Dra. Raquel Rocha Afonso

INTRODUCCIÓN

El trabajo es una actividad que se destina a la producción de bienes o servicios y sirve igualmente al individuo como un medio de subsistencia, permitiéndole capacidad financiera de interactuar en el medio ambiente y en la sociedad en la que se integra.

La relación del ser humano con su actividad profesional, comporta un conjunto de riesgos y circunstancias que pueden resultar en un accidente laboral o en enfermedades profesionales. Esos riesgos, naturalmente, tienen origen en una multitud de factores: errores humanos, condiciones del ambiente laboral, estado de las herramientas o máquinas de trabajo, equipos de protección, factores psicosociales, etc.

Asimismo, la importancia de conocer las características sociodemográficas y clínicas de los accidentes laborales reside en varios aspectos. El primero es que presentan altos costes socioeconómicos, ya que provocan elevados índices de absentismo laboral, generan serias incapacidades y secuelas psicológicas, físicas, y funcionales de diversa consideración, que en conjunto ocasionan cuantiosas pérdidas económicas, incluyendo el elevado coste de la atención socio-sanitaria que demandan, afectando tanto a la sociedad en general como a los trabajadores, familiares y empresarios. Otro aspecto muy importante es que aumentan el sufrimiento humano en quien lo padece.

Por ese motivo, la sociedad actual presenta una preocupación con la seguridad y salud laboral, con el objetivo último de mitigar y evitar esos riesgos y, así, disminuir las tasas de siniestralidad relacionadas con las actividades laborales.

En España, el Sistema de la Seguridad Social es esencialmente público, pero coexiste en el mismo la colaboración privada, que en gran medida la desempeñan las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social y en menor grado, las empresas privadas.

En este proceso, es esencial el esfuerzo de las empresas en sus actividades preventivas, cumpliendo con las medidas establecidas por las autoridades, mejorando las condiciones y acciones de trabajo para disminuir las situaciones de peligro que conlleva a accidentes, los cuales pueden en ultima instancia ocasionar la muerte del trabajador.

Igualmente, hay un compromiso individual y colectivo a asumir, que obliga a la formación e información en lo que respecta a prevención, identificar y controlar las causas que originen los accidentes laborales.

Por su función de prensión, de fuerza y de movimientos finos, además de órgano de los sentidos, de sociabilidad y comunicación, la muñeca e la mano son en su conjunto una herramienta principal en el entorno laboral. Así, se comprehende que son órganos expuestos, especializados y capaces de realizar múltiples funciones, no solo en la vida diaria, sino que también en el entorno laboral.

Consecuentemente, la mano y la muñeca son órganos de gran vulnerabilidad, sufriendo diversas lesiones que contribuyen al incremento de los índices de siniestralidad.

Por lo expuesto, en el mundo laboral, los traumatismos en muñecas, manos y dedos son los accidentes más frecuentes. Se estima que los traumatismos de muñeca y mano representen cerca de 20% de los accidentes atendidos en servicios de urgencias.

Así, las manos son la parte del cuerpo más vulnerable y expuesta, sufriendo frecuentes traumatismos y micro- traumatismos repetitivos en contexto laboral, generando lesiones agudas y patologías crónicas o funcionales, respectivamente.

El propósito del presente trabajo es revisar la literatura existente en respecto a las patologías de origen laboral que pueden afectan a las muñecas, las manos y a los dedos, repasando desde su etiología y fisiopatología, diagnóstico, clasificación, tratamiento, pronóstico y secuelas. De igual forma, se repasa la epidemiologia de las lesiones de muñeca y mano en el contexto laboral a la luz de la literatura existente, así como los factores de riesgo y medidas para mitigarlos eficazmente y, así, mejorar la salud y la seguridad laboral.

RECUERDO ANATÓMICO Y FUNCIONAL

La excepcional movilidad, funcionalidad y capacidad de adaptación de la mano humana es posible gracias a la tan peculiar arquitectura de este órgano (19 huesos, 17 articulaciones y 19 músculos localizados exclusivamente en la mano y otros tantos tendones activados por músculos situados en el antebrazo).

Su principal función, como vimos, es agarrar y conocer objetos adaptándose a ellos, además de participar como elemento de comunicación. Cada dedo tiene su papel en la función de la mano, dependiendo de un conjunto de elementos, como su fuerza, movilidad y sus relaciones con los otros dedos, especialmente el pulgar.

El pulgar es el dedo más importante, debido a su movilidad, fuerza y relaciones privilegiadas con los demás dedos, que le permiten oponerse a cada uno de ellos y a la palma.

El dedo índice es el segundo más importante por su fuerza, capacidad de abducción, la relativa independencia de su musculatura y por su situación próxima al pulgar (presiones laterales y distales de precisión).

El dedo medio tiene una fuerza de flexión superior al índice, es el más largo y su situación medial le permite participar tanto en prensiones de fuerza como de precisión.

El anular posee una fuerza de flexión inferior a la de los dedos precedentes, participando sobre todo en prensiones de fuerza digitopalmar. Su pérdida supone la menor deficiencia funcional de todos los dedos.

El dedo meñique está infravalorado, ya que su abducción aumenta la capacidad de expansión de la mano, y en las prensiones digitopalmares es el que aprieta el objeto contra la eminencia hipotenar.

  PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

La piel y el tejido celular subcutáneo de la mano forman una unidad funcional, con características propias que permiten unas funciones específicas según la topografía.

En la cara dorsal de la mano, denominada cara social, la piel y el tejido celular subcutáneo son finos, flexibles, elásticos, y deslizables sobre planos profundos. La piel dorsal trabaja bajo tensión, sin presión de apoyo, sin función sensitiva, ya que su principal función es dar libertad articular para permitir la flexión de los dedos y el deslizamiento tendinoso extensor.

La cara volar, denominada cara funcional o laboral, posee piel y tejido celular subcutáneo gruesos, resistentes y sin capacidad de deslizamiento de los planos profundos. Tiene la capacidad de soportar presiones y roces importantes en la presa de los objetos y en el apoyo y una importante función sensitiva. En ese sentido, tiene particularidades:

• Surcos o pliegues de flexión,
• Almohadillas o cojinetes adiposos,
• Pulpejos digitales – representan el órgano sensorial por excelencia.

El aparato ungueal, situado en la cara dorsal del pulpejo, tiene también su papel tanto en la sensibilidad, haciendo de soporte al pulpejo, como en el mecanismo de pinza pulpar.

La piel tiene funciones de tipo general, común a la piel de cualquier localización, con una franca misión protectora frente a los agentes externos, como es la cobertura y aislamiento junto a la secretora y termorreguladora.

Todavía, la piel de la mano tiene funciones propias como: la sensibilidad y tacto, ya que a nivel de los pulpejos pulgares, índice y medio la piel y celular subcutáneo son ricos en corpúsculos sensitivos; presión y apoyo, con la resistencia de los tejidos volares, fijos a los planos profundos y con capacidad para adaptarse a los objetos;

funcionalismo articular y tendinoso, mediante la piel y celular subcutáneo de la cara dorsal finos, elásticos y con capacidad de deslizamiento sobre planos profundos.

O Debajo de la piel está el esqueleto fibroso (aponeurosis), en el que se identifican dos planes aponeuróticos: la aponeurosis superficial y la profunda.

La aponeurosis palmar superficial se extiende en abanico entre la aponeurosis tenar e hipotenar. Desde un punto de vista anatómico y patológico, su zona central (media) es la más importante, que recubre la celda en donde divergen los tendones flexores y los pedículos vasculares y nerviosos de los dedos. Está formada por fibras longitudinales, fibras transversales y fibras sagitales, y es posible identificar determinadas zonas, como las bandeletas pretendinosas, el ligamento transverso superficial y el ligamento palmar interdigital.

Esta aponeurosis se extiende a los dedos, originando la fascia digital, que se desdobla en las caras anterolaterales de los dedos para englobar a los pedículos vasculonerviosos palmares. Dorsalmente a los pedículos colaterales palmares, se aprecia un engrosamiento de la fascia digital llamado ligamento de Cleland (en parte posterior) y anteriormente al pedículo existe otro engrosamiento de la fascia palmar (algo más fino) llamado ligamento de Grayson (en parte anterior del dedo).

La aponeurosis palmar profunda es la que recubre la cara anterior de los interóseos y de los metacarpianos fijándose a la cara anterior de cada metacarpiano.

En la cara dorsal, la aponeurosis dorsal superficial es la que recubre la cara superficial de los tendones extensores y la profunda reviste la cara dorsal de los metacarpianos y músculos interóseos.

Entre los tabiques aponeuróticos se definen unos compartimentos o celdas:

• Celda palmar media: contiene los tendones flexores comunes superficiales y profundos, arcada palmar superficial, vasos y nervios digitales;
• Celda palmar externa o tenar: contiene los cuatro músculos tenares y el tendón propio del pulgar, con su vaina.
• Celda palmar interna o hipotenar: contiene los tres músculos hipotenares.
• Celda de los interóseos.

  ANATOMÍA OSTEOLIGAMENTAR

ESQUELETO ÓSEO

El esqueleto óseo de la muñeca y de la mano está formado por múltiples huesos y articulaciones, que revisamos de proximal a distal.

El antebrazo distal está constituido por el radio y el cúbito.

Los huesos del carpo son ocho y están organizados en dos filas: fila proximal – escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme, y fila distal – trapecio, trapezoide, hueso grande, hueso ganchoso. Cada hueso tiene forma cuboidea, con seis superficies (cuatro superficies que se articulan con los otros huesos del carpo, cubiertas por cartílago, y las otras dos, doral y palmar, descubiertas para permitir las inserciones ligamentosas). Estos huesos están estrechamente empaquetados, unidos mediante los ligamentos intercarpianos

Enseguida, surgen los 5 metacarpianos, que son huesos largos, asimétricos con un cuerpo y dos extremidades y constituyen el esqueleto de la región de la palma de la mano. Por su extremidad proximal o base se articulan con los huesos del carpo y por su extremidad distal o cabeza se articulan con las primeras falanges de cada dedo.

Los dedos son formados por huesos largos, llamados falanges. Hay catorce falanges en cada mano. Cada dedo está constituido por tres falanges (proximal o primera falange, media o segunda falange y distal o tercera falange), excepto el pulgar que tiene únicamente dos.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  ARTICULACIONES

Al igual que el esqueleto óseo de la mano, las articulaciones de la unidad mano-muñeca son muy complejas. Cuando hablamos de la muñeca, hablamos de un conjunto de articulaciones:

1. Articulación radio-cubital distal (ARCD): consiste en la estructura osteo-ligamentar entre las extremidades distales del radio y del cúbito. Permite los movimientos de pronación y supinación.
2. Articulación radiocarpiana: es la articulación entre los huesos del antebrazo (radio y cubito) y los huesos de la fila proximal del carpo. Permite los movimientos de flexo-extensión e inclinación radial y cubital. La apófisis estiloides del radio se encuentra en la cara lateral (lado del pulgar), mientras que el cubito queda en la cara medial (lado del dedo meñique). El radio posee dos carillas articulares, una carilla triangular en la que se desliza el escafoides y una carilla cuadrilátera que se articula con el semilunar.
3. Articulación mediocarpiana: es la articulación entre los huesos de la fila proximal y los huesos de la fila distal. Es una articulación muy estable, con poca movilidad, aporta a la mano una función amortiguadora y de sostén.

En seguida, pasamos a las articulaciones de la mano:

1. Articulaciones carpometacarpianas: En la articulación carpometacarpiana, los metacarpianos se articulan con el borde irregular de la fila distal del carpo. El primer metacarpiano se articula con el trapecio, el segundo y tercer metacarpiano con el trapezoide y hueso grande, y el cuarto y el quinto con el hueso ganchoso. La primera articulación carpometacarpiana (base del pulgar) es en silla de montar y permite amplios movimientos de flexión-extensión, abducción-aducción, oponencia y movimientos intermedios. En su vez, las restantes articulaciones son anfiartrosis, fijadas por tensos ligamentos carpo metacarpianos que sólo permiten movimientos de flexión y extensión.
2. Articulaciones intermetacarpianas: entre las bases de los metacarpianos.
   
3. Articulaciones metacarpofalángicas: Entre las cabezas de los metacarpianos y las falanges proximales de los dedos respectivos. Las articulaciones metacarpofalángicas son enartrosis y permiten los movimientos de flexoextensión, abducción-aducción y circundución. Son articulaciones incongruentes, en la que la falange proximal es cóncava, diferente a la convexidad del extremo distal del metacarpiano. Con esta configuración, la flexión inicial de la falange proximal desde la posición de extensión completa comienza con la flexión alrededor del eje de la porción distal y en una dirección tangencial a la palma. (La porción distal del metacarpiano es ovoidea más que redonda). Una vez flexionado hacia el eje de la cara redondeada del extremo distal del metacarpiano, la falange proximal se flexiona alrededor.
4. Articulaciones interfalángicas proximales y distales: Respectivamente entre las falanges proximales y medias y entre las falanges medias y distales. Son articulaciones en bisagra, por lo que sólo permiten realizar movimientos de flexión y extensión.

