratorio externo para análisis (método Legipid).
Las muestras biológicas consisten en determinación de antígeno de Legionella pneumophila serogrupo 1 en orina y cultivo de esputo a las pacientes con neumonía.
Al resto de personas investigadas su médico de Atención Primaria les solicitó serología o antígeno en orina.
Cuando el cultivo de esputo fue positivo a Legionella, la cepa fue remitida al mismo laboratorio que los escobillones para para determinación de la ST y valorar concordancia.
Estudio epidemiológico
En total se investigaron 19 trabajadores con una media de 41.2 años: 18 mujeres entre 21 y 60 años. Un hombre de 46 años. Entre ellos se identificaron 4 casos de neumonía. Tres de ellos son casos confirmados de neumonía por Legionella (casos 1,2 y 3) todos ellos hospitalizados; donde finalmente se produjo un fallecimiento.
El cuarto caso se detectó a través de la revisión de bajas laborales, pero no pudo ser filiado por no tener muestra positiva, aunque existía una alta sospecha diagnóstica.
Al resto de los 15 trabajadores investigados, se les hizo un seguimiento durante varias semanas, sin presentar sintomatología u otro dato de laboratorio que avalara la infección por Legionella.
Las cuatro pacientes, con edades comprendidas entre 36 y 49 años, presentaron: ∙ clínica de fiebre (4)
∙ cefalea (3)
∙ mialgias (3)
∙ confusión (3)
Tabla1. Casos declarados en la empresa
Dentro de la empresa, con casi 300 empleados, en su momento más importante de carga de trabajo, no existía relación social entre ellas de transporte ni de almuerzo, descanso o comida. Se trabajaba en dos turnos A y B, todos los casos estaban localizados en el primer turno.
Laboratorio. Muestras ambientales y humanas
Ambientales
En la visita realizada por parte de la USA se tomaron 8 muestras que vienen definidas en la tabla 2. Donde se observó en primera instancia, la ausencia de cloro libre en todos los puntos muestreados al mismo tiempo que temperaturas relativamente altas
Las muestras indicaron presencia de Legionella pneumophila en 6 de los 8 puntos. Las determinaciones por PCR revelaron la presencia de Legionella pneumophila en todos los escobillones, tanto del serogrupo 1 (4 puntos) como del pool de serogrupos 2-14 (4 puntos).
De las muestras procedentes de cultivos se identificaron los ST, que fueron ST1 y ST187. De las muestras de biofilm (escobillones) no se logró identificar los ST.
El alelo mompS de la muestra L118 fue diferente a ST1 y a ST187.
Tabla 2 . Resultados de las muestras tomadas por la Unidad de Salud Ambiental (USA)
|
In situ |
Cultivo |
Biofilm |
|||||
|
Punto de la toma |
Cloro ppm |
T ºC |
Cultivo ufc/L |
Cultivo serogrupo |
Cultivo ST |
PCR Serogrupo |
ST |
|
1. Depósito |
0 |
37,8 |
>60000 |
2-14 |
ST187 |
2-14 |
NA* |
|
2. Humectador |
0 |
22,3 |
>60000 |
1 y 2-14 |
ST1 y ST187 |
1 |
NA |
|
3. Tren de lavado, fase jabón |
0 |
26,4 |
>60000 |
2-14 |
ST187 |
2-14 |
NA |
|
4. Tren de lavado, catarata |
0 |
27,5 |
>60000 |
2-14 |
ST187 |
2-14 |
NA |
|
5. Tren de lavado, enjuague |
0 |
27,3 |
ND |
2-14 |
NA |
||
|
6. Grifo aseo mujeres |
0 |
29 |
ND |
1 |
Mezcla * |
||
|
7. Ducha aseo mujeres |
0 |
55 |
>60000 |
2-14 |
ST187 |
1 |
Mezcla |
|
8. Grifo termo |
0 |
68 |
>60000 |
2-14 |
ST187 |
1 |
NA |
Humanas (biológicas)
Los resultados del test de antígeno de Legionella pneumophila SG1 en orina fueron positivos en tres de los casos de neumonía y negativo en el caso 4 (Tabla 1).
