La esquizofrenia en el entorno de la contingencia común: una revisión bibliográfica

Autora: Dra. Tània Riba Soler

INTRODUCCIÓN

CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA:

La esquizofrenia es una enfermedad psiquiátrica que engloba un grupo heterogéneo de síndromes. Cada paciente puede presentar una combinación de síntomas psicóticos diferentes. Tanto la cultura, el sexo, el ambiente psicosocial y político, la personalidad y la variabilidad genética pueden modificar su evolución.

Tiene una prevalencia global del 1% y pertenece al grupo de los trastornos psicóticos y es caracterizada por una alteración del funcionamiento mental. Es necesaria la presencia de síntomas psicóticos positivos en algún momento de su desarrollo, y los síntomas negativos y cognitivos se asocian a un grado variable de discapacidad. Para su diagnóstico, precisa una duración de más de 6 meses.

Los síntomas afectan a múltiples procesos psicológicos, como la percepción (alucinaciones), ideación, comprobación de la realidad (delirios), procesos de pensamiento (asociaciones laxas), sentimientos (afecto plano, afecto inapropiado), conducta (catatonia, desorganización), cognición (atención, concentración), motivación y juicio.

No hay ningún síntoma que sea, por sí solo, patognomónico de la esquizofrenia.

HISTORIA NATURAL Y CURSO DE LA ENFERMEDAD:

Es una enfermedad que se puede desarrollar durante la adolescencia –e incluso en la infancia- o al entrar en la edad adulta. Afecta de forma similar a ambos sexos.

La prevalencia varía según los distintos estudios; desde 4-7 por cada 1.000 personas, dependiendo del tipo de estimación que se realice. Su inicio puede ser a cualquier edad, la mayoría entre los 15 y los 54 años, con máximo entre los 20 y 26 años en los varones. En las mujeres se inicia 5 años después que en los hombres, y luego por encima de los 60 años.

Dicho inicio puede producirse de forma aguda o bien presentarse de forma insidiosa. La mayor parte de los pacientes alternan en su curso clínico episodios psicóticos agudos con fases estables de remisión total o parcial. Son frecuentes los síntomas residuales entre los episodios. Este trastorno, que a menudo es de tipo crónico, puede caracterizarse mediante tres fases que se fusionan unas con otras sin que existan unos límites claros y absolutos entre ellas:

• Fase aguda (o crisis): los pacientes presentan síntomas psicóticos graves, como delirios y/o alucinaciones, y un pensamiento gravemente desorganizado; y,generalmente, no son capaces de cuidar de sí mismos de forma apropiada.
• Fase de estabilización (o postcrisis): se reduce la intensidad de los síntomas psicóticos agudos. La duración de la fase puede ser de seis meses o más tras el

inicio de un episodio agudo (o crisis).

• Fase estable (o de mantenimiento). La sintomatología puede haber desaparecido o es relativamente estable y, en el caso de que persista, casi siempre es

menos grave que en la fase aguda.

Antes de que un paciente que se encuentra en la fase estable presente una recaída, habitualmente se produce un período prodrómico (que puede durar entre varios días a varios meses) en el que pueden manifestarse síntomas disfóricos no psicóticos, formas atenuadas de síntomas positivos o conductas idiosincrásicas. Tiene un curso variable:

algunos pacientes no presentan nuevos episodios, mientras que en la mayoría se producen exacerbaciones y remisiones, y en una pequeña parte se cronifican.

Los pródromos generalmente son inespecíficos, y pueden ser: cambios en el sentido del propio ser, cansancio, letargia, falta de motivación, depresión, ansiedad, aislamiento, excentricidad… Algunos son más específicos, como: ideas o creencias inusuales, suspicacia, grandiosidad, sensación de cambio en la apariencia de las cosas y dificultad para pensar con claridad. En jóvenes suele ser más común el aislamiento social, la ansiedad e inquietud.

TIPOS DE ESQUIZOFRENIA:

• Esquizofrenia paranoide: Se caracteriza por la presencia de una preocupación excesiva por una o más ideas delirantes de diversa índole o bien alucinaciones auditivas frecuentes. El lenguaje es normal, así como el comportamiento inicialmente; no se muestran arreactivos ni presentan una afectividad aplanada.
• Esquizofrenia desorganizada o hebefrénica: Los rasgos predominantes son que tanto el lenguaje como el comportamiento se ven alterados, no parecen tener orden ni concierto ni responder a los estímulos externos de manera adecuada. En estos pacientes la afectividad se ve alterada, estando aplanada o teniendo reacciones inapropiadas.
• Esquizofrenia catatónica: Se caracterizan por presentar una inmovilidad (llamada catalepsia), un negativismo extremo, mutismo, la adopción de posturas extrañas o movimientos estereotipados, así como abundantes muecas y manierismos o la imitación de las palabras o movimientos de su interlocutor (ecolalia y ecopraxia respectivamente). En ocasiones, por el contrario, pueden presentar una actividad motora excesiva.
• Esquizofrenia indiferenciada: Se describe como aquella en la cual se dan síntomas como los anteriormente descritos pero sin que éstos en su conjunto permitan clasificarla como paranoide, desorganizada o catatónica.
  
• Esquizofrenia residual: No se dan ideas delirantes, alucinaciones, catatonia ni desorganización del lenguaje o el comportamiento. Solamente se dan manifestaciones leves de síntomas tanto positivos como negativos pero de menor magnitud (creencias extrañas, experiencias perceptivas poco habituales).