  ESTRUCTURAS LIGAMENTOSAS

Muñeca

Los ligamentos de la muñeca proporcionan sujeción a esta al tiempo que permiten el movimiento. Su organización los divide en ligamentos extrínsecos (conectan los huesos del carpo al radio, al cubito o a los metacarpianos) y ligamentos intrínsecos o intercarpianos (conectan los huesos del carpo entre sí). Los ligamentos intrínsecos son intra-articulares y tienen la función de mantener la integridad de las hileras del carpo. El escafolunar (el más importante) y el lunopiramidal mantienen la integridad de la primera hilera del carpo.

Los ligamentos más fuertes son los radiocarpales de la cara volar de la muñeca:

• Ligamentos colaterales cubitales: unen la apófisis estiloides cubital y el FCT al hueso pisiforme. Se tensan por acción del músculo flexor cubital de la muñeca cuando la mano se desvía radialmente.
• Ligamento colateral radial: une la apófisis estiloides del radio al escafoides, al trapecio y al primer metacarpiano. Se tensa cuando la mano se desvía en dirección cubital.
• Ligamentos transversos de la muñeca: están en la cara palmar y mantienen el arco carpiano o arco palmar, uniendo el tubérculo del hueso escafoides hasta el pisiforme. Su banda distal une el tubérculo del trapecio y el gancho del hueso ganchoso.
• Ligamentos arcuatos:
  • Distal: radio-escafo-hueso grande (lateral) y cubito-hueso grande (medial)
  • Proximal: radiolunar corto y largo (radio-luno-piramidal) (laterales) y cubito-lunar y cubito-piramidal (mediales).
  • El Espacio de Poirier se delimita entre ambos arcos, ramas laterales y mediales
  • El ligamento radio-escafo-hueso grande es el eje sobre el que rota el escafoides. Los ligamentos dorsales de la muñeca son más laxos. El principal es el radiopiramidal.

Otra estructura ligamentar importante de la muñeca es el fibrocartílago triangular del carpo (FCT) . El «complejo fibrocartílago triangular» (FCT) está formado por varias estructuras: ligamentos radiocubitales dorsales y palmares, ligamentos cubitosemilunar y cubitopiramidal, un disco articular (pseudomenisco, que es el propio fibrocartílago triangular), el menisco homólogo y el suelo del 6° compartimiento dorsal del carpo (tendón del extensor cubital del carpo).

El FCT surge del cartílago articular en la esquina de la escotadura sigmoidea del radio y se inserta en la base de la estiloides cubital. Máxima distancia con radio en pronosupinación media.

La distancia relativa cúbito-radio (varianza cubital), al pronar va aumentando y, al supinar, se va negativizando (acortando el cúbito). Las cargas normales se transmiten un 80% al radio y un 20% al cúbito. Si el cúbito se alarga en 4mm recibe el 40% de la carga, y si disminuye de longitud, el radio recibe el 100%.

Mano

Los ligamentos colaterales de las articulaciones metacarpofalángicas se originan en un pequeño tubérculo localizado excéntricamente en las caras laterales de la cabeza de los metacarpianos. No hay ligamentos en la cara dorsal de las articulaciones metacarpofalángicas. Debido a la incongruencia de estas articulaciones, los ligamentos colaterales se encuentran laxos cuando los dedos están extendidos, permitiendo la abducción y aducción, y se tensan cuando se alcanzan los 90º de flexión, no permitiendo la abducción-aducción en posición de dedo flexionado.

Existen “placas” en la cara palmar de las metacarpofalángicas que limitan la movilidad. La porción distal de la placa es cartilaginosa y está firmemente unida a la porción proximal de la falange y la porción proximal es membranosa y esta unida de forma menos firme al metacarpiano. Estas placas refuerzan la capsula

articular y se encuentran interpuestas entra la articulación y los tendones flexores. Estos son firmemente mantenidos contra las articulaciones por fibras de los ligamentos colaterales. Las placas están conectadas por profundos ligamentos transversos que poseen unas prolongaciones transversas en las caras palmares, conocidas como ligamentos vaginales de los dedos, e incluyen a los tendones flexores forma parte del aparato lubricador de los flexores y previenen la inclinación.

  ANATOMÍA MUSCULO-TENDINOSA

La musculatura de la mano y de la muñeca se divide en dos grupos: extrínsecos y intrínsecos.

 

Los músculos extrínsecos se originan en el antebrazo y solo se sitúan en la mano sus inserciones. Se componen de flexores y extensores se encargan de flexionar y extender la mano y los dedos, así como de prono-supinar la mano y abducir el pulgar.

Los músculos intrínsecos poseen al mismo tiempo sus orígenes y inserciones terminales en la mano, y se dirigen hacia los dedos.

 

  ESTRUCTURAS MUSCULO-TENDINOSAS INTRÍNSECAS

Incluyen los grupos musculares tenar, hipotenar, interóseos y lumbricales.

Los músculos tenares llevan a cabo todas las funciones del pulgar. Estos músculos son:

• Abductor corto del pulgar, que abduce el pulgar hacia la palma
• Aductor del pulgar, que aduce el pulgar contra el plano de la palma
• Flexor corto del pulgar, que flexiona el pulgar
• Oponente del pulgar, que flexiona la articulación proximal del pulgar

En respecto al pulgar, su plano de reposo del pulgar forma un ángulo de 25º con el plano de los otros metacarpianos. La oposición del pulgar es una combinación de movimientos consecutivos: 1) extensión en el plano de la palma, 2) aducción hacia la palma, 3) flexión de la articulación metacarpofalángica y 4) aducción simultanea al lado opuesto.

Los músculos hipotenares, llevan a cabo las funciones del quinto dedo, que incluyen:

• Músculo abductor del meñique, que abduce al dedo contra la palma de la mano
• Flexor del meñique, que flexiona la falange proximal del meñique
• Oponente del meñique, que opone la punta del dedo pequeño contra la punta del pulgar, y el palmar cutáneo

Los músculos interóseos y los lumbricales son responsables por la aducción y abducción de los dedos. También contribuyen en la extensión de los dedos, una vez que se combinan con los tendones extensores para formar el aparato extensor.

Los músculos interóseos son siete: cuatro músculos dorsales y tres palmares.

• Los interóseos dorsales son músculos bipeniformes. Parten de los lados adyacentes de los metacarpianos opuestos y se convergen, formando bandas laterales que se fijan al mecanismo extensor y pasan dorsalmente al ligamento palmar.

1. El primer interóseo dorsal se origina por dos vientres y se inserta en el lado radial del primer metacarpiano, llevando a cabo la aducción del mismo. Se inserta en el hueso y la arteria radial pasa entre las cabezas de su origen.
2. El segundo y tercer interóseos se insertan en el dedo medio, y el cuarto se inserta en el lado cubital del dedo anular. Su función consiste en abducir el índice y el anular desde la línea media. Pueden mover el índice en cualquier dirección, medial o lateral.
   

 

• Los tres interóseos palmares funcionan como aproximadores de los dedos hacia el dedo medio.

1. El primer interóseo palmar se origina en el lado cubital del segundo metacarpiano y se fija al aparato extensor de los tendones del mismo lado que el metacarpiano.
2. El segundo interóseo se origina en el lado radial del cuarto metacarpiano, y el tercer interóseo se origina en al quinto, para fijarse al mecanismo extensor del lado radial.

Los músculos lumbricales, que habitualmente son cuatro, se originan en el lado radial de los tendones del flexor profundo del dedo y discurren a lo largo del mismo lado del dedo correspondiente para acabar fijándose en la cara radial del mecanismo extensor, distal a los interóseos. Pasan por la parte frontal del ligamento transverso profundo, palmarmente a la articulación metacarpofalángica. Su acción es similar a interóseos, pero más eficientes como extensores interfalángicos y menos como flexores metacarpofalángicos. Están implicados en el movimiento fino de la mano y no con el desarrollo de fuerza.

  ESTRUCTURAS MUSCULO-TENDINOSAS EXTRÍNSECAS

La musculatura extrínseca se compone de los siguientes:

1. Flexores:

• Palmar menor
• Flexor radial de carpo o palmar mayor
• Flexor cubital del carpo
• Flexores de los dedos – flexor común profundo, flexor común superficial
• Flexor largo del pulgar

1. Extensores:
   • Extensor radial corto del carpo
   • Extensor radial largo del carpo
   • Extensor cubital del carpo
   • Extensor común de los dedos
   • Extensor largo del pulgar
   • Extensor propio del índice
   • Extensor propio del meñique
   • Abductor largo del pulgar
   • Extensor corto del pulgar

Flexores

A cada dedo corresponden dos tendones – uno del flexor profundo y otro del flexor superficial.

Los tendones del flexor profundo se insertan en la base de la falange distal, produciendo la flexión de la interfalángica distal. Proximalmente son cilíndricos, pero se aplanan al atravesar el tendón superficial cuando estos se cruzan.

Los flexores superficiales se dividen en el punto medio de la articulación interfalángica proximal, en una extensión medial y otra lateral para formar una “V”. A su vez, cada extensión se divide y cruza hacia el lado contrario y se insertan en la base de la falange media. Son responsables por la flexión de la interfalángica proximal y previenen su hiperextensión.

Los tendones están envueltos en vainas, facilitando su lubricación y protección. Estas vainas son compartimentos (túneles) relacionados con la fascia palmar, que pasa distalmente bajo el ligamento transverso del carpo, y se divide en cuatro bandas que discurren bajo los cuatro metacarpianos. Cuando la fascia alcanza las cabezas de los metacarpianos se funde con el ligamento transverso profundo del carpo.

La vaina del índice, medio y anular se extiende desde la cresta medio palmar hasta la inserción del flexor profundo en la falange distal.

La vaina del quinto dedo continúa desde la bolsa cubital, la cual se encuentra en la palma bajo el ligamento transverso carpiano. La bolsa cubital forma tres compartimentos, uno superficial al tendón superficial, otro entre los tendones superficial y profundo, y un tercero bajo el tendón profundo.

La bolsa del pulgar (bolsa radial) se extiende por debajo del ligamento transverso del carpo para acompañar al flexor profundo hasta su inserción en la falange distal. En el 15% al 20% de las personas la vaina del quinto tendón no se comunica con la bolsa cubital, y ocasionalmente todos los tendones conectan la bolsa.

Extensores

Los tendones extensores pasan sobre el dorso de la muñeca y bajo el retináculo extensor de la misma (o ligamento anular posterior del carpo), donde penetran en una vaina sinovial.

Por debajo del retináculo hay seis correderas osteofibrosas:

• Primera corredera: abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar
• Segunda corredera: extensor radial largo y extensor radial corto del carpo
• Tercera corredera: extensor largo del pulgar
• Cuarta corredera: tendones del extensor común de los dedos y extensor propio del índice
• Quinta corredera: extensor propio del meñique
• Sexta corredera: extensor cubital del carpo

Los tendones extensores de los dedos prosiguen a lo largo del dorso de las falanges. En la parte distal de la falange proximal, cada tendón extensor se divide en una banda central y dos bandas laterales para formar
el aparato extensor de los dedos, conjuntamente con los músculos intrínsecos, lumbricales e interóseos. Así, cada banda lateral del tendón dividido, sobre el dorso de la falange proximal, se une a los tendones de los interóseos en su parte media y a los tendones de los lumbricales más distalmente. Estos tendones combinados se unen en última instancia a las falanges media y distal en conjunción con las bandas laterales de expansión de los extensores.

Por todo esto, la extensión de los dedos requiere de una acción combinada de los tendones de los extensores largos y de los músculos intrínsecos de la mano. La principal función de los tendones extensores es la extensión de las metacarpofalángicas, y, a su vez, los intrínsecos se encargan de la extensión de las interfalángicas.

Asimismo, para producir la extensión de los dedos hay una acción combinada de estos elementos:

• la banda central se inserta en la falange media, produciendo la extensión de la articulación interfalángica proximal.
  
• las dos bandas laterales, que pasan a cada lado de la articulación Interfalángica proximal, se vuelven a fusionar distalmente, en la mitad dorsal de la falange media, y se insertan en la falange distal, permitiendo la extensión de la articulación interfalángica distal.

El extensor propio del índice e el del meñique se insertan en el respectivo borde cubital.

VASCULARIZACIÓN Y INERVACIÓN

VASCULARIZACIÓN

La mano está vascularizada por las arterias radial y la cubital, que discurren por la cara palmar del antebrazo y que se dividen cada una en una rama profunda y una rama superficial en la mano. Estas ramas se anastomosan en la mano, formando el arco vascular palmar profundo entre las ramas profundas, y el arco vascular palmar superficial, en la anastomose de las ramas superficiales. La arteria cubital participa más en el arco superficial y la arteria radial, a través de su rama dorsal, participa más del profundo.

El arco superficial origina las ramas digitales del segundo, tercer y cuarto espacios interdigitales, que se dividen dando ramas para las falanges, mientras que el primer espacio depende del arco profundo.