Respecto al cuarto caso, todas las pruebas realizadas para filiar la neumonía que presentaba la paciente, no permitieron encontrar la etiología de la infección
El seguimiento de las 15 personas investigadas durante el periodo de vigilancia activa -que incluyó pruebas de imagen y analíticas en algunos de ellos- fue negativo; es decir, no se identificó ningún caso nuevo de infección por Legionella. Fueron descartados.
En cuanto a los cultivos de Legionella, solo hubo uno positivo de las cuatro muestras respiratorias analizadas, fue el caso 2, positivo a Legionella pneumophila aislada en el laboratorio.
En fecha 7 de noviembre se remitió esa cepa al laboratorio de genómica de referencia El resultado fue ST37.
Discusión
En octubre de 2019 se produjo un brote de neumonía por Legionella pneumophila serogrupo 1 entre las trabajadoras de una empresa citrícola, con el resultado de tres casos confirmados microbiológicamente y uno posible.
En las poblaciones de residencia de las trabajadoras afectadas, no ha habido ningún caso de estas características en todo el 2019. No se detectaron más casos de neumonía durante el periodo de vigilancia epidemiológica.
Los 15 pacientes en investigación presentaron síntomas leves que en todo caso y solo alguno de ellos, pudieran haber sido atribuidos a la forma leve de la infección, la fiebre de Pontiac. Todos los análisis realizados fueron negativos. El periodo de incubación de esta forma clínica es de 1 a 2 días (5-27 horas), lo cual implicaría una infección posterior al día en que se intervino en la empresa y se adoptaron las medidas de control. De este modo fueron descartados.
En el entorno inmediato de la empresa no hay actividad industrial o de otro tipo que puedan generar aerosoles. Las enfermas no almorzaban juntas ni tenían relación extra-laboral alguna. De hecho, no se conocían anteriormente al inicio de este estudio epidemiológico y ser encuestadas como casos. En resumen no formaban ningún tipo de grupo particular de amistad.
El periodo de incubación de la neumonía por Legionella es de 2 a 10 días. Tras examinar los días de inicio de síntomas, cuándo se inició la actividad laboral en la empresa así como los días que libraron las pacientes. Se puede situar el momento más probable de la infección entre el 14 y el 16 de octubre (Fig 1). El hecho de que no se produjeran más casos después de la notificación del brote, infectados antes del día 28 de octubre en el que se intervino, sugiere un foco puntual de brote.
Así mismo, la ausencia de casos el turno B y en los hombres sustentó la hipótesis de que hubo un momento de riesgo en un lugar determinado, sobre todo en la zona de trabajo de las mujeres, el interior de la empresa, el turno A y que se trabajó en la zona de triaje ya definida.
Al examinar el trabajo en la zona denominada de triaje se constató que existen varios dispositivos para el lavado de las naranjas muy cerca de los cuales trabajan entre 6 y 8 mujeres cada turno. Por sus características de intensidad (ritmo impuesto por la entrada de naranjas en los rodillos) y ubicación (es zona “sucia“, donde se descargan y se lavan las naranjas procedentes del campo), es un trabajo intenso y el personal destinado en esta zona cambia según jornadas, en contraposición con otras áreas de la empresa donde los puestos de trabajo se mantienen.
Dentro de la empresa había varios puntos susceptibles de generar aerosoles, como ya ha sido comentado anteriormente. Además de la zona del triaje, el agua de los grifos de los aseos fluía de manera discontinua y bruscamente. Hecho que quizá removía parte del biofilm del sistema.
Mediado octubre se realizaron cambios de piezas y tuberías del sistema de lavado (catarata). El día 15 de octubre por la tarde se puso en marcha y se realizaron pruebas, sin desinfectante. Tal y com se trasladó desde los servicios de mantenimiento a la Unidad de Salud Ambiental.