CLASIFICACIÓN Y AGRUPACIÓN DE LOS SÍNTOMAS PSICÓTICOS SEGÚN EL DSM IV:

Según el DSM IV, dentro de los síntomas psicóticos existen:

• Síntomas positivos : engloban las alucinaciones auditivas, los delirios, las distorsiones graves del lenguaje y el comportamiento.
• Síntomas negativos: afecto aplanado, pobreza del lenguaje (alogia), abolición/apatia, catalepsia, ausencia de voluntad para llevar a cabo tareas (abulia), incapacidad para disfrutar de nada (anhedonia) o para expresar sentimientos (alexitimia) y dificultades de atención.
• Síntomas de desorganización: habla desorganizada, trastorno del pensamiento, conducta desorganizada y falta de atención.

En la fase aguda de los trastornos los síntomas positivos son los más relevantes, pero los síntomas determinantes en las disfunciones sociales y ocupacionales son los síntomas negativos y los déficits cognitivos, puesto que afectan más a la capacidad de trabajo y a las relaciones con otras personas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EN ENFERMEDADES MENTALES

La esquizofrenia se diagnostica en función de una serie de criterios:

• Presencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado, catatonia o síntomas negativos (apatia, pobreza del lenguaje, incapacidad para disfrutar)
• Disfunción social o laboral causada por la enfermedad
• Duración de los síntomas superior a seis meses
• Exclusión de otros trastornos psicóticos (trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo, trastorno delirante, trastorno psicótico breve o trastorno psicótico compartido) exclusión de causas orgánicas o consumo de sustancias que expliquen los síntomas.

Disponemos de dos sistemas principales de clasificación de los trastornos mentales: la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10 de la OMS, 1992) y el DSM-IV-TR (2000). Ambos utilizan criterios operativos de diagnóstico; es decir, con definiciones formales de las categorías diagnósticas, con criterios estrictos de inclusión, de exclusión, y con especificadores temporales. Todo ello ha incrementado la fiabilidad diagnóstica y la utilidad clínica.

Sin embargo, a veces estas clasificaciones no reflejan la realidad clínica y laboral de los pacientes. Un ejemplo es la especificación de “Problema laboral”, que ni en la Clasificación DSM-IV-TR ni en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) se desarrolla en profundidad.

La evidencia cientifica concluye que una práctica clínica de calidad ha de basarse en una individualización del paciente, entendiendo que el sujeto posee un conjunto de atributos, capacidades, problemas y experiencias que es necesario tener en cuenta. Asimismo, como miembro de un grupo se está sujeto a diferentes influencias familiares, sociolaborales y culturales. Esto incluye el estudio de la enfermedad (disease) y del padecimiento (illness), la

percepción y las experiencias subjetivas de los pacientes y cada uno de estos aspectos debe ser evaluado de forma adecuada.

En el CIE-10 encontramos clasificados de la siguiente manera los trastornos mentales:

• F00-09 Trastornos mentales orgánicos
• F10-19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas.
• F20-29 Esquizofrenia, trastorno esquizotipico y trastornos de ideas delirantes.
• F30-39 Trastornos de humor (afectivos)
• F40-49 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.
• F50-59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos.
• F60-69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.
• F70-79 Retraso mental.
• F80-89 Trastorno del desarrollo psicológico.
• F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de inicio habitual en la infancia y adolescencia.
• F99 Trastorno mental sin especificación.

EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

Ante toda solicitud de incapacidad laboral por un trastorno mental, es preciso realizar una evaluación psiquiátrica, en la que se pretende estimar el grado de afectación funcional (tanto en el ámbito laboral como en otros ámbitos: familiar, social o en actividades recreativas) que es debido a la presencia de una sintomatología y/o de trastornos de la conducta, para establecer el diagnóstico de trastorno mental.

Primero, en la anamnesis, se deben recoger todos los aspectos relacionados con la evolución del trastorno mental, tales como: antecedentes médicos personales y familiares, historia de tóxicos, situación familiar, aspectos sociolaborales, historia psiquiátrica personal y la historia del trastorno actual.

En la exploración psicopatológica es aconsejable evaluar los siguientes aspectos: apariencia general y conducta, nivel de conciencia, orientación en tiempo, espacio y persona, lenguaje, presencia de alteraciones cognitivas (memoria, atención, concentración) que deben discriminarse de las sensaciones subjetivas, alteraciones del curso y contenido del pensamiento, en particular la presencia de síntomas psicóticos (evidenciados por la presencia de delirios/alucinaciones) y humor e ideación autolítica.

En la práctica, resulta difícil realizar la evaluación del impacto funcional de los trastornos mentales y establecer con precisión el grado de afectación, así como separar el impacto debido a los síntomas de la influencia que pueden tener otros aspectos, como la edad o la escala de valores de cada sujeto. No obstante, existen algunos instrumentos para intentar determinar el grado de afectación funcional.

La evaluación de la discapacidad funcional se realiza según la clasificación de trastornos mentales que se utilice. Así, la CIE-10 (10ª Clasificación Internacional de Enfermedades) utiliza una escala que se puntúa de 0 a 5 puntos (5 significa máxima discapacidad) en cada una de las siguientes áreas: cuidado personal, funcionamiento ocupacional (incluye actividades remuneradas, estudios, actividades domésticas), funcionamiento familiar y funcionamiento en el contexto social amplio. Tiene las descripciones clínicas y pautas para el

diagnóstico, destinadas a uso clínico y administrativo, y los criterios diagnósticos para la investigación.

El DSM-IV de la Asociación Psiquiátrica Americana utiliza la Escala de Evaluación de Actividad Global, con una puntuación que va del 1 al 100, significando 100 actividad funcional satisfactoria. Tiene en cuenta los síntomas, la actividad psicosocial, social y laboral. Se considera un sistema ateórico y sigue una orientación descriptiva. En cada trastorno se hace una descripción sistemática y evita la jerarquía entre trastornos.

Cabe mencionar, también, que la búsqueda por un individuo de ser considerado como incapaz laboralmente está influida por numerosos factores de índole cultural, social, biológico y psicológico.