El sistema venoso está formado por el sistema venoso superficial que discurre por la fascia superficial y el profundo que acompaña a las arterias antes mencionadas.

INERVACIÓN

El control nervioso de la mano depende de tres nervios que se originan del plexo braquial: mediano, cubital y radial.

Nervio Mediano

El nervio mediano se origina en las raíces C6, C7, C8 y D1.

Desde el plexo braquial, desciende hasta el codo junto con la arteria axilar y el nervio cubital por la parte medial. Al final del brazo pasa por debajo del proceso supracondilar y ligamento de Struthers. Al llegar al codo, ocupa el surco bicipital interno (medial), limitado medialmente por el músculo pronador redondo y lateralmente por el tendón del bíceps. Detrás está el braquial anterior y delante está la expansión aponeurótica del bíceps (lacertus fibroso). Luego se introduce entre los dos fascículos de inserción del pronador redondo: epitroclear y coronoideo. Posteriormente se sitúa en el eje del antebrazo, pasando por detrás del arco fibroso del flexor común superficial de los dedos, y situándose entre éste y el flexor común profundo. Cerca de la muñeca, está situado entre los tendones del palmar mayor y menor. En el canal carpiano está en contacto con el ligamento anular anterior del carpo, situado ventralmente al tendón flexor superficial del dedo índice y medial al tendón flexor propio del pulgar.

Durante su trayecto en el antebrazo, da ramas musculares al pronador redondo, palmar mayor y menor, y flexor superficial de los dedos.

En el tercio superior del antebrazo, origina el nervio interóseo anterior, que llega hasta el pronador cuadrado, al que inerva. También da algunos filetes nerviosos a los fascículos laterales del flexor profundo de los dedos (dedos 2º y 3º) y al flexor largo del pulgar.

Puede haber una anastomosis (inconstante) entre el nervio mediano y el nervio cubital, la llamada anastomosis de Martin-Gruber, que puede alterar un poco esta distribución nerviosa

En tercio inferior del antebrazo se origina la rama palmar del nervio mediano, que luego inerva una zona de piel palmar volar. Pasa por encima del ligamento transverso del carpo, por un pequeño túnel.

Tras atravesar el canal carpiano, se producen los ramos terminales, uno para la musculatura tenar y los dos primeros músculos lumbricales, y otras cuatro para los tres primeros dedos y mitad del cuarto (sensitivos).

Así, inerva los siguientes músculos, con las respectivas funciones:

• Pronador redondo (pronación del antebrazo)
• Pronador cuadrado (pronación del antebrazo)
• Flexor radial del carpo (flexión y desviación radial de la muñeca)
• Palmar menor (flexión de la muñeca)
• Flexor superficial común de los dedos (flexión de las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos segundo a quinto)
• Flexor profundo común de los dedos (flexión de las articulaciones interfalángicas proximales y distales de los dedos segundo a quinto)
• Flexor largo del pulgar (flexión de la articulación interfalángica del pulgar)
• Flexor corto del pulgar (flexión de la articulación metacarpofalángica del pulgar)
• Abductor corto del pulgar (elevación del pulgar en ángulo recto con respecto a la palma)
• Oponente del pulgar (oponencia de la punta del pulgar sobre los segundo a quinto dedos)
• Primer y segundo lumbricales (extensión de los dedos)

El componente sensorial del nervio mediano corresponde a la cara volar del pulgar, segundo y tercer dedo y la mitad radial de la cara volar del cuarto dedo, de la eminencia tenar y de la porción radial de la región palmar central así como del dorso de las falanges distales del primer a cuarto dedos.

Nervio cubital

El nervio cubital deriva de las raíces C8 y D1.

Se origina en la axila y sigue el borde medial del brazo por detrás del septo intermuscular medial. Pasa detrás de la epitróclea, por el conducto epitrocleo-olecraniano. Después se introduce entre las dos cabezas de origen del cubital anterior, y sigue paralelo a él hasta la muñeca. Pasa delante del ligamento anular del carpo, por un canal fibroso llamado canal de Guyon.

Da origen a ramas musculares al cubital anterior y a la parte medial del flexor profundo de los dedos (dedos 4º y 5°) y a dos ramas sensitivas, una cutánea palmar y otra dorsal, que vehiculan la sensibilidad de la parte cubital de la palma de la mano.

Tras atravesar el canal de Guyon da dos ramos terminales: Uno superficial, que lleva la inervación sensitiva a los dedos quinto y mitad cubital del cuarto; otro profundo, que inerva la musculatura hipotenar, músculos interóseos, los dos últimos lumbricales, aductor del pulgar y flexor corto del pulgar.

Así, inerva los siguientes músculos, con las respectivas funciones:

• Flexor cubital del carpo (flexión y desviación cubital de la muñeca)
• Flexor profundo común de los dedos (flexión de las articulaciones interfalángicas distales del quinto dedo y frecuentemente del cuarto dedo)
• Abductor del meñique (abducción del quinto dedo en el plano de la palma)
• Oponente del meñique (oponencia del quinto dedo contra el pulgar)
• Aductor del pulgar (aducción del pulgar en el plano de la mano)
• Interóseos palmares (aducción de los dedos hacia la línea media)

El componente sensorial del nervio cubital corresponde a la mitad cubital del cuarto dedo y al quinto dedo completo, en sus caras volar y dorsal, así como la correspondiente cara volar y dorsal de la mano.

Nervio radial

El nervio radial se origina en las raíces C5, C6, C7, C8 y D1.

Desde el plexo braquial en la axila, baja rodeando al húmero entre el vasto medial y lateral del tríceps. Llega al septo intermuscular y lo atraviesa a 10cm proximal al epicóndilo, pasando a la región anterior. Entra en el surco

bicipital lateral, entre bíceps y supinador largo. Allí se divide en dos ramas: profunda o nervio interóseo posterior (motora) y superficial (sensitiva).

La rama profunda (motora) se dirige a la parte posterior del antebrazo rodeando el radio, entre el fascículo superficial y profundo del músculo supinador corto. Al entrar en el supinador corto, atraviesa la arcada de Fröhse, que es un arco fibroso formado en la inserción humeral del supinador corto. Luego da ramas a la musculatura dorsal del antebrazo.

La rama superficial (sensitiva) desciende paralela al borde anterior del supinador largo hasta el tercio inferior del antebrazo. Perfora la fascia y se hace subcutáneo. Inerva la piel del borde radial del dorso de la mano.

El nervio interóseo posterior inerva los siguientes músculos, con las respectivas funciones:

• Supinador corto (supinación del antebrazo)
• Ancóneo (extensión del codo)
• Extensor radial del carpo (extensión y desviación radial de la muñeca)
• Extensor cubital del carpo (extensión y desviación cubital de la muñeca)
• Extensor común de los dedos (extensión de las articulaciones interfalángicas proximales y distales de los dedos segundo a quinto)
• Extensor propio del meñique (extensión de las articulaciones interfalángicas proximales y distales del quinto dedo)
• Abductor del pulgar (abducción del pulgar en el plano de la palma)
• Extensor largo del pulgar (extensión de la articulación interfalángica del pulgar)
• Extensor corto del pulgar (abducción del pulgar y extensión de la articulación metacarpofalángica del pulgar)

La distribución sensitiva dermatotómica del nervio radial, corresponde a la mitad radial del dorso de la mano y la cara dorsal de los dedos pulgar, segundo, tercer y la mitad del cuarto dedo.

  ANATOMÍA FUNCIONAL Y BIOMECÁNICA

MUÑECA

La superficie articular del radio es oblicua en el plano sagital, pues el reborde articular dorsales del radio y del cubito sobresalen más que sus rebordes palmares (inclinación dorsal). La articulación está en un plano oblicuo también en el plano coronal, en el que la estiloides radial (lateral) se proyecta más adelante que la porción medial (inclinación radial).

Además, la extremidad distal del radio es cóncava, y se articula con la superficie convexa del escafoides y del semilunar. La concavidad del margen radio-cubital tiene 75º, y la superficie carpiana 109º, así que las superficies no son congruentes.

Por todo eso, en su posición de reposo, la mano se cuelga ligeramente en sentido cubital y palmar, con la muñeca en posición de unos 15º de desviación cubital, y el segundo metacarpiano directamente alineado con la muñeca.

Los movimientos de la muñeca son oblicuos, y el carpo se desliza sobre el cartílago de la superficie radial, favorecido por la laxitud de la cápsula y los ligamentos.

Con la muñeca en supinación, se tensan los ligamentos palmares, y con la pronación, se tensan los ligamentos dorsales.

La amplitud de los movimientos activo y pasivo que se valoran clínicamente en función de la laxitud de las estructuras ligamentosas. La amplitud media de movimiento de la muñeca es de 70º en extensión y 80º en flexión, 20º en desviación radial y 30º en desviación cubital.

La concavidad de los huesos del carpo esta cerrada por lo ligamentos transversos, también denominado retináculo flexor, formándose así el túnel del carpo. Dado que el hueso pisiforme es un hueso sesamoideo, incluido en el tendón del flexor cubital, el ligamento transverso se puede relajar en cierta medida cuando el músculo se contrae, por ejemplo cuando la mano se coloca en flexión cubital. En su vez, la banda distal del ligamento transverso esta siempre en tensión, pues esta unido a dos puntos fijos (hueso pisiforme y gancho del hueso ganchoso), formando el túnel cubital, también conocido como canal de Guyon.

El túnel carpiano contiene los tendones de los flexores profundo y superficial de los dedos, el tendón del flexor radial del carpo, el tendón del flexor largo del pulgar y el nervio mediano.

El túnel cubital (canal de Guyon), es un estrecho pasadizo que contiene el nervio cubital, los vasos sanguíneos y el tendón del flexor cubital de la muñeca.

La tabaquera anatómica es una depresión palpable en la cara dorsoradial de la muñeca, sobre el hueso navicular, entre en tendón del músculo extensor largo del pulgar y los tendones de la primera corredera (extensor corto del pulgar y abductor largo del pulgar).

(In)Estabilidad articular de la muñeca

Una muñeca es estable cuando bajo cargas fisiológicas es capaz de mantener las relaciones anatómicas de todas sus estructuras, en todo el rango de movilidad articular. Para que esto sea posible es necesaria la integridad de las siguientes estructuras o sistemas:

• Congruencia articular.
• Estabilizadores estáticos (cápsula y ligamentos) intactos y adecuadamente inervados.
• Sistema sensitivo-motor funcionante.
• Adecuada actividad de la musculatura periarticular (estabilizadores secundarios).

En la posición de reposo de los huesos del carpo (en la radiografía lateral) el eje radio-semilunar-hueso grande y tercer metacarpiano es el mismo (están en línea) y el escafoides está flexionado unos 45° (valores normales: 30- 60%) respecto a este eje, mientras que el piramidal está extendido (flexión dorsal) respecto a este eje.

Al comprimir el carpo, lo que ocurre continuamente al mover la mano, por efecto de los tendones de los dedos, el escafoides tiende a flexionarse y el piramidal a extenderse (flexión dorsal). Puesto que el semilunar tiene fuertes uniones ligamentosas a ambos (escafolunar y lunopiramidal), si ambos ligamentos están íntegros, el semilunar se mantiene en su sitio (alineado, entre 10° de extensión y 15⁰ de flexión).

Pero, si se rompe el ligamento escafolunar, el semilunar es «arrastrado» por el piramidal hacia la extensión, por lo que en la radiografía lateral veremos el semilunar extendido (flexionado dorsalmente): es la llamada inestabilidad en DISI (dorsal intercalated segment instability).

Si se rompe el ligamento lunopiramidal, ocurrirá lo contrario: el semilunar será «arrastrado» por el escafoides hacia flexión volar, por lo que en la radiografía lateral veremos al semilunar flexionado volarmente: es la llamada inestabilidad en VISI (volar intercalated segment instability). Esto, sin embargo, puede ser una variante en personas con laxitud ligamentosa generalizada.

Las características radiológicas completas de cada tipo de inestabilidad (es importante también añadir un estudio dinámico con fluoroscopía) son las siguientes:

• Inestabilidad en DISI (la más frecuente en traumatismos)
  • Radiografía lateral:
    • Ángulo escafolunar >60º;
    • Ángulo semilunar-hueso grande >15º de extensión.
  • Radiografía AP:
    • Espacio escafolunar >3 mm (por rotura del ligamento);
    • Escafoides en «anillo»; se ve así porque está muy flexionado;
      

• Superposición de parte del semilunar sobre el hueso grande (por la extensión del semilunar).

• Inestabilidad en VISI (menos frecuente):
  • Radiografía lateral:
    • Ángulo semilunar-hueso grande >15º de flexión volar;
    • Ángulo escafolunar < 30º
  • Radiografía AP:
    • Espacio luno-piramidal ensanchado (difícil de valorar);
    • Escafoides extendido: se ve así (muy largo) porque está muy extendido;
    • Superposición de parte del semilunar sobre el hueso grande (por la flexión del semilunar).