Todo ello hace pensar que ese día se generó un aerosol contaminado que afectó a las mujeres que estaban trabajando en el triaje, con mayor riesgo si estaban en situación más cercana a la zona de lavado (Figura 2).
El caso 4 pudo infectarse por transmisión a distancia, ya que la empresa es diáfana, o bien es un caso de neumonía por otra causa no identificada, distinta a Legionella, que coincidió temporalmente con el brote. Por tanto, pudiera no pertenecer al brote.
En cuanto a los resultados microbiológicos, indican que Legionella pneumophila serogrupo 1 fue la responsable de la enfermedad. El antígeno en orina fue positivo en tres casos, y esta prueba sólo detecta este serogrupo. La genómica dio como aislado responsable a ST37, identificado en el caso 2.
Este patrón ST ha sido identificado con anterioridad en la Comunidad Valenciana tanto en muestras ambientales como clínicas.
Los resultados microbiológicos de las muestras tomadas el día 28 fueron positivos por PCR en todos los puntos, cuatro al SG1, cuatro a SG 2-14, y el resto o bien no se pudo amplificar el DNA de la bacteria o había “mezcla”.
Los cultivos fueron positivos en 6 puntos, uno SG1 y SG 2-14 y el resto SG 2-14. La carga bacteriana era alta en los seis puntos donde creció Legionella. Ello indica que la colonización del sistema hidráulico era extensa e intensa; con diferentes clones.
Sin embargo, los aislados ambientales presentaron un ST distinto al del caso 2. Los aislados ambientales fueron ST1 y ST187. De manera que el brote no se ha confirmado desde este punto de vista (genómica). Estos resultados no descartan, la hipótesis de un foco puntual en la empresa a mediados de octubre. Ya que la recogida de muestras fue realizada con posterioridad, unos 10 días después.
La presencia de Legionella pneumophila serogrupo 1, con varios ST, en casi todos los puntos muestreados es indudable.
Conclusiones
La enfermedad por Legionella es una EDO y como tal se declararon los dos primeros casos en entorno laboral desde el Servicio de Preventiva a través de la plataforma AVE al servicio de Epidemiología del CSP de Castellón. Tras los primeras actuaciones ante la sospecha de enfermedad laboral se realizó estudio en las instalaciones para determinar el tipo de contingencia ante la que nos encontramos.
Legionella está incluida en el listado de enfermedades profesionales (Código 3D0105) para trabajadores dedicados a la limpieza y mantenimiento de instalaciones susceptibles de transmitir Legionella. El objetivo en este tipo de investigaciones es establecer el nexo de causalidad entre el agente patógeno y la patología provocado e identificación del riesgo. En todo ello versa el trabajo expuesto hasta el momento.
En resolución, la evidencia epidemiológica de que se trata de un brote de origen laboral de neumonía por Legionella pneumophila serogrupo 1 originado por la exposición a un aerosol contaminado en el interior de la nave citrícola. Se ha establecido un nexo de causalidad. No hay explicaciones alternativas verosímiles.
Con todo lo expuesto anteriormente, según la legislación actual y las circunstancias de los casos. Deben considerarse como enfermedad profesional-
Factores contribuyentes a la enfermedad en este estudio
|
a) Contaminación de los depósitos por Legionella pneumophila. b) Temperatura suficiente para permitir el crecimiento y diseminación. c) Ausencia de cloro libre . d) Colonización del sistema hidráulico de conducciones de agua por clones distintos de Legionella pneumophila e) Avería en electroválvulas días antes del incio de los casos, cambios de presión el circuito de agua f) Prueba de funcionamiento con presencia de trabajadores, donde no se usó desinfectante g) Presencia de personas susceptibles en el entorno laboral h) Empresa con actividad estacional (parada en verano, arranque en temporada de naranja) |
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