MANEJO TERAPÉUTICO

Para un buen manejo de estos pacientes se deben tener en cuenta cuestiones transversales como el estado clínico actual, la frecuencia, gravedad, tratamientos realizados, episodios anteriores… En este sentido es importante una relación de confianza entre el psiquiatra y el paciente para identificar los objetivos y las aspiraciones del paciente y conseguir una buena adherencia al tratamiento.

En el momento de elegir el ámbito de intervención más adecuado es preciso tener en cuenta: el estado psicopatológico del paciente, el riesgo de agresión hacia sí mismo u otros, necesidad de hospitalización, modalidad de intervención o intervenciones requeridas , autonomía y capacidad de autocuidado, el apoyo familiar, la accesibilidad a apoyos y recursos sociales en la comunidad y las preferencias del paciente y la familia.

Dentro de los diferentes tipos y ámbitos de intervención, tenemos:

• Intervención farmacológica: fundamentalmente con fármacos antipsicóticos (de primera generación o convencionales y de segunda generación o atípicos).

 

1. A) Antipsicóticos de primera generación (o convencionales): estos fármacos actúan frente a los síntomas psicóticos. Ejemplos: clorpromazina (baja potencia), haloperidol (de alta potencia), clotiapina… Son eficaces para reducir la mayor parte de los síntomas positivos de la esquizofrenia (alucinaciones, delirios, conductas
   

extrañas), y en menor medida los síntomas negativos (apatía, embotamiento afectivo, alogia, abulia), frente a los que son relativamente ineficaces. Poseen un margen terapéutico de seguridad muy elevado. En caso de sobredosis,el principal riesgo es la depresión respiratoria y la hipotensión. Se pueden utilizar en forma oral, intramuscular de acción rápida (alcanza antes la concentración máxima) o en depot de acción prolongada. Algunos de los efectos adversos son: la sedación, efectos extrapiramidales (parkinsonismo inducido, distonías agudas, acatisia, discinesias…), efectos anticolinérgicos y antiadrenérgicos, etc.

B). Antipsicóticos de segunda generación (o atípicos): clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol… Algunos de los efectos adversos son: el aumento de peso, los mareos, la hipotensión postural, los síntomas extrapiramidales (en general, leves y pasajeros) , la discinesia tardía…

Otras medicaciones coadyuvantes incluyen: el litio, las benzodiazepinas, los anticonvulsivantes y los antidepresivos.

• Terapia electroconvulsiva: es un tratamiento de segunda elección indicado tras el fracaso de los antipsicóticos. Indicada sobre todo en: esquizofrenia catatónica, casos graves que cursan con intensa agitación y/o desorientación, contraindicación de antipsicóticos (por la posibilidad de síndrome neuroléptico maligno), depresión secundaria y trastornos esquizoafectivos resistentes.
• Intervenciones psicosociales: son medidas encaminadas a minimizar la vulnerabilidad del paciente ante las situaciones de estrés, facilitar los procesos de recuperación, reforzar su adaptación y funcionamiento familiar, social y formativo-laboral, así como a aumentar sus recursos para hacer frente a los conflictos, problemas y tensiones interpersonales. Pueden incidir en áreas como la prevención de recaídas, la adquisición de habilidades sociales, y el funcionamiento social y laboral.

Hace años que se entiende la recuperación de la esquizofrenia no solamente como la estabilización de los síntomas, sinó como la recuperación del funcionamiento autónomo y de integración comunitaria. También se entiende recuperación como la capacidad del paciente sobre el manejo de la enfermedad (empowerment). Esto implica reorientar los sistemas de asistencia y realizar esfuerzos para eliminar barreras discriminatorias.

En varias ocasiones los pacientes con esquizofrenia no reciben la asistencia adecuada porqué ésta no reúne el conjunto de las diversas intervenciones (tratamientos psicoterapéuticos e intervenciones psicosociales eficaces) que serían apropiadas. Actualmente, los tratamientos psicosociales están infrautilizados. El espectro de estas intervenciones es muy amplio y a menudo se integran en un continuum asistencial, dificultando la delimitación entre ellas.

Las intervenciones psicosociales se dividen en los siguientes apartados:

• 1. Terapia cognitivo-conductual
• 2. Psicoterapia de apoyo
• 3. Psicoterapia psicodinámica
• 4. Psicoeducación
• 5. Intervenciones familiares
• 6. Rehabilitación cognitiva
• 7. Entrenamiento en habilidades sociales
• 8. Entrenamiento en actividades de la vida diaria
• 9. Actividades expresivas (arteterapia, musicoterapia, etc.)
• 10. Apoyo a la inserción laboral
• 11. Recursos de vivienda

Las tres primeras corresponden a tratamientos psicoterapéuticos específicos. La psicoeducación y las intervenciones familiares pueden ser tratamientos específicos o en el marco de otras intervenciones. Los apartados del 6 al 11 se dedican a la rehabilitación y al apoyo a la integración social. Estos tratamientos tienen como objetivo reducir el sufrimiento debido a los trastornos mentales y promover cambios saludables.

En todas las modalidades terapéuticas hay que tener en cuenta:

• La relación con el paciente.
• El papel activo por parte del terapeuta.
• La necesidad de poner unos límites claros en el encuadre como forma de evitar la interrupción prematura del tratamiento y el descontrol de impulsos.
• La actitud flexible por parte del terapeuta.
• La capacidad del terapeuta para crear una atmósfera de calidez y empatía.

Los objetivos generales de las intervenciones psicosociales son minimizar la vulnerabilidad y el estrés y maximizar las capacidades de adaptación y el funcionamiento del individuo en la sociedad. En cuanto a la rehabilitación psicosocial, su propósito es facilitar los procesos

de recuperación y prevenir el deterioro de la función social, laboral, educativa y familiar, así como fomentar estas capacidades sociales al máximo.