Cuando dos ligamentos se comportan de la misma forma ante las cargas articulares, se dice que presentan un comportamiento isodinámico. La presencia de varios ligamentos isodinámicos implica que la lesión exclusiva de uno de ellos no es suficiente para causar inestabilidad articular, al ser suplida su función por el resto de los ligamentos del mismo grupo. Los estudios biomecánicos han demostrado que:

• Ante una carga axial aplicada a la muñeca, los huesos de carpo se mueven de una forma predecible y constante. Dicha carga axial puede ser de compresión o de tracción.
• La principal función de los ligamentos interóseos es preservar la correcta relación de los huesos del carpo dentro de una misma fila.
• Los principales ligamentos estabilizadores ante una carga axial de la muñeca pueden agruparse en dos grupos, que, en su conjunto, presentan una morfología helicoidal.
  • Complejo helicoidal antipronación (HAPL): cumple su función cuando la muñeca es sometida a cargas axiales de compresión. Son el ligamento radiolunar largo, ligamentos lunotriquetales dorsales y palmares, porciones dorsales de los ligamentos escafotriquetal y escafolunar, ligamento radio-escafo-grande y ligamento escafo-grande.
  • Complejo helicoidal antisupinación (HASL): cumple su función cuando la muñeca es sometida a carga axial mediante distracción. Son el ligamento radio carpiano dorsal, ligamento arcuato volar, ligamentos ulnocarpianos, porción volar del ligamento escafolunar y el ligamento dorsal escafo-trapecio-trapezoide.

La contracción de la musculatura periarticular de la muñeca produce movimientos de pronación o supinación en la articulación mediocarpiana, por lo que estos son considerados estabilizadores secundarios y dinámicos de la muñeca:

• Grupo de músculos pronadores: flexor radial del carpo (FCR) y extensor ulnar del carpo (ECU).
• Grupo de músculos supinadores: abductor largo del pulgar (APL), extensor radial largo del carpo (ECRL) y flexor cubital del carpo (FCU).

MANO

En la biomecánica de la mano se distinguen dos arcos transversales (carpiano y metacarpiano) y cinco longitudinales.

El arco transversal carpiano presenta una concavidad palmar formada por los huesos del carpo. Está cerrado anteriormente por el ligamento anular anterior del carpo, transformando el canal carpiano en túnel. Este túnel posee un tabique sagital que separa una zona medial (tendones flexores y el nervio mediano) de una zona lateral (tendón del palmar mayor).

El arco transversal metacarpiano posee una gran capacidad de adaptación por la gran movilidad de los metacarpianos periféricos (sobre todo 1º y 5°), que constituyen los bordes de la cúpula o del canal palmar y pueden profundizarlo adelantándose con relación al elemento fijo que son los metacarpianos centrales.

Los arcos longitudinales son cinco, que incluyen una porción fija carpo-metacarpiana y otra móvil constituida por los dedos. Cada arco longitudinal corresponde a un radio (dedo) de la mano, divergiendo distalmente con diferentes oblicuidades.

El movimiento de los metacarpianos es complejo y varia de forma individual en cada uno de ellos. El pulgar rota sobre su base describiendo una circundución, y todos los metacarpianos se mueven de forma compleja sobre sus bases individuales.

Los dedos segundo a quinto se flexionan en dirección al tubérculo del hueso escafoides.

La abducción y aducción de los dedos es la separación de los dedos entre si (cerca de 20º), usando el dedo índice como referencia.

El movimiento de pinza de la mano se obtiene con la oponencia del pulgar con las falanges distales de los segundo a quinto dedos.

En el puño, todas las falanges se flexionan, excepto el pulgar que rota y se flexiona

En acción punta-punta, la punta del pulgar presiona la punta del dedo índice y en acción punta-lateral, la punta del pulgar presiona la lateral del dedo índice.

Las articulaciones metacarpofalángicas poseen un margen de movimiento de 90º a 100º. Debido a la laxitud ligamentosa y capsular, es posible la hiperextensión empleando fuerza pasiva.

El margen de movimiento medio de las interfalángicas proximales es de 110º a 130º y de las distales una media de 45º a 90º.

Mano en garra o deformidad intrínseca minus: Ocurre en los casos de parálisis cubital, isquemia de Volkman, etc., en la que se afecta los cuarto y quinto dedos. Se produce una hiperextensión de las metacarpofalángicas y flexión de las interfalángicas.

Deformidad intrínseca plus: Ocurre en los casos de isquemia o fibrosis de músculos intrínsecos o en artritis reumatoide. Hay flexión de las metacarpofalángicas y extensión de las interfalángicas. Cuando la metacarpofalángica esta completamente extendida, no puede flexionarse la articulación interfalángica proximal.

Deformidad lumbrical plus: Aparece si los lumbricales están más tensos, por ejemplo después de una sección del tendón flexor profundo distal a origen lumbrical (los músculos lumbricales se originan en tendón flexor profundo). Hay una extensión de las interfalángicas al flexionar la metacarpofalángica

Deformidad en cuello de cisne: Se debe a una excesiva tracción del aparato extensor (que se inserta en la base de la falange media) por diversas causas, a saber lesión de estructuras articulares que impiden la hiperextensión, lesión de musculatura intrínseca (retracción de interóseos) o factores que actúan sobre la musculatura extrínseca (flexo de muñeca, supresión de las inserciones proximales del extensor común). Se caracteriza por una hiperextensión de la interfalángica proximal y flexión de la interfalángica distal.

Deformidad en boutonnière: Se origina de una subluxación volar de las bandas laterales del tendón extensor, tras una lesión de la banda central. Hay una flexión de la interfalángica proximal y extensión de la interfalángica distal.

Efecto cuadriga: Como sabemos, los cuatro tendones del músculo flexor profundo de los dedos son movidos por un único músculo y además los tendones tienen conexiones cruzadas entre si. Ocurre en los casos en que uno de esos tendones se sutura más acortado, tras una sección, o en amputaciones en las que se sutura el tendón flexor a extensor, o si se realiza tenodesis de algún flexor profundo. Así, al flexionar todos los dedos, los demás no pueden cerrarse completamente, ya que van todos juntos (en cuadriga).

PATOLOGÍA DE MUÑECA Y MANO

En seguida, revisaremos las patologías de la muñeca y mano existentes y relacionadas con en el entorno laboral.

Para facilitar su organización, las presentaremos divididas por estructura afectada y región anatómica. En cada una, repasaremos la presentación clínica, fisiopatología, mecanismo de lesión, diagnóstico, tratamiento y pronóstico/secuelas.

  CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE MUÑECA Y MANO

De modo general, las lesiones que se generan en la muñeca y mano en el contexto laboral son lesiones traumáticas, sean por un único trauma, sean por múltiplos y repetitivos pequeños traumatismos que se acumulan. Así, para mejor comprender estas lesiones, las podemos clasificar atendiendo a los siguientes factores.

Tabla 1 – Clasificación de las lesiones de muñeca y mano

Localización

Región Volar Dorsal Radial Cubital Estructura anatómica Óseas Musculares Tendinosas Ligamentares Vasculonerviosas

Mecanismo lesional

Golpe o Choque Caída o precipitación Contacto con agente material cortante, punzante y penetrante Aplastamiento Arrancamiento o avulsión Estallamiento Explosiones Quemaduras/Escaldaduras Sobreesfuerzos Lesiones simples Abiertas

Severidad de la lesión

Lesiones complejas Cerradas Abiertas Cerradas

Estructuras lesionadas

Cubierta cutánea Tejidos blandos (músculos, tendones, ligamentos y tejido celular subcutáneo) Vasos y nervios Huesos, articulaciones

Tipo de lesión

Fracturas (abiertas o cerradas) Heridas (simples o complejas) Contusiones (simples o complejas) Esguinces Luxaciones, subluxaciones Tendinitis Sinovitis Rotura o sección tendinosa (parcial o completa) Rotura del ligamento Rotura de poleas Neuropatías Amputaciones Quemaduras (primer, segundo o tercer grado) Infecciones

 PATOLOGÍA TRAUMÁTICA ÓSEA Y ARTICULAR

 

  FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA MUÑECA

EPIDEMIOLOGIA

Una sexta parte de todas las fracturas del cuerpo son de este tipo y el 90 % de ellas son fracturas de Colles. Tienen una distribución bimodal en adultos: en varones menores de 50 años (accidentes de tráfico, laborales y deportivos), en que suelen ser intraarticulares; en mujeres mayores de 40 años (osteoporosis, caídas de baja energía), en que generalmente son extraarticulares.

ANATOMÍA

El 80% de la transmisión de cargas tiene lugar a través de la articulación radiocarpiana y el 20% restante a través de la articulación cubitocarpiana.

Habitualmente, se realizan radiografías en proyecciones anteroposterior (AP) y lateral. Otras proyecciones son la proyección lateral con 20º de inclinación cubital para visualizar la superficie articular más radial, la proyección tangencial dorsal, en pacientes operados con placa para determinar la perforación de la cortical dorsal, y también pueden ser útiles las proyecciones oblicuas para valorar los trazos intraarticulares.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN

Suelen producirse por traumatismos de baja energía (caídas) con la mano en flexión dorsal entre 40-90°, y suelen originar conminución en el dorso radial. Las caídas con la mano en flexión originan fracturas de Smith. Las caídas con compresión axial originan fracturas con impactación de la articulación radiocarpiana (Die- punch). Las caídas con mecanismo de cizallamiento originan fracturas de Barton o Hutchinson.

CLASIFICACIÓN Y EPÓNIMOS

Existen doce clasificaciones y, dado que no tienen implicaciones en el tratamiento, ninguna ha ganado suficiente popularidad como para usarse habitualmente.

• Epónimos clásicos:
  • Colles: fractura extraarticular con desplazamiento dorsal y acortamiento radial. Presentan deformidad en «dorso de tenedor».
    

 

• Smith o Goyrand-Smith: fractura extraarticular con desplazamiento volar. Presentan deformidad en «pala de jardinero».
• Barton o Rhea-Barton: fractura-luxación; se luxa el carpo y se fractura el reborde del radio (dorsal o volar).
• Hutchinson o chauffeur: fractura de la apófisis estiloides del radio. Se asocian frecuentemente con lesión del ligamento escafolunar.
• Die punch: por impactación del semilunar en la superficie articular.

• Clasificación de la AO (modificada después por la OTA):
  • Extraarticular.
  • Intraarticular (afecta a un labio).
  • Intra y extraarticular.
• Clasificación de Fernández
• Clasificación de Frykman: fue muy usada antiguamente.

CRITERIOS DE INESTABILIDAD

Las fracturas intraarticulares suelen ser inestables por sí mismas.

Entre las fracturas extraarticulares, se consideran criterios de inestabilidad:

• Edad avanzada: en mayores de 80 años se multiplica por tres el riesgo de desplazamiento en comparación con los menores de 30 años;
• Conminución dorsal metafisaria o fractura cubital asociada;
• Desplazamiento inicial, especialmente acortamiento radial >10mm, angulación dorsal >20º respecto a lo normal;
• Desplazamiento tras el tratamiento ortopédico.

LESIONES   ASOCIADAS

En un 70% de los casos hay lesiones ligamentosas asociadas:

• Lesiones del ligamento escafolunar: las fracturas de la estiloides radial suelen asociarse a estas lesiones (fracturas de Hutchinson o chauffeur).
• Lesión del fibrocartílago triangular (FCT):
  • Se deben sospechar roturas del fibrocartílago triangular si hay acortamiento radiocubital > 5- 7mm o angulación dorsal del radio >25⁰.
  • Si hay rotura del fibrocartílago triangular: El antebrazo debe inmovilizarse con yeso braquioantebraquial en pronosupinación media durante 3 semanas, ya que ésta es la mejor posición en la que cicatriza el fibrocartílago triangular (está más extendido).
  • Las fracturas de la base de la estiloides cubital o las desinserciones del FCT pueden generar inestabilidad de la articulación radiocubital distal.
  • Si los síntomas son persistentes, se requiere desbridamiento o reparación artroscópica.
• Luxación de la articulación radiocubital distal (equivalente a la fractura de Galeazzi): si es volar (radio distal va hacia volar), inmovilizar en pronación; y si es dorsal, inmovilizar en supinación (yeso braquioantebraquial), para reducirla.
• Lesión del nervio mediano: puede lesionarse por la contusión o la deformación mecánica inicial que puede generar un hematoma a tensión y aumentar la presión en el túnel carpiano. La mejor forma de prevenirlo es la reducción precoz de la fractura y no flexionar > 30º el yeso en la muñeca. Si la sintomatología aumenta en 24-72 horas debe realizarse la descompresión del túnel carpiano (aparece en el 15% de los casos).
• Fracturas abiertas: si está muy sucia, debe realizarse un desbridamiento y un cierre diferido, dejando colocado un fijador externo. Tienen mayor riesgo de aumento de la presión intracompartimental.
• Rotura tendinosa: aguda o diferida, sobre todo del extensor largo del pulgar (tubérculo de Lister).
  

 

TRATAMIENTO

No existen actualmente criterios unificados para la indicación de los diversos tipos de tratamiento, debido a la falta de una adecuada clasificación, y falta de mediciones válidas y uniformes de los resultados. Sólo se pueden dar recomendaciones generales. Todos los tratamientos pueden suplementarse con la adición de injertos o sustitutos óseos (cementos o derivados del calcio).

Opciones de tratamiento

• Inmovilización con yeso:
  • Indicado habitualmente en personas mayores de 65 años con fracturas extraarticulares de radio (y bajos requerimientos funcionales), o en fracturas no desplazadas.
  • Habitualmente yeso antebraquial, moldeado con tres puntos de apoyo para evitar redesplazamiento. Se debería cambiar a las 2 semanas, para evitar el aflojamiento (cede el edema).
  • Es necesario controlar el redesplazamiento dentro del yeso. Se recomienda una radiografía de control semanal durante las 3 primeras semanas. Aunque los números varían un poco según autores, se puede aceptar, de formal general (AAOS 2009, Rockwood 2019):
    • Hasta 10° de angulación dorsal respecto al eje neutro longitudinal del radio, ya que, si es mayor, genera artrosis en el 80% casos (desaxación carpiana).
    • Hasta 20° de angulación volar (si es una fractura de Smith).
    • Hasta 3-5 mm de acortamiento radial porque, si es mayor, produce pérdida de fuerza y dolor.
    • Más de 15° de inclinación radial.
    • Menos de 2 mm de desplazamiento intraarticular.

• Duración aproximada de 6 semanas, aunque en no desplazadas se recomienda acortar algo la duración para evitar el síndrome de dolor regional complejo (o distrofia simpático-refleja) y minimizar la rigidez.
• Es importante la supinación: colocar un yeso largo en supinación disminuye la fuerza deformante del supinador largo (músculo flexor del codo) y coloca al músculo pronador redondo en su longitud máxima, favoreciendo la rehabilitación. Esto está especialmente indicado en las lesiones de la articulación radiocubital distal.
• Es dudoso que, si se desplaza dentro del yeso, la remanipulación y colocación de un nuevo yeso sea suficiente. En estos casos es mejor indicar el tratamiento quirúrgico.

• Reducción:
  • Mediante anestesia local (bloqueo en hematoma), bloqueo axilar o anestesia general, y tracción con cazamuchachas en los cuatro primeros dedos.
  • La reducción abierta está indicada si:
    • No se puede conseguir una reducción aceptable de forma cerrada;
    • Fracturas inestables;
    • Presencia de desaxación carpiana o incongruencia de la articulación radiocubital distal ≥5 mm.
    • Hay lesiones asociadas que precisan tratamiento quirúrgico: fractura abierta, fracturas carpianas o disociación escafolunar, lesión vascular, nerviosa y/o tendinosa asociada.
    • Afectación de la extremidad contralateral o precisar uso de muletas (relativo).
• Agujas percutáneas y yeso:
  • Las agujas de Kirschner necesitan siempre soporte externo (yeso) durante al menos 4 semanas. Se deben colocar 2-4 agujas (de 1,5-1,6 mm de grosor y lisas).
  • Es muy importante evitar la rama sensitiva del nervio radial y el atrapamiento tendinoso.
  • Se han descrito varios sistemas de colocación de las agujas:
    • Clancey (uno de los más usados): dos agujas, una desde la estiloides radial hacia dorsal con una angulación de 10-45% y otra en el borde cubital del radio en dirección volar a unos 30-45º. Atravesar la cortical contraria intacta para aumentar la
      

 

estabilidad (preferiblemente con motor). Se deja un yeso braquial en supinación durante 3 semanas. Se cambia a antebraquial y se mantiene otras 3 semanas, retirándose las agujas a las 6-8 semanas si el cúbito esta indemne.

• Desde el cúbito (De Palma) o desde el radio al cúbito (Rayhack).
• Kapandji: a nivel intrafocal se introducen 2 agujas de Kirschner dorsales y 1 o 2 agujas radiales.

• Yeso bipolar (actualmente en desuso):
  • Método rápido y de fácil aplicación. Consiste en colocar una aguja de Kirschner atravesando el segundo metacarpiano y otra aguja atravesando el radio, añadiendo un yeso que incluye las agujas para mantener la longitud radial.
  • Tiene todos los inconvenientes de la fijación externa (infección de los pines, tracción de la articulación, incapacidad de reducción directa) sin las ventajas de ésta (capacidad de ajuste; se puede reducir por tracción posteriormente, reajustes posteriores), por lo que no se recomienda su uso y está actualmente en desuso.
• Fijador externo:
  • Está indicado para mantener la longitud del radio, sólo o asociado a otras técnicas, especialmente en lesiones de partes blandas asociadas. También, de forma transitoria durante la cirugía abierta (mantener la reducción).
  • Puede puentear la articulación radiocarpiana (entre diáfisis radial y 2º metacarpiano) o fijarse al fragmento distal óseo (entre diafisis radial y fragmento óseo radial distal).
  • No todas las fracturas se reducen bien con el fijador: los fragmentos no unidos a ligamentos (ligamentotaxis) no reducen.
  • Es preferible colocar los pines con miniabordajes abiertos que de forma percutánea (disminuye incidencia de lesiones de partes blandas)
  • Es mejor colocar la muñeca en posición neutra si es posible (mejor que en flexión).
  • La inmovilización debe ser lo más corta posible (4-6 semanas).
  • Recientemente, se ha incidido mucho sobre la necesidad de evitar la sobredistracción ya que provoca rigidez. Así, debe evitarse más de 1 mm de distracción en la articulación radiocarpiana y cualquiera distracción en la articulación mediocarpiana (movilidad pasiva completa de los dedos). Se debe reducir la tracción lo antes posible si se distrajo mucho inicialmente.
• Fijador interno:
  • Recientemente, se ha descrito el uso de placas de distracción de forma temporal, que atraviesan la articulación radiocarpiana. Pueden ser una buena alternativa si existe gran conminución intraarticular o metafisaria.
• Artroscopia:
  • Si existe sospecha de lesión ligamentosa carpiana, del fibrocartílago triangular o fracturas articulares sin conminución metafisaria (para reducirlas).
  • Puede combinarse con un fijador externo (restituye altura radial y distrae) o fijación interna con placas de ángulo fijo. También puede aportarse sustituto óseo en la metáfisis por una miniincisión.
  • Es una técnica difícil y no exenta de riesgos. Se recomienda retrasarlo entre el 5º y el 15° días para evitar extravasación de líquido, o hacerlo de forma seca (sin líquido).
• Fijación interna:
  • Habitualmente el abordaje dorsal se prefiere para fracturas intraarticulares (permite ver los fragmentos) y el abordaje volar para extraarticulares.
  • En general, se prefiere colocar las placas vía volar (menos riesgo de irritación de tendones).
  • En las fracturas con gran conminución es preferible usar la distracción de un fijador externo para prevenir el colapso, asociado a una síntesis interna y aporte de injerto óseo.
  • Si la fractura intraarticular es difícil de reducir, se recomienda tenotomía del supinador largo (brachioradialis, que luego se repara) y liberación del primer compartimento dorsal para facilitar el abordaje.
    

 

• Hay muchos sistemas de fijación. Actualmente, las placas con diseño anatómico, ángulo fijo o variable y tornillos bloqueados mejoran las expectativas de este tipo de tratamiento.
• Es muy importante estabilizar lo mejor posible, sobre todo la cornisa cubital dorsal, para asegurar el buen estado la articulación radiocubital distal.

Esquema general de tratamiento

• Fracturas extraarticulares:
  • No desplazadas (fractura estable) o en pacientes muy mayores con baja demanda funcional:
    • Yeso antebraquial en ligera flexión y desviación cubital durante 4-6 semanas (cambiarlo a las 2-3 semanas).
  • Desplazadas
    • Estables (si al inicio tienen <10º de angulación dorsal, acortamiento radial <10 mm, sin conminución dorsal y/o fractura de cúbito asociada:
      • Reducción cerrada (hay que sobrerreducir un poco) y yeso.
    • Inestables:
      • Varias opciones (según la morfología): Reducción cerrada, agujas percutáneas y yeso, o fijador externo o fijación interna (placa).
      • Lo más importante es corregir la inclinación volar y el acortamiento radial.
      • La pérdida de la inclinación radial sobrecarga el FCT porque el carpo se desplaza hacia cubital
      • El grado de desaxación carpiana (pérdida de la alineación normal de los huesos de carpo) al año de la fractura es el indicador más significativo de mal resultado
• Fracturas intraarticulares:
  • Impactadas (Die punch):
    • Reducción cerrada y agujas percutáneas.
    • Si no se consigue un resultado satisfactorio, se indica la reducción abierta con fijación externa, tornillos y/o placa.
  • Fractura-luxación parcelar (Barton):
    • Volar: reducción abierta y osteosíntesis con placa volar.
    • Dorsal: reducción percutánea y agujas, o tornillos y placa dorsal.
    • En jóvenes, la congruencia radiocarpiana es el factor pronóstico más importante.
  • Fractura de estiloides radial
    • Reducción cerrada y agujas de K.
    • Si resultado no satisfactorio: reducción abierta y tornillo rosca parcial 3-4 mm.
    • Si existe un desplazamiento >3mm puede haber disociación escafolunar y se indica la reparación del ligamento escafolunar mediante técnica abierta.
  • Fractura de estiloides cubital:
    • En general, no se recomienda su síntesis salvo si hay inestabilidad de la articulación radiocubital distal. Si hay inestabilidad, se puede realizar una reinserción del FCT con un arpón o sutura transósea (artroscópico o abierto) o colocar una aguja que fije temporalmente (3-4 semanas) la articulación radiocubital distal en posición neutra o máxima supinación.

PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES

Los resultados funcionales son malos si:

• La fractura consolida con:
  • > 20º de angulación dorsal;
  • < 10° de inclinación radial;
  • > 3 mm de acortamiento.
    

 

• Existe > 2mm de incongruencia articular en pacientes jóvenes, ya que se desarrolla artrosis radiocarpiana en el 100% de los casos en una media de 7 años.
• Si hay lesión de la articulación radiocubital distal se produce dolor y pérdida de la pronosupinación. En algunos casos puede repararse el fibrocartílago triangular (artroscopia).

Las complicaciones y secuelas ocurren en un 30% de los casos y las más frecuentes son:

• Compresión del nervio mediano – es la más frecuente y, si no mejora en las primeras 24-72 horas tras la liberación de yesos y vendajes, se indica la exploración quirúrgica.
• Síndrome de dolor regional complejo (o distrofia simpático refleja): – algunos autores la relacionan con la compresión del nervio mediano.
• Alteraciones tendinosas – adherencias, roturas (sobre todo del extensor largo del pulgar).
• Consolidación viciosa – por mala reducción o desplazamiento posterior, evolucionando a la artrosis en un 15-30% de los casos (escalón >2 mm). Para evitarla se debe realizar una radiografía semanal; existe riesgo de que aparezca hasta 3 semanas después (en inmovilizaciones con yeso). Si provoca sintomatología y tiene pérdida de 5mm de la altura radial, 10° de inclinación radial o 15º de inclinación dorsal, está indicada la osteotomía correctora en el plano sagital, paralela a la superficie articular, para corregir la altura radial y la inclinación radial y volar. Es preferible usar hueso autólogo de cresta ilíaca y fijación interna.
• No unión (pseudoartrosis): muy rara.
• Inestabilidades carpianas crónicas no disociativas de tipo adaptativo.

 

Se produce en las fracturas de Colles, Smith, Essex-Lopresti, Galeazzi, y en las luxaciones aisladas, ya que el eje de rotación del antebrazo va desde la cabeza del radio a la cabeza del cúbito.

Las lesiones suelen producirse en pronación: se rompe el FCT o la base de la estiloides cubital.

CLASIFICACIÓN

Hay muchos tipos de lesiones. Las de peor pronóstico son:

• Luxación del cúbito con rotura de tejidos blandos (FCT);
• Fractura luxación de articulación radiocubital distal
  • Galeazzi, asociada a fractura diafisaria de radio;
  • Essex-Lopresti, asociada a fractura de cabeza radial y lesión de membrana interósea;
• Fracturas intraarticulares del radio distal que afectan a la articulación radiocubital distal.

CLÍNICA

Cursa con dolor en el borde cubital y debilidad. Puede aparecer el «signo de la tecla del piano» (dorsal o palmar: se palpa la cabeza del cúbito como la tecla de un piano), con dolor a la palpación y crepitación. A veces se luxa el tendón extensor cubital del carpo.

«Ballottement test«: El cúbito se desplaza con respecto al radio en el plano anteroposterior con la muñeca en una posición neutra, en supinación y en pronación. Se usa para valorar la inestabilidad radiocubital: si hay inestabilidad, el movimiento será mayor que en el lado contralateral. Si hay inestabilidad dorsal (cúbito a dorsal) se limita la supinación. Si es volar, ocurre lo contrario.