1. Terapia cognitivo-conductual: consiste en estimular al paciente a establecer relaciones entre sus pensamientos, sentimientos o acciones en relación a síntomas actuales o pasados. Permite reevaluar sus percepciones, creencias o razonamientos ligados al objetivo diana.
2. Psicoterapia de apoyo: El apoyo y el consejo son los componentes específicos de este tipo de terapia, pero también son tácticas frecuentes las sugerencias, las explicaciones y las aclaraciones. Se considera una modalidad de intervención especialmente adecuada para las personas con esquizofrenia debido al importante papel que desempeñan las actitudes de apoyo emocional de los profesionales en el tratamiento de estos pacientes.
3. Psicoterapia psicodinámica: es una de las terapias de conversación, en la que la relación entre la persona que busca el tratamiento y el terapeuta conforma el componente principal de la terapia. Se estructura en sesiones regulares de terapia individual con un terapeuta experimentado o con un terapeuta bajo supervisión.
4. Psicoeducación: Proporciona a pacientes y familiares información específica acerca de la enfermedad y entrenamiento en técnicas para afrontar los problemas que de ella se derivan. Su objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente y de los cuidadores creando ambientes con muy bajo nivel de estrés, disminuyendo la probabilidad de recaída y carga familiar, y proporcionando información sobre el trastorno.
5. Intervención familiar: Todo programa de tratamiento de la esquizofrenia deberá considerar la atención a las familias tanto por sus necesidades en cuanto son quienes cuidan a los pacientes, como por el importante papel que su colaboración puede desempeñar en el control de los síntomas y en la rehabilitación del paciente.
6. Rehabilitación cognitiva: Las personas con esquizofrenia sufren, en diferentes grados, dificultades cognitivas que afectan a sus capacidades de procesamiento de información, atención, memoria, funcionamiento ejecutivo y planificación. Estos déficits a menudo se relacionan con la sintomatología negativa. Existen tres tipos de estrategias dentro de la rehabilitación cognitiva: de restauración (reducir el déficit cognitivo subyacente), de compensación (ayudan al paciente a compensar el déficit cognitivo) y ambientales (utilizan estrategias en el entorno social del paciente que avisen o recuerden las conductas requeridas en una determinada actividad social con el fin de disminuir el impacto del déficit cognitivo).
   
7. Entrenamiento en habilidades sociales: Tiene como objetivos reducir el estrés y las dificultades en las relaciones sociales e incrementar las capacidades de afrontamiento de situaciones de interacción social. Se trabaja la comunicación verbal y no verbal, la autoconciencia de sentimientos internos y de las actitudes, la percepción del contexto, la capacidad de respuestas adaptadas y el refuerzo social.
8. Entrenamiento en actividades de la vida diaria: estas se dividen en actividades de la vida diaria básicas y actividades de la vida diaria instrumentales.
9. Técnicas expresivas: Son técnicas basadas en la utilización de mecanismos de simbolización, comunicación y expresión mediante canales verbales o no verbales (expresión artística, musical o corporal).
10. Apoyo a la inserción laboral: La persona con esquizofrenia puede tener dificultades para el acceso al empleo. En la mayoría de los casos, estas personas desean encontrar un trabajo; sin embargo, existe un alto índice de desempleo en este sector de la población debido en gran parte al estigma social que provoca la enfermedad mental. Los programas de rehabilitación laboral están dirigidos a pacientes que viven en la comunidad, no institucionalizados, que poseen un nivel suficiente de estabilidad psicopatológica, para darles apoyo en el desarrollo de itinerarios de inserción laboral.

Cabe decir que esta modalidad de rehabilitación psicosocial depende en gran medida de los recursos y servicios de inserción laboral existentes y de trabajo en un determinado contexto. Esta modalidad tiene consecuencias positivas tanto para el paciente como para su familia (reduciendo la hospitalización y mejorando el insight).

Es conveniente que el apoyo laboral sea continuo e integrado en un programa de rehabilitación psicosocial donde los afectados pudiesen contar con el apoyo de un equipo multidisciplinar. Diversos estudios han demostrada la eficacia del apoyo laboral en términos de obtención de un puesto de trabajo normalizado en pacientes moderada o ligeramente discapacitados y que estén en fase estable o de mantenimiento. En otros estudios se concluyó también que el trabajo con apoyo es el mejor tipo de intervención posible para la obtención de un empleo normalizado y el éxito de esta inserción laboral (nivel de evidencia científica Ia).

Los programas de apoyo en el empleo deberían ser ofrecidos a pacientes con esquizofrenia que desean volver a trabajar o conseguir un empleo. Sin embargo, no sólo deben ofrecerse actividades relacionadas con el mundo laboral, especialmente cuando el individuo es incapaz de trabajar o no tiene éxito en sus intentos de encontrar un empleo.

LA ESQUIZOFRENIA EN EL ÁMBITO LABORAL

Los pacientes con esquizofrenia tienen más riesgo de aislamiento social, desempleo, dependencia y abuso de sustancias.

Las dificultades sociales que genera la propia enfermedad, junto con el estigma que provoca o los efectos secundarios de la medicación, conllevan que entre las personas con esquizofrenia se encuentren tasas más bajas de empleo competitivo (10-20%). A pesar de ello, la mayoría de personas con esquizofrenia desean trabajar, pues esto les aporta beneficios como estabilidad económica, fortalecimiento de la autoestima y sentido de propósito.

La prevención, detección y el tratamiento de los problemas de salud mental en el ámbito laboral resulta complejo debido a su carácter multidimensional, ya que intervienen factores personales, organizacionales y socioculturales. Esta complejidad de la propia enfermedad junto con el estigma existente conducen a que menos de una tercera parte de las personas con esquizofrenia reciben asistencia sanitaria.

Es por eso que el abordaje de la enfermedad requiere una perspectiva multidisciplinar, con aportaciones de la medicina del trabajo, medicina de familia, psiquiatría, psicología, sociología, enfermería, trabajo social…

Respecto los trastornos mentales en general dentro del ámbito laboral, es preciso tener en cuenta tres consideraciones básicas:

• Los efectos de las condiciones de trabajo (o desempleo) sobre la salud mental
• Los efectos de la enfermedad mental sobre el desempeño laboral
• Los efectos de otros factores como: variables individuales, estatus civil, existencia de hijos, origen sociocultural, etc., que deberían ser considerados  simultáneamente.
  

Generalmente, el hecho de tener un empleo protege en términos de salud mental tanto en hombres como en mujeres. Concretamente, en pacientes con esquizofrenia que pueden mantener el empleo, se observa un menor nivel de ansiedad y mayor iniciativa y actividad. Por otro lado, el trabajo también puede ser una causa o agravante de los problemas de salud mental, interviniendo tres factores: las condiciones del medio ambiente material, el medio ambiente psicológico y el medio ambiente socioeconómico, que pueden actuar de forma acumulativa y negativa sobre la salud del trabajador.

Según la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, las “condiciones de trabajo” se definen como: “cualquier característica del mismo que pueda tener una influencia significativa en la generación de riesgos para la seguridad y salud del trabajador. Dentro de estas condiciones, son habitualmente los factores psicosociales del trabajo los que determinan la presencia o no de posibles riesgos psicosociales y, por lo tanto, los que se relacionan en mayor medida con posibles problemas de salud mental.

Estos factores psicosociales comprenden aspectos del puesto y del entorno de trabajo, como el clima y la organización, las funciones laborales, las relaciones interpersonales, el tipo de tareas, el grado de autonomía y el control en la propia ejecución.

Entendemos como factores psicosociales de riesgo los antecedentes, estresores o agentes etiológicos capaces de provocar estrés en los trabajadores, como podría ser el tipo de organización laboral en caso que no se ajuste a las necesidades, expectativas y capacidades del trabajador.

Cabe mencionar también los factores de vulnerabilidad y de protección individuales para controlar los estresores y minimizar sus efectos en la salud de los trabajadores.

DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL EN EL TRABAJO

Los pacientes con algún tipo de trastorno mental pueden experimentar alteraciones comportamentales que actúan como signos de alerta indicativos de la necesidad de una evaluación inicial. Como principales signos de alerta en el ámbito laboral tenemos: absentismo laboral, desmotivación y disminución del rendimiento laboral, desobediencia e incumplimiento de las tareas propias del rol laboral, conflictos interpersonales, irritabilidad excesiva y conductas agresivas, falta de colaboración y evitación del contacto con otros compañeros y la dificultad para la toma de decisiones.

PREVENCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD MENTAL EN EL TRABAJO Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

PREVENCIÓN PRIMARIA:

Una de las medidas fundamentales para el conocimiento y el control de factores de riesgo conocidos es la educación sanitaria. A su vez, es necesario disponer de recursos para la protección de salud y mejorar la calidad de vida laboral mediante estrategias de intervención dirigidas a las condiciones y procesos de trabajo, optimizando la gestión de los recursos humanos a través de:

• Enriquecimiento del trabajo incrementando la autonomía del trabajador, la calidad de supervisión y formación continuada.
• Favoreciendo estilos de supervisión y de liderazgo participativo-democráticos.
• Desarrollando la carrera profesional según criterios objetivos y evaluables de calidad científica y de justicia.

PREVENCIÓN SECUNDARIA:

Está orientada al diagnóstico precoz y al tratamiento más eficaz para reducir la duración del trastorno y el riesgo de complicaciones.

En el ámbito laboral, la detección temprana de casos con más riesgo, así como la intervención tanto individual como grupal (por equipos de trabajo), dotando a los profesionales de herramientas de afrontamiento y competencias de manejo y control de los riesgos, serán actuaciones esenciales.

Para el diagnóstico precoz de los problemas de salud mental se requiere la colaboración de todos los profesionales de los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales y de Salud Mental.

Buscar las claves diagnósticas en el comportamiento de la persona afectada y los síntomas que nos pueden orientar, realizar la exploración del estado mental actual y evaluar los criterios diagnósticos de los posibles síndromes que puede padecer, realizar una historia psiquiátrica (antecedentes personales y familiares, curso e intensidad del trastorno, impacto en la vida del paciente, enfermedades médicas y consumo de sustancias de abuso), realizar una formulación diagnóstica multidimensional y elaborar un pronóstico.

Según la OMS, las estrategias de intervención psicosocial podrían disminuir los efectos del estrés en el curso de la enfermedad, mediante asistencia social y la provisión de lugares de vivienda y trabajo saludables, así como la promoción del aseo y la adherencia a la medicación.

Entendemos por rehabilitación en la esquizofrenia como el tratamiento psiquiátrico continuado de los aspectos que tienden a ser persistentes y pueden conducir a discapacidad, incluyendo tratamientos biológicos, la psicoterapia, el entrenamiento de habilidades psicosociales, la rehabilitación cognitiva…

El tratamiento integral es importante puesto que más allá de los síntomas psicóticos, la presencia de alteraciones en el funcionamiento social, que para muchos pacientes se presenta desde el inicio de la enfermedad o antes, es muy limitante y el tratamiento

farmacológico sólo no ha demostrado ventajas. En cambio, una rehabilitación integral promueve la adquisición de habilidades, la asertividad, una mejoría en el funcionamiento social y una mejor calidad de vida.