Signo de la fóvea: detecta lesiones de la fóvea (FCT) y lesiones de ligamentos cubitopiramidales. Con el codo del paciente en flexión, se palpa la depresión formada entre el flexor cubital del carpo, la estiloides cubital, la cabeza del cúbito y el pisiforme. Se considera un signo positivo cuando aparece dolor. Tiene una alta sensibilidad y especificidad (95% y 87 % respectivamente).

 

Test de inclinación cubitocarpal: sirve para diferenciar el dolor de origen cubitocarpiano de otras causas de dolor en zona cubital de muñeca. Se lleva a cabo mediante la aplicación de carga axial a la muñeca en desviación cubital máxima, mientras que se aplica un movimiento de pronación y supinación. Es un signo muy sensible, pero no muy específico.

DIAGNÓSTICO

Para el diagnóstico, las radiografías son de poca utilidad, teniendo que recurrir a técnicas complementarias como TC o artro-RM. En la RM, a veces, se aprecia la lesión del FCT. El patrón-oro para el diagnóstico sigue siendo la artroscopia.

TRATAMIENTO

• Luxación dorsal aguda del cúbito distal: yeso braquial durante 6 semanas en supinación.
• Luxación palmar aguda del cúbito distal: intentar la reducción cerrada y yeso braquial durante 6 semanas en pronación.

O Si no se consigue la reducción cerrada, realizar cirugía mediante abordaje volar e inmovilizar en pronación.

• Fracturas de la estiloides cubital: Cada vez se le da menos importancia a su fijación. El tratamiento dependerá de si existe o no una inestabilidad radiocubital distal por desinserción del FCT.

O Si no existe inestabilidad, no es necesaria su fijación;

O Si existe, se puede fijar la estiloides o realizar un reanclaje foveal del FCT.

• Lesiones irreparables de la articulación radiocubital distal:

O Sauvé-Kapandji: fusión de la cabeza del cúbito al radio y pseudoartrosis del cuello del cúbito.

O Darrach: resección de la cabeza del cúbito. Como complicaciones puede ocurrir un estrechamiento del espacio interóseo, snapping al mover, impactación del cúbito en radio, debilidad, etc. Actualmente no se recomienda.

O Artroplastia parcial del cúbito distal.

O Prótesis total de la articulación radiocubital distal (todavía no hay estudios definitivos)

• Tratamiento de lesiones específicas del fibrocartílago triangular: Según el tipo.

O Muchos estudios son optimistas en cuanto a la osteotomía de acortamiento cubital en el caso de lesiones degenerativas de FCT.

Tabla 2 – Lesiones específicas del FCT y tratamiento (según Palmer)

 

Tipo		Descripción	Tratamiento
	IA	Rotura central sin inestabilidad	Desbridamiento artroscópico de la parte inestable
Lesiones	IB	Rotura periférica en la base de la apófisis estiloides cubital	Reparación artroscópica + reducción abierta y fijación interna del estiloides
traumáticas
	IC	Avulsión de ligamentos cubitales extrínsecos	Reparación artroscópica o abierta
(tipo I)
	ID	Separación de la cavidad sigmoidea	Reparación artroscópica o abierta
	IIA	Desgaste sin perforación ni condromalacia	Acortamiento cubital
	IIB	Desgaste con condromalacia del hueso semilunar o del cúbito	Desbridamiento artroscópico y acortamiento cubital o resección parcial
Lesiones	IIC	Perforación del FCT con condromalacia del semilunar	Desbridamiento artroscópico y acortamiento cubital
	IID	Perforación del FCT con condromalacia del semilunar y rotura del ligamento lunopiramidal sin inestabilidad	Desbridamiento artroscópico y acortamiento cubital; si hay artrosis de la articulación radiocubital distal, técnica de Sauvé-Kapandji
degenerativas
(Tipo II)
	IIE	Cambios artrósicos generalizados, con inestabilidad VISI	Desbridamiento artroscópico y acortamiento cubital. Si hay artrosis de la articulación radiocubital distal, técnica de Sauvé-Kapandji, hemirreseción o artroplastia de sustitución del cúbito

ANATOMÍA

Más de la mitad del hueso se encuentra recubierto por cartílago articular.

La superficie dorsal distal del escafoides presenta un margen no articular, en el que la rama carpiana dorsal de la arteria radial entra y suministra sangre al polo proximal y al 80% del hueso. La rama volar superficial de la arteria radial suministra el resto de la sangre al escafoides.

En desviación radial de la muñeca, el escafoides se mueve en flexión, basculando sobre el ligamento radio- escafo-hueso grande y con desviación cubital en extensión.

EPIDEMIOLOGÍA

Es la fractura más frecuente del carpo (60-70%) y la segunda más frecuente de la muñeca (tras el radio distal). Tiene alta incidencia de lesiones asociadas: en el 83% de los casos si diagnosticamos por RM y en 50% casos si lo hacemos por artroscopia.

MECANISMO DE LESIÓN

Suele ocurrir con carga axial a través de una muñeca hiperextendida y desviada cubitalmente, en jóvenes.

Mayfield describió un patrón de rotura, donde, en una caída con la mano en pronación sobre la eminencia tenar, se produce un movimiento de pronación del antebrazo y de supinación del carpo, el cual provoca en:

• Adulto joven: fractura de escafoides;
• Adulto: lesión de los ligamentos escafolunar y/o perilunar de la hilera proximal del carpo;
• Ancianos: fractura de extremidad distal del radio.

CLASIFICACIONES

Según la Localización:

• Tercio distal (10%) – Consolidación en el 100% de los casos en 1,5 meses;
• Tercio medio (70%) – Consolidación: en el 80-90 % de los casos en 3 meses;
• Tercio proximal (20 %) – Consolidación en el 60-70 % casos en 5 meses. Según el trazo:
• Horizontal oblicuo (35%);
• Transverso (60%);
• Vertical oblicuo (5 %).

Clasificación de Herbert (tiene interés pronóstico):

• Tipo A: Agudas estables
  • A1: fractura del tubérculo (distal);
  • A2: fractura incompleta en tercio medio.
• Tipo B: Agudas inestables:
  • B1: Distal oblicua;
  • B2: Completa del tercio medio;
  • B3: Polo proximal;
  • B4: fractura-luxación transescafoidea.
• Tipo C: Retardo de consolidación.
• Tipo D. Pseudoartrosis:
  • D1: unión fibrosa;
    

 

• D2: pseudoarticulación. Definición de estabilidad de Herbert y Fisher:

• Estable (oculta, incompleta o no desplazada);
• Inestable si se produce alguna de las siguientes situaciones:
  • Desplazadas más de 1 mm o ángulo intraescafoideo >35⁰;
  • Inestabilidad DISI: ángulo radiolunar (o grande-semilunar) >15º o ángulo escafolunar > 60°
  • Asociadas con luxaciones perilunares.
  • Del polo proximal.

CLÍNICA

Los pacientes presentan dolor en tabaquera anatómica, sobre todo con desviación cubital y pronación resistida, Dolor a la compresión axial del 1º y 2° metacarpianos. La compresión axial del tercer metacarpiano sólo produce dolor si se desvía radialmente la muñeca («Signo de Hirsch»).

La asociación de dolor en la tabaquera anatómica, dolor en el tubérculo del escafoides y dolor con la compresión axial del pulgar tiene una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 74 % para el diagnóstico, aunque sólo es válido en las primeras 24 horas después del traumatismo.

A veces, casi no producen clínica (desapercibidas) y se presentan de forma tardía, como pseudoartrosis o incluso con signos degenerativos.

DIAGNÓSTICO

Las radiografías deben incluir las proyecciones anteroposterior, lateral, posteroanterior del escafoides con la mano en 30º de supinación y desviación cubital y una proyección oblicua de 45º con la mano en pronación (con ello se diagnostican el 95%).

Cuando existe sospecha clínica elevada, debería realizarse RM y, si no es posible, inmovilización con férula o yeso, incluyendo el pulgar (controvertido) y revaluarlo (nueva radiografía) a los 14-21 días. Un retraso en el tratamiento de menos de 28 días se asocia con una tasa de no unión del 5%, mientras que un retraso de más de 28 días implica una tasa del 45%.

Si la radiografía en Urgencias es negativa, y la sospecha clínica es alta, la RM es la prueba más eficaz para la detección temprana de estas fracturas. A las 72 horas, la gammagrafía tiene un valor predictivo del 85-93% (pudiendo ser ésta la más sensible), pero clínicamente ha caído en desuso por la eficacia en el diagnóstico de la tomografía computarizada (TC) y la RM.

La TC debe utilizarse, cuando existan dudas diagnósticas en Urgencias, para valorar el desplazamiento y la conminución de una fractura diagnosticada y aplicar el tratamiento más correcto. Durante el seguimiento, la RM puede tener cierto valor en la evaluación de la vascularización y la osteonecrosis.

TRATAMIENTO

Fracturas estables (no desplazadas, sin inestabilidad del carpo ni del polo proximal):

• Yeso por debajo del codo. La necesidad de incluir o no el pulgar es controvertida. La duración de la inmovilización depende del lugar de la fractura, pero siempre es muy prolongada:
  • Tercio distal: 2-3 meses;
  • Tercio medio: 3-4 meses;
  • Tercio proximal: 4-5 meses.
• Algunos autores recomiendan yeso braquial (largo, incluyendo codo) durante seis semanas y, posteriormente, corto hasta la consolidación.
  

 

• En jóvenes atletas se recomienda la osteosíntesis con tornillo canulado (tipo Herbert, sin cabeza) por vía percutánea, para acortar el período de recuperación. Sin embargo, es una técnica que requiere cierta experiencia y los resultados funcionales a largo plazo son similares.

Fracturas inestables:

• El tratamiento óptimo se lleva a cabo mediante fijación con tornillos (sobre todo, tipo Herbert, sin cabeza).
• La fijación percutánea o miniabierta de fracturas de escafoides mínimamente desplazadas permite una disección mínima y la conservación de los ligamentos extrínsecos.
• Los abordajes volares pueden resultar muy útiles para exponer el escafoides entero y son muy útiles para reducir las deformidades en flexión. Si se realiza abordaje dorsal (mejor en las fracturas proximales), es primordial conservar el suministro sanguíneo al entrar a la cresta dorsal, limitando la exposición de la mitad distal del escafoides.
• La tasa de pseudoartrosis en fracturas sintetizadas es del 1% comparado con el 18% tras el tratamiento conservador en fracturas desplazadas (hasta un 34% en las fracturas del polo proximal). Algunos estudios encuentran tiempos de unión más cortos y reincorporación al trabajo más temprana con fijación percutánea (no así con osteosíntesis abierta), sin encontrar diferencias en los resultados finales y satisfacción. La osteosíntesis consigue unas tasas menores de ausencia de consolidación, pero asumiendo una tasa de complicaciones del 30% mayor que con el tratamiento conservador.
• Durante los últimos años ha ganado relevancia la asistencia artroscópica para la síntesis percutánea de las fracturas de escafoides. El control artroscópico permite la visualización directa de la correcta posición del tomillo, reducción de la fractura y compresión de las superficies óseas,

 

Se define «retardo de la consolidación» si no hay signos de reparación en 3-6 meses después de la fractura y pseudoartrosis, si han pasado más de 6 meses.

Diagnóstico diferencial con escafoides bipartito (bilateral y atraumático).

ANATOMÍA

La localización más frecuente es la del tercio medio (58%), seguida en frecuencia la del tercio proximal. Cuanto más proximal sea una fractura de escafoides, más probable es el retraso en la consolidación, la pseudoartrosis y/o osteonecrosis.

Recientemente, se está dando mucha importancia a la relación entre la localización de la pseudoartrosis, tomando como referencia el ápex dorsoulnar del escafoides (zona de inserción del ligamento escafolunar y ligamento intracarpiano dorsal) en relación el desarrollo de una muñeca DISI. Si la fractura se posiciona proximalmente a éste, se consideraría estable, pues el fragmento distal se encuentra unido al ligamento y no se flexionaría, por otro lado, si estuviese distal quedaría libre y flexionándose, y se consideraría inestable.

ETIOLOGÍA

La superficie dorsal del escafoides presenta un margen no articular, en el que la rama carpiana dorsal de la arteria radial entra y suministra sangre al polo proximal y al 80 % del hueso. Por ello, el 30 % de las fracturas del tercio medio y casi el 100 % de las del quinto proximal están aso ciadas con necrosis avascular del fragmento proximal.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es radiológico, con ensanchamiento de la línea de fractura, esclerosis de los bordes, formaciones quísticas, etcétera. La TC es la prueba más utilizada para el diagnóstico y la planificación preoperatoria.

La RM tiene utilidad para demostrar la necrosis del polo proximal.

 

TRATAMIENTO

La abstención terapéutica está indicada en pacientes asintomáticos (hay un 0,3 % de pseudoartrosis asintomáticas en la población activa).

• Tratamiento conservador:

• • • Inmovilización con yeso: sólo está indicada en retardos de consolidación de fracturas no desplazadas.
    • Campos electromagnéticos pulsátiles: aún no se ha de terminado con certeza su utilidad y algunos estudios indican que no sería útil.