PROPUESTAS TERAPÉUTICAS PARA LA INTEGRACIÓN DEL PACIENTE CON ENFERMEDADES MENTALES GRAVES AL EMPLEO

 

Las personas con enfermedades mentales tienen una tasa de desempleo que puede variar entre el 70% y el 90%, en función de su gravedad. Estos pacientes, cuando vuelven al trabajo tras un período de rehabilitación, generalmente tienen poco éxito y acaban trabajando en talleres o centros ocupacionales. Por este motivo es importante apoyar al paciente una vez encuentra un empleo.

 

En 2018, se realizó un estudio para valorar la efectividad de una estrategia de apoyo individualizado al empleo (IPS, Individual Placement and Support) en personas con enfermedades mentales graves. El estudio se desarrolló en Tenerife.

 

El modelo de IPS consiste en identificar a los pacientes que tienen la voluntad de trabajar en un empleo competitivo, y se les ayuda a identificar objetivos realistas y a la búsqueda de un empleo adecuado de forma rápida. Estos pacientes no reciben entrenamiento previo. Los trabajadores del IPS tienen una red de empleadores dispuestos a aceptar pacientes, y durante el empleo se mantienen en contacto con trabajadores y empleadores.

 

Se realizaron multitud de ensayos aleatorizados y revisiones sistemáticas que demostraron mayor efectividad del IPS frente a otras estrategias de búsqueda de empleo en personas con enfermedades mentales. A pesar de que este modelo se desarrolló en países como Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Países Bajos, Australia, Japón y Hong Kong, cuando se revisó extensamente no se encontraron publicaciones de la aplicación del modelo IPS en España.

Cabe mencionar que las diferencias de normativas que rigen los distintos países en cuanto a los beneficios a las personas con minusvalías, oportunidades de empleo y otros factores pueden influir en la efectividad del IPS. De hecho, en la mayoría de lugares donde se implementó el IPS presentaban altas tasas de empleabilidad. En Tenerife, la tasa de desempleo en el año 2010 llegó al 29,4%, siendo una de las regiones de España con mayor desempleo. Esto es de especial interés puesto que existen pocos resultados de la aplicación del IPS en regiones con tan alto desempleo.

 

La hipótesis principal del estudio fue que los pacientes asignados al modelo IPS serían capaces de obtener un empleo competitivo más frecuentemente que los del grupo control. Las hipótesis secundarias fueron que trabajan más tiempo y tendrán menos ingresos en el hospital. Para el diseño del estudio, se dividió la isla en cinco áreas y, de acuerdo con los recursos económicos disponibles para la contratación de los técnicos de empleo y la adquisición de material, en cada área se creó un equipo IPS de forma consecutiva en diferentes años. Cada equipo, formado por un técnico de empleo, se asoció a una Unidad de Salud Mental Comunitaria. Los técnicos de empleo recibieron entrenamiento en el modelo IPS y tenían un número máximo de 25 pacientes asignados.

 

A los pacientes del grupo control se les ofreció una estrategia de orientación vocacional, con asesoramiento y orientación profesional y un itinerario formativo personalizado de acuerdo a su cualificación. También se les facilitaron herramientas para la búsqueda de empleo, como preparación del currículum vitae y consejos para la realización de entrevistas laborales. Los pacientes, para ser incluidos, debían tener un diagnóstico de enfermedad mental grave, una edad comprendida entre 18 y 65 años, un certificado de incapacidad y deseo de manifestar trabajar, entre otros criterios. Los datos fueron remitidos por los técnicos de empleo al estadístico para aleatorizarlos en dos grupos: IPS y control.

Los pacientes se entrevistaron al inicio y mensualmente durante el empleo y al final del mismo. Se recogieron datos sobre la duración del contrato, las horas de trabajo diarias y el salario. También se realizó un seguimiento de los ingresos hospitalarios por cualquier causa o por motivos psiquiátricos. El seguimiento duró 3,4 años. Se empleó una escala de fidelidad del IPS para comprobar que los trabajadores empleaban el modelo IPS. Esta escala distingue satisfactoriamente entre apoyo individualizado al empleo y otras intervenciones vocacionales.

La medida principal fue la diferencia en la proporción de personas que consiguieron un trabajo competitivo en ambos grupos. Las variables secundarias fueron el número de horas trabajadas, los días que transcurrieron hasta el primer trabajo, el número de días trabajados, el número de empleos al año y los dos años, el tiempo medio de duración de los trabajos y el salario recibido (salario por hora trabajada). Además, se registraron los abandonos del estudio y las admisiones hospitalarias.

Finalmente, los resultados del estudio respaldaron la hipótesis de que el IPS es un método efectivo en la reinserción de las personas con enfermedad mental grave al trabajo competitivo, incluso en lugares con alto desempleo. Se observó que los pacientes asignados al grupo IPS trabajaron más tiempo que los del grupo control y con un salario mensual significativamente más elevado.

Se observó también que los pacientes asignados al grupo IPS obtuvieron un significativo 24,5% más de nuevos empleos en el mercado laboral que los del grupo control, en concordancia con lo que había ocurrido con anterioridad en otros estudios. Aunque el número de contratos no tuvo diferencias significativas, el tiempo trabajado fue superior en el grupo IPS.

En Europa existe variabilidad en las tasas de desempleo entre países (también respecto a las de los Estados Unidos), y los sistemas de prestaciones sociales también son distintos, por lo que es importante conocer si las circunstancias regionales inciden en los resultados de los programas de búsqueda de empleo aplicados, ya que estas podrían reducir la eficacia de la aplicación del IPS demostrada en otras regiones. Otros estudios, como el EQOLISE 34, realizado en seis ciudades europeas, encontró que, a pesar de existir diferencias en las tasas de empleo y las prestaciones, el grupo IPS obtenía mejores resultados en las tasas de empleo en todas las regiones.

El hecho de disponer de pensiones compatibles con un trabajo a tiempo parcial no impidió que los pacientes quisieran trabajar, e incluso la mayoría expresaron su deseo de hacerlo a tiempo completo. Además, el salario mensual fue significativamente mayor, permitiendo a

estas personas tener más oportunidades para desarrollar su autonomía personal. Aunque la mayoría de los contratos fueron temporales, algunos de los pacientes del grupo IPS obtuvieron un contrato permanente, lo que no ocurrió en el grupo control. También se demostró más abandono en el grupo control.

La conclusión del estudio fue que estas estrategias deberían generalizarse como una medida dentro de las políticas de salud pública.

CONTEXTO DE LAS INCAPACIDADES TEMPORALES POR CONTINGENCIA COMÚN

La incapacidad temporal (IT) es una de las partidas económicas más importantes del Estado, aunque considerablemente inferior al de la asistencia sanitaria o las pensiones. El subsidio por IT es percibido por aproximadamente uno de cada cuatro españoles a lo largo de un año. Las bajas laborales por enfermedad implican un coste empresarial indirecto puesto que genera gastos de sustitución con nuevas cotizaciones a la Seguridad Social, mantenimiento de las cotizaciones del trabajador enfermo, suplementos por convenio de los salarios reales así como una pérdida de productividad y de la curva de experiencia de los trabajadores que sustituyen a los habituales. Es por eso que surge la necesidad de trabajar en herramientas de gestión útiles para controlar estos gastos, entre las que podemos destacar la creación de tiempos estándar de IT.

La Incapacidad Laboral por Contingencias Comunes (ITCC) se puede definir según el articulo 128 de la Ley General de Seguridad Social (LGSS) como “la situación en que se encuentra el trabajador que, por causa de enfermedad común o accidente no laboral, esté impedido para el trabajo y necesite asistencia de la Seguridad Social”. Durante el tiempo que dure la ITCC el trabajador precisa percibir una prestación económica que sustituya a su salario y una atención sanitaria que reduzca, en lo posible, la duración de la baja.

Las contingencias que causan ITCC generan un coste social y económico elevado. A los gastos del INSS hay que añadir los costes de la prestación sanitaria, la pérdida de productividad y los costes humanos y familiares provocados por la incapacidad del trabajador. En España, el médico de atención primaria es quien prescribe la baja laboral por enfermedad común y también quien decide el momento más oportuno para su reincorporación a su puesto de trabajo. Dado que no existen unos criterios definidos para la duración de la ITCC, es el médico quien debe decidir su duración según su experiencia personal que, a su vez, estará influida por factores como la situación laboral del paciente, su propio perfil profesional, su antigüedad en la plaza, y otros factores. Es por eso que se han creado por parte del INSS unos estándares de duración media de los principales procesos de ITCC.

Con este fin, un estudio realizado por Ibermutuamur (Mutua Colaboradora con la Seguridad Social) se propuso establecer los estándares de duración de algunas patologías frecuentes, comprarlos con los establecidos por el INSS y valorar su posible traslado a los Servicios Públicos de Salud (SPS), analizando también los factores (demográficos, laborales, médicos, etc), que puedan influir en la duración de los procesos de baja, y buscar un modelo predictivo y desarrollar herramientas que permitan optimizar la gestión de la ITCC.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DURACIÓN DE LOS PROCESOS DE ITCC

Además del diagnóstico y de la severidad del cuadro clínico, influyen:

• En       primer lugar, factores sociodemográficos como el sexo, la edad, el estado civil y el nivel de estudios.
• En       segundo lugar, factores sociolaborales como el régimen de Seguridad

Social, el grado de satisfacción en el trabajo, el horario y el tipo de trabajo o de contrato.

• Por      último, factores sociosanitarios como las características del médico, el tipo de médico de atención primaria, y los problemas de acceso a la atención especializada.

A menudo, la dificultad para determinar la capacidad de volver al trabajo ante las enfermedades mentales hace que estos factores cobren más importancia.

EL PAPEL DE LAS MATEPSS

Las Mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales pueden contribuir a paliar los efectos negativos que la situación de IT genera y que afectan tanto a la Seguridad Social como a las empresas y a los trabajadores. Por un lado, las mutuas contribuyen a disminuir el gasto que constituye la incapacidad temporal en la partida presupuestaria y, por otro lado, garantizan la incorporación inmediata de aquellos trabajadores simuladores o cuya duración de la baja podría ser menor con un control médico por parte de los facultativos de dichas mutuas.

Para poder percibir el subsidio de IT el trabajador debe estar dado de alta en la Seguridad Social, causar baja laboral por enfermedad (enfermedad común o accidente no laboral en caso de ITCC), recibir asistencia sanitaria y tener un mínimo tiempo de cotización (salvo que se trate de un accidente). Es necesario también que el trabajador no pueda desempeñar su trabajo como consecuencia de su enfermedad.

LA INCAPACIDAD TEMPORAL POR ESQUIZOFRENIA:

Las enfermedades psiquiátricas constituyen la segunda causa de incapacidad temporal en España, después de los trastornos músculo-esqueléticos. Tanto para la sanidad pública como para el ámbito laboral, encontrar la mejor opción laboral del trabajador afectado de una patología psiquiátrica representa un reto.

Los trastornos mentales pueden afectar de forma negativa la actividad laboral de estos pacientes y esto puede originar incapacidades temporales (IT) o permanentes (IP).

Según estimaciones del Banco Mundial y la OMS, al menos el 25% de la «carga global de las enfermedades» se atribuye en la actualidad a los trastornos mentales. La esquizofrenia, el trastorno afectivo bipolar y la depresión mayor suman el 10,8% del total. La evaluación en pérdidas se realiza en años de vida perdida ajustados por incapacidad (DALY).

La IT por contingencia común se considera en todos los países un importante problema de salud pública con repercusiones socioeconómicas.