• Tratamiento quirúrgico:

• • Injertos óseos: hoy en día es el tratamiento de elección. El uso de injertos óseos no vascularizados (libres: no hay diferencias entre corticoesponjoso o esponjoso en cuanto a consolidación) con osteosíntesis con tornillo o agujas consigue cifras de consolidación consistentes. El uso de injertos vascularizados mejora las cifras de consolidación, pero es una técnica más demandante (técnicamente más compleja y se suele usar en casos de osteonecrosis coexistente).
    • Injertos libres (el más popular): técnica de Matti-Russe (injerto de radio o hueso ilíaco encastrado en lecho dorsal o volar labrado). Debe hacerse sin fijación interna, si es estable, y con fijación interna, si no lo es (tornillos sin cabeza, tipo Herbert, o agujas).
    • El injerto vascularizado se puede conseguir a partir del plano dorsal del radio distal y se rota sobre un pedículo regional. También en casos con deformidad en joroba y osteonecrosis se han indican injertos vascularizados libres (con anastomosis microvascular) de otras localizaciones (cóndilo femoral medial o costilla).
    • Se ha propuesto el aloinjerto de hueso ganchoso (polo proximal) para sustituir al extremo proximal, usando también el ligamento grande-ganchoso para reparar el ligamento escafolunar.
  • Osteosíntesis sin injerto: se puede utilizar en las pseudoartrosis sin deformidad en joroba y con quistes menores de 5 mm. Método de osteosíntesis:
    • Patrón oro: tornillo a compresión sin cabeza.
    • Recientemente se ha empezado a usar placas de so porte anatómicas. Sus posibles indicaciones serían:
      • Fracturas desplazadas de la cintura, conminutas o con gran defecto óseo.
      • Pseudoartrosis con deformidad en joroba y déficit de stock óseo que requieran injerto estructural.
  • La artroscopia de muñeca también ha dado un paso al frente respecto al diagnóstico y tratamiento de la pseudoartrosis de escafoides. En el caso de que las pruebas de imagen ofrezcan resultados dudosos sobre la potencial consolidación de una fractura, independientemente de su tratamiento, la visualización directa mediante artroscopia puede ser útil para el diagnóstico de pseudoartrosis. Así mismo, determinados tipos de pseudoartrosis pueden ser tratadas con esta técnica, realizando la corrección de la deformidad en joroba, aporte de injerto y síntesis de una forma mínimamente invasiva.

 

La pseudoartrosis del escafoides no tratada puede conducir a un patrón progresivo predecible de artrosis de muñeca. Esta entidad evoluciona según estadios:

• Estadio 1: cambios degenerativos en la estiloides radial (artrosis radioescafoidea leve).
• Estadio II: estrechamiento del espacio articular de toda la articulación radioescafoidea. También se afecta la articulación entre hueso grande y escafoides.
  

 

• Estadio III: el hueso grande migra proximalmente, lo que provoca una pérdida de la altura carpiana. Se pierde la altura carpiana y aparecen más cambios degenerativos en la articulación mediocarpiana (hueso grande-semilunar).
• Estadio IV: la articulación radiocarpiana entre el semilunar y el radio desarrolla cambios degenerativos.

TRATAMIENTO:

• Estadio 1: Estiloidectomía radial, además de la reducción abierta con fijación interna e injerto óseo en escafoides.
• Estadio II: carpectomía de la primera fila o fusión de las cuatro esquinas. Si no existe artrosis hueso grande-semilunar se puede realizar escisión del polo proximal del escafoides, lo que mejora el rango de movimiento y la fuerza prensil.
• Estadio III: fusión en cuatro esquinas y escafoidectomía.
• Estadio IV: artrodesis total de muñeca.

 

Son las segundas fracturas del carpo en frecuencia, aunque son raras. La mayoría se reconocen cuando dan lugar a la enfermedad de Kienböck. Sin embargo, en muchas ocasiones, esta enfermedad no tiene un antecedente traumático y su etiopatogenia continúa siendo desconocida.

Se producen por caída sobre la mano extendida: el hueso grande empuja al semilunar en dorsiflexión. Cuando existe un cubitus minus (cúbito corto), disminuye la transferencia de cargas al piramidal y la carga se transmite al semilunar, produciéndose la lesión. A veces, sólo se lesionan las arterias, lo que producirá la necrosis que precede al hundimiento posterior del hueso.

Clasificación:

• Fracturas avulsión del cuerno anterior y posterior:
  • La avulsión del polo dorsal del semilunar se asocia con disrupción escafolunar.
  • La avulsión del polo volar se asocia a luxaciones perilunares.
• Fracturas del cuerpo (sobre todo, en el plano coronal).

En las radiografías suelen pasar desapercibidas por superposiciones, así que la TC es el método diagnóstico más fiable. La gammagrafía con 99Tc es positiva en las primeras 24 horas. En la RM se aprecia disminución de la vascularización y es la técnica de elección en la evaluación temprana del Kienböck.

El tratamiento depende de la fractura:

• Las avulsiones se tratan con inmovilización durante 4 semanas y vuelta gradual a la movilidad completa;
• La osteosíntesis es difícil y de resultado incierto.
• Se puede utilizar un fijador externo, si existe colapso del carpo, o realizar una osteotomía de acortamiento del radio, si existe cubitus minus, para reducir la carga sobre el semilunar.

Fracturas del resto de huesos del carpo

ETIOLOGÍA:

HUESO GANCHOSO

Suele ocurrir por golpe directo (raqueta, palo de golf). El tipo más frecuente es la fractura del gancho, la cual se visualiza mejor con una radiografía del túnel del carpo. Las fracturas del cuerpo y del polo proximal son menos frecuentes. Son fracturas difíciles de ver en radiografías convencionales, por lo que la TC puede resultar útil en pacientes sintomáticos.

PIRAMIDAL

Se producen por impactación de la estiloides cubital, al caer con la muñeca en extensión y desviación cubital o por arrancamiento de la cortical dorsal, donde se inserta el ligamento intracarpiano dorsal y radiopiramidal dorsal. Son la segunda fractura en frecuencia en muchas series, sobre todo, su cortical dorsal.

TRAPECIO

Se producen por impactación del primer metacarpiano.

HUESO GRANDE

Muy rara. Ocurre sobre todo por caída con la mano extendida y golpeo con el borde del radio.

Cuando el fragmento proximal del hueso grande rota de 90 a 180°, se denomina síndrome escafogrande o síndrome de Fenton. Este es un tipo de lesión que aparece en fracturas luxaciones perilunares del carpo. Su tratamiento consiste en la reducción abierta y fijación interna o artrodesis intercarpiana.

CLÍNICA GENERAL:

Dolor e hinchazón en la zona. No hay alteraciones neurovasculares, salvo lesiones de arteria y nervio cubital en el pisiforme o en el gancho del ganchoso.

DIAGNÓSTICO

Radiografías mediante proyecciones especiales, por ejemplo, proyección del túnel carpiano para ver fracturas del gancho del ganchoso.

Debe hacerse TC en casos dudosos.

TRATAMIENTO

Si son fracturas no desplazadas y aisladas, el tratamiento son 6 semanas de yeso corto.

Si son fracturas desplazadas, exige reducción cerrada y fijación con agujas percutáneas. Si no reducen, se hace reducción abierta y fijación (a veces, necesita también fijador externo como soporte). La excepción es el gancho del ganchoso, cuyo tratamiento consiste en osteosíntesis si el fragmento es grande, o resección si es pequeño o conminuto y se debe liberar el canal de Guyon.

COMPLICACIONES

• Refractura: no se conoce su incidencia. Diagnóstico diferencial con las Pseudoartrosis.
• Lesión nerviosa: es frecuente, sobre todo, en las luxaciones volares aisladas del semilunar y en las fracturas del gancho so y pisiforme. En las lesiones agudas se pueden producir por hematoma, contusión, etc. Si los síntomas progresan, pueden producir un síndrome del túnel carpiano.
• Pseudoartrosis: debido, sobre todo, a la falta de inmovilización por retraso en el diagnóstico, la colocación de un yeso defectuoso, o insuficiente tiempo de inmovilización. La más frecuente es la de escafoides.

Inestabilidad del carpo

La inestabilidad del carpo se define como la incapacidad de los huesos del carpo para mantener su alineación anatómica en estado pasivo (inestabilidad estática) o cuando se mueven (inestabilidad dinámica).

Según su causa, se pueden clasificar en 4 tipos fundamentales (Fisk, Dobyns):

• Disociativa: por rotura de los ligamentos que unen los huesos dentro de una fila del carpo entre sí (ejemplo: VISI y DISI). Se denomina así porque «rompe» una fila de huesos.
  
• No disociativa: los ligamentos que unen una misma hilera del carpo están intactos. Hay laxitud o distensión de los ligamentos extrínsecos, con subluxación intermitente del carpo. Incluye la subluxación cubital del carpo y la inestabilidad dorsal o volar (medio o radio carpiana).
• Adaptativa: secundaria a mala unión de una fractura de radio distal.
• Compleja: asociaciones de los patrones previos.

Combinando varios conceptos, Lichtman realizó una clasificación integradora de estos conceptos en tres categorías anatómicas: lesiones perilunares (alrededor del hueso semilunar), inestabilidad mediocarpiana e inestabilidad radiocarpiana.

Tabla 3 – Clasificación de las inestabilidades del carpo

Clasificación de las inestabilidades del carpo
I. Inestabilidades perilunares (inestabilidad del carpo disociativa)	A. Sin afectación ósea Inestabilidad escafolunar (DISI) Inestabilidad lunopiramidal (VISI) Luxación perilunar completa
	B. Con afectación ósea (fracturas-luxación perilunares) Fractura de escafoides (estable/inestable-DISI) Síndrome de Fenton (escafo-grande) Luxación transescafo-transpiramidolunar. Variaciones de B1-B3
II. Inestabilidad mediocarpiana (IMC) (Inestabilidad mediocarpiana no disociativa)	A. Intrínseca (laxitud ligamentosa) IMC palmar IMC dorsal Combinada
	B. Extrínseca (fractura de radio dorsal con desplazamiento dorsal)
III. Inestabilidades del carpo proximales (radiocarpianas)	A. Translocación cubital del carpo
	B. Inestabilidad dorsal (fractura de Barton dorsal, fractura del borde radial dorsal)
	C. Inestabilidad palmar (fractura de Barton volar, fractura del borde radial volar)
IV. Miscelánea	A. Axial
	B. Periescafoidea

El aumento del conocimiento de la biomecánica del carpo ha hecho que durante los últimos años haya ganado importancia la potenciación/inhibición de diferentes grupos musculares de la muñeca en el tratamiento rehabilitador de las diferentes inestabilidades carpianas.

Frente a las técnicas clásicas abiertas de reparación o reconstrucción mediante ligamentoplastias, se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas, asistidas por artroscopia. A pesar de que es necesario desarrollar estudios comparativos, parece que pueden dar mejores resultados en cuanto a balance articular y función que las técnicas abiertas.

Se desarrollan a continuación de acuerdo con la clasificación de Licthman:

Inestabilidades perilunares

Las lesiones perilunares (un 7% de todas las lesiones del carpo) siguen un patrón lesional descrito por Mayfield (Figura 7), que se caracteriza por 4 fases, que afectan sólo a ligamentos (sin fracturas):

• Fase I: disociación del escafoides por lesión del ligamento escafolunar.
  
• Fase II: luxación mediocarpiana (el hueso grande se luxa dorsalmente con respecto al semilunar con lesión de ligamentos extrínsecos).
• Fase III: lesión del ligamento lunopiramidal.
• Fase IV: luxación volar del semilunar a través del espacio de Poirier lesionado.

Este mismo patrón se puede seguir sustituyendo en algún/os puntos la lesión ligamentosa (lesiones de arco menor) por una fractura (lesión de arco mayor). Se recomienda un tratamiento quirúrgico en la mayoría, habiendo cobrado gran importancia la utilización conjunta de la artroscopia de muñeca.

INESTABILIDADES PERILUNARES SIN AFECTACIÓN ÓSEA

 

INESTABILIDAD   ESCAFOLUNAR   (DISI):

La inestabilidad escafolunar secundaria a la lesión del ligamento escafolunar es la inestabilidad más frecuente de la muñeca. Se clasifica en:

• Predinámica u oculta: lesión parcial del ligamento escafolunar con radiografías normales. Es visible por artroscopia. Habitualmente, se produce por una lesión parcial del ligamento escafolunar.
• Dinámicas: ligamento escafolunar incompetente o roto (rotura completa), con radiografías de estrés anormales y patología visible en la artroscopia.
• Estática o completa: rotura completa del ligamento escafolunar y de los ligamentos extrínsecos (estabilizadores secundarios: sobre todo, escafotrapezoideos e intercarpiano dorsal) con radiografías estáticas anormales (gap escafolunar).
• Patrón DISI en radiografías laterales. Otras lesiones que pueden producir esta deformidad son la pseudoartrosis de escafoides y la consolidación del escafoides con deformidad en flexión.
• SLAC (scapholunate advanced collapse): en casos crónicos puede dar lugar a un colapso escafolunar avanzado. Se produce por lesión del ligamento escafolunar y los estabilizadores secundarios (ligamentos extrínsecos) junto a cambios degenerativos (artrosis). Se clasifica en estadios muy similares a la clasificación SNAC:
  • SLAC I: desplazamiento dorso radial del escafoides con artrosis radioescafoidea localizada;
  • SLAC II: afectación extensa de la articulación radioescafoidea;
  • SLAC III: afectación de la articulación mediocarpiana.
  • SLAC IV: Afectación radiocarpiana.