La prestación económica por IT en España trata de cubrir la falta de ingresos que se produce cuando el trabajador, debido a una enfermedad o accidente, está imposibilitado temporalmente para trabajar y precisa asistencia sanitaria de la Seguridad Social. Esta prestación económica está incluida dentro de la acción protectora del Régimen General y de los regímenes especiales de la Seguridad Social.

Los pacientes con esquizofrenia constituyen el 10% de las personas enfermas con IP, y sólo el 60-70% logran incorporarse al mundo laboral. Tanto en hombres como en mujeres, el inicio de la enfermedad coincide con la edad laboral activa y dificultan o impiden su desarrollo óptimo.

 

OBJETIVOS

• PRIMARIO:

– Conocer los tiempos estándares de duración por ITCC para la Esquizofrenia incluyendo todos los códigos CIE-9 relacionados.

• SECUNDARIOS:

• Realizar una revisión bibliográfica de artículos publicados sobre el tema y reflexionar sobre las limitaciones de ésta patología, las dificultades diagnósticas y la incapacitación que conlleva.
• Conocer qué opciones terapéuticas existen, tanto farmacológicas como psicosociales, haciendo especial hincapié en la reinserción laboral de estos pacientes.
• Revisar estudios realizados que valoren algunas opciones terapéuticas en concreto (a nivel psicosocial) para apoyar a los pacientes con esquizofrenia en la reinserción laboral, y extraer conclusiones acerca de si actualmente se están ofreciendo adecuadamente estas opciones.

– Conocer cuál es la situación actual de las incapacidades temporales por esquizofrenia.

• Analizar qué factores pueden influir en la duración de ITCC (variables demográficas, socioeconómicas, etc.)
• Comparar los tiempos estándares de IT elaborados por el INSS con los tiempos estándares de IT de una mutua en concreto e interpretarlos en los resultados.
• Valorar la forma de cumplir los tiempos estándares de IT en el SPS como conclusión.
  

JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO

Según la revisión bibliográfica realizada, hemos podido conocer las limitaciones que conlleva esta enfermedad para el paciente, tanto a nivel personal, social, médico y laboral. Pero también hemos podido comprobar que existe una gran diversidad de opciones terapéuticas, tanto farmacológicas como psicosociales, que podrían ayudar notablemente a la reinserción de estos pacientes en el mundo laboral, puesto que según los estudios realizados los pacientes generalmente muestran voluntad para trabajar.

Hemos podido comprobar que algunas estrategias, como el apoyo individualizado al empleo, son altamente efectivas y mostraron buenos resultados en cuanto a la reinserción laboral. Pero éstas dependen de factores externos como la tasa de desempleo del lugar en cuestión, así como de factores económicos.

Cabe reflexionar, pues, acerca de si podríamos ofrecer mejores opciones a los pacientes para su reinserción laboral, teniendo en cuenta las numerosas ventajas que esto conlleva.

Por otro lado, es importante conocer el tiempo estándar de duración por ITCC según el INSS, para tener una idea aproximada de cuánto tiempo un paciente con esquizofrenia (en función de cada tipo) debería estar de baja. He revisado paralelamente un estudio de una mutua concreta (Ibermutuamur) en el que se describen estadísticamente los tiempos estándares de baja para diferentes patologías comunes (en este caso he revisado la esquizofrenia). Esta revisión nos puede ofrecer una idea (aunque con algunas limitaciones por el hecho de centrarse solamente en una mutua) de si existen diferencias significativas entre el tiempo estándar de IT del INSS y el tiempo estándar de IT de Ibermutuamur.

Concretamente, el estudio realizado por Ibermutuamur para el establecimiento de los tiempos estándar, pretendió servir de ayuda para: la gestión de citas (permitiendo establecer el momento idóneo para la incorporación al trabajo), detectar desviaciones importantes respecto a la duración óptima y, por último, servir de ayuda principalmente al médico de atención primaria para la duración de los procesos de IT.

Los médicos que trabajan en una mutua cuentan con una posición privilegiada para valorar la capacidad funcional de un paciente y la idoneidad de los procesos de ITCC. Existe un mejor conocimiento respecto a las condiciones de trabajo, los riesgos para la salud y los requerimientos funcionales de un trabajo, debido a su proximidad en el ámbito de la Prevención y la Salud Laboral.

Este estudio nos permite reflexionar acerca de si estamos actuando correctamente a la hora de extender una baja laboral a un paciente con esquizofrenia y si lo estamos haciendo por el tiempo adecuado, teniendo en cuenta que no existe un tiempo estándar exacto, sinó que es una aproximación, y es preciso individualizar cada caso en particular. Nos permite reflexionar también acerca de si antes de considerar que un paciente con esquizofrenia tiene que estar de baja hemos agotado todas las opciones terapéuticas posibles, de la mano con el especialista en psiquiatría, y haciendo especial hincapié en las técnicas psicosociales y de reinserción laboral, puesto que una mejor situación laboral es beneficiosa tanto para el sistema público de salud como para el propio paciente.

FUENTES UTILIZADAS, MATERIALES Y MÉTODOS

Para completar la revisión bibliográfica, he utilizado un estudio realizado por Ibermutuamur, una Mutua Colaboradora de la Seguridad Social, que se propuso crear unos tiempos estándares medios de los principales procesos causantes de contingencias comunes.

Se trató de un estudio epidemiológico multicéntrico, observacional descriptivo y prospectivo.

La población objetivo de estudio fue la población protegida por dicha mutua. La población experimental la formaron los pacientes que recibieron la baja por contingencia común (en este caso nos centramos en el caso de la esquizofrenia) entre los años 2003-2007.

Para reclutar los casos se realizó un muestreo consecutivo entre la población protegida por Ibermutuamur y que causó baja por esquizofrenia, como contingencia común.