EXPLORACIÓN   CLÍNICA

En la exploración se testa la Prueba de Watson del desplazamiento del escafoides: el escafoides se desplaza desde la extensión en desviación cubital a la flexión en desviación radial. La presión palmar sobre el tubérculo del escafoides evita la flexión de éste y producirá una subluxación dorsal del escafoides en un paciente con un ligamento escafolunar roto o laxo, que producirá un chasquido doloroso, al soltar la presión y reducirse el escafoides a la fosa radioescafoidea.

DIAGNÓSTICO

En la radiografía se aprecian todos los parámetros DISI vistos anteriormente (es recomendable comparar con la muñeca sana):

• Radiografía lateral:
  
• Angulo escafolunar: > 60° sospecha, > 80° seguro.
• Ángulo radiolunar: > 15% sospecha, > 20: seguro.

• Radiografía AP:
  • Gap escafolunar >3 mm (> 2 mm sospecha, > 4 mm seguro), Signo de Terry-Thomas;
  • «Escafoides en anillo», secundario a la flexión del escafoides, o acortamiento del escafoides.
  • Superposición de parte del semilunar sobre el hueso grande (por extensión del semilunar).

La artro-RM ha demostrado una sensibilidad del 93% en la detección de perforaciones capsuloligamentosas.

La prueba óptima (patrón oro) para el diagnóstico de las lesiones del ligamento escafolunar es la artroscopia. Se clasifican según Geissler de acuerdo con la posibilidad de pasar el palpador entre el escafoides y el semilunar (demostrativo de una lesión completa) en:

• Grado I: hemorragia o pérdida de tensión ligamentosa en la articulación radiocarpiana (en la mediocarpiana no hay gap).
• Grado II: escalón entre el semilunar y el escafoides valorado desde la articulación mediocarpiana, pudiendo pasar un palpador de 1 mm entre ellos.
• Grado III: escalón entre el semilunar y el escafoides valorado desde la articulación radiocarpiana, pudiendo rotar libremente el gancho palpador entre ellos
• Grado IV: rotura ligamentosa completa, pudiendo pasar una óptica de 2,7 mm entre los dos huesos

TRATAMIENTO

Agudo: se recomienda la reducción abierta mediante abordaje dorsal para reducción anatómica de los huesos del carpo y fijación con agujas de Kirschner, sutura de los ligamentos y capsulodesis dorsal. Este tratamiento también se puede realizar de forma artroscópica. Después, yeso antebraquial inmovilizando el primer dedo 8-10 semanas. Sólo se utiliza el abordaje volar en casos de luxación volar del semilunar (lesión perilunar tipo 4 de Mayfield)

Crónico (o subagudo):

• Capsulodesis dorsal (un trozo de cápsula dorsal se separa y tensa el fragmento distal del escafoides, con o sin abordaje volar y fijación interna 8 semanas).
• Ligamentoplastias: injerto hueso-tendón-hueso o plastias con FCR (para restaurar el ligamento escafolunar) abierto o artroscópico
• También se ha descrito la técnica RASL (reduction and association of the scaphoid and lunate) que consiste en asociar el escafoides al semilunar con un tornillo tipo Herbert de modo que pivoten ambos huesos sobre la zona central del tornillo, sin espiras.

Muñeca SLAC:

• Estadio : resección dorsoradial.
• Estadio II: artrodesis en cuatro esquinas con escisión del escafoides, carpectomía de la hilera proximal o artrodesis radioescafolunar.
• Estadio III: artrodesis de muñeca.

INESTABILIDAD   LUNOPIRAMIDAL   (VISI)

Por torcedura súbita o dorsiflexión forzada de la muñeca que produce una lesión del ligamento lunopiramidal, el semilunar acompaña al escafoides en flexión por el mayor brazo de palanca del escafoides y la integridad del ligamento escafolunar.

En la radiografía se puede apreciar el aumento de la separación lunopiramidal. Se aprecia una inestabilidad del segmento intercalar volar, con el semilunar flexionado volarmente (patrón VISI).

El diagnóstico se hace por artro-RM y/o artroscopia.

En el tratamiento debe realizarse la reparación primaria aguda e inmovilización. En lesiones crónicas se puede realizar reconstrucción de las estructuras ligamentosas con tendón o injerto hueso-ligamento-hueso.

La artroscopia de muñeca puede ser una herramienta útil en el tratamiento de lesiones agudas mediante técnicas mínimamente invasivas. En caso de lesiones crónicas puede ser útil como complemento a las técnicas de reparación/reconstrucción del ligamento lunotriquetal.

LUXACIONES AISLADAS DE HUESOS DEL CARPO

Son lesiones infrecuentes y de tratamiento complejo. Las más frecuentes afectan al semilunar, lo que da lugar a la fase IV de inestabilidad perilunar.

Luxaciones del semilunar:

• La luxación suele ser volar y puede comprometer al nervio mediano.
• El tratamiento incluye un abordaje volar con descompresión del túnel del carpo, reducción de la luxación y reparación de los ligamentos volares, seguido de un abordaje dorsal para reparar el resto de las lesiones ligamentosas dorsales y fijación temporal con agujas de Kirschner. Se ha descrito una luxación dorsal en lesiones con la muñeca en flexión.

Luxaciones del escafoides:

• Las luxaciones de escafoides ocurren con dorsiflexión forzada con desviación cubital de la muñeca.
• Se han descrito dos tipos: luxación anterolateral aislada del polo proximal del escafoides y luxación del escafoides asociada a lesión de la articulación grande-ganchoso.

Luxaciones del piramidal:

• Pueden ser dorsales o volares. Las lesiones volares pueden provocar una compresión del nervio mediano.

La luxación del pisiforme ocurre por hiperextensión forzada del FCU (flexor carpi ulnaris) que desgarra los ligamentos entre el pisiforme y el grande, y entre el pisiforme y los metacarpianos.

Las luxaciones del trapezoide suelen ser dorsales por la relativa debilidad de los ligamentos dorsales y secundarios a un traumatismo axial del segundo dedo con la muñeca en flexión.

Las luxaciones del trapecio son volares o palmares tras aplastamientos con luxaciones axiales radiales, igual que las del ganchoso.

TRATAMIENTO   GENERAL

La tendencia actual es realizar un abordaje quirúrgico para obtener una reducción más precisa y reparar las lesiones ligamentosas, complementado con agujas de Kirschner. Según los tipos:

• Agudas reductibles: reducción cerrada, pines percutáneos y yeso moldeado.
• Agudas irreductibles: reducción abierta con reparación ligamentosa y agujas de Kirschner.
• Crónicas: Entre 3 y 6 meses, Realizar radiografías en tracción para ver si se puede intentar la reparación. Después de 6 meses, realizar artrodesis parciales o carpectomía proximal.

 

INESTABILIDADES PERILUNARES CON AFECTACIÓN ÓSEA

FRACTURAS-LUXACIONES     PERILUNARES:

Ocurren cuando las lesiones ligamentosas se sustituyen por fracturas (en algunos puntos, lesión de arco mayor). Básicamente, existen tres fases lesionales análogas a las de la lesión perilunar. En función de si la fuerza del traumatismo afecta al escafoides o a la estiloides radial, ésta suele ser la primera lesión (transestilo- o transescafo-):

• Fase 1: Luxación transescafoidea.
• Fase 2: Fase 1 + luxación transcapitate (transescafo-transcapitate o síndrome de Fenton).
• Fase 3: Fase 2 + luxación transpiramidal (avulsión o fractura del cuerpo) con o sin lesión del ganchoso.

El tratamiento consiste en la osteosíntesis de las fracturas (estiloides radial, escafoides, etc.) y reparación ligamentosa adecuada a la lesión, reducción con agujas de Kirschner temporales e inmovilización con yeso.

INESTABILIDADES     MEDIOCARPIANAS:

No suele haber historia de traumatismo. Clínicamente, se reducen de forma violenta con la desviación cubital (se nota un «clunk» de reducción), sobre todo, en la inestabilidad volar.

Existen dos tipos fundamentales: volar (la hilera distal del carpo cae a volar) y dorsal (al contrario). Tipos:

• Inestabilidad mediocarpiana palmar (o volar):
  • Biomecánica: producida por una laxitud o lesión ligamentosa que hace que la hilera distal se desplace hacia la región volar y la hilera proximal se flexione (VISI). Con la desviación cubital, al no existir un movimiento armónico por la tracción de los ligamentos, se produce un resalte brusco por la congruencia articular y la hilera proximal se coloca en neutro (el «clunk»).
  • Clínica: se caracteriza por laxitud palmar de la mediocarpiana con dolor y «clunk», al desviar cubitalmente con pronación de la muñeca.
  • Diagnóstico: clínico y por fluoroscopia.
  • Tratamiento: inicialmente, es conservador, con reducción mediante presión sobre el piramidal a dorsal e inmovilización. Si falla, se recurrirá a tratamiento quirúrgico. En casos leves, estabilización con el tendón del extensor cubital del carpo (cubital posterior). A partir de casos moderados, las artrodesis mediocarpianas parciales (piramidal-ganchoso o 4 esquinas) son el procedimiento de elección. También se han descrito reconstrucciones por medio de plastias de los ligamentos laxos o plicaturas capsulares, como opciones intermedias. El retensado térmico de la cápsula volar mediante artroscopia puede ser una alternativa de tratamiento en pacientes con este tipo de inestabilidad.
• Inestabilidad mediocarpiana dorsal:
  • Biomecánica: el cuadro es secundario a la inestabilidad entre el grande y el semilunar por laxitud o lesión ligamentosa.
  • El diagnóstico se hace por fluoroscopia: se usa el test de desplazamiento dorsal, en el que, junto con tracción y flexión de la muñeca, se aplica una presión dorsal, observándose una subluxación dorsal del grande sobre el semilunar.
  • Tratamiento: no está clarificado. El acortamiento y plicatura ligamentosa produce resultados aceptables. Un subgrupo de pacientes con un cúbito minus presenta mejores resultados con un acortamiento del radio.
• Inestabilidad mediocarpiana extrínseca (por fractura del radio distal desplazada a dorsal):
  • Biomecánica: al consolidar la extremidad distal del radio en extensión excesiva, se produce una insuficiencia por sobrecarga de los ligamentos dorsales mediocarpianos que son incapaces de prevenir la traslación dorsal excesiva del grande.
  • Clínica: al realizar una desviación cubital en pronación se produce un «clunk» (igual que en el resto de las inestabilidades mediocarpianas).
  • Tratamiento: osteotomía correctora del radio distal.
    

INESTABILIDAD RADIOCARPIANA

Es la pérdida de la alineación normal entre la primera fila del carpo y el radio.

La causa más frecuente es la fractura luxación del radio distal (fracturas tipo Barton volar y dorsal). A veces hay luxaciones puras sin fracturas.

Hay tres tipos: dorsal, volar y cubital. La inestabilidad más frecuente es la cubital (también se ve en la artritis reumatoide y en la enfermedad de Madelung). Este desplazamiento cubital del carpo es por lesión del ligamento radiopiramidal dorsal, típico en procesos reumáticos.

Se diagnostica mediante radiografía.

El tratamiento es la reducción inmediata de la luxación aguda, la cual es difícil de mantener, por lo que a veces hay que realizar reparación quirúrgica de los ligamentos dorsales y volares e inmovilización con agujas de Kirschner. Para lesiones inveteradas, la solución son las artrodesis radiocarpianas parciales (radioescafoidea o radiosemilunar) o totales.

INESTABILIDAD AXIAL

Son lesiones poco frecuentes y se deben, habitualmente, a accidentes de alta energía (maquinaria). Suelen producirse por compresión axial y originan lesiones del retináculo flexor y de los ligamentos intercarpianos palmares.

La muñeca se separa en dos columnas y los metacarpianos acompañan a los huesos carpianos correspondientes (se “abre” la muñeca).

En su tratamiento, si hay edema masivo, hay que descomprimir compartimentos, reducir la luxación (casi siempre abierta) y fijar con agujas.

  FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA MANO

Las fracturas y luxaciones de metacarpianos y falanges son lesiones muy frecuentes suponiendo alrededor de un 20% de las lesiones traumáticas en general.

En la evaluación inicial es fundamental valorar las necesidades del paciente, así como el mecanismo de lesión.

En la exploración lo más importante es valorar la rotación (todos los dedos apuntan al tubérculo del escafoides cuando están en flexión), así como las lesiones de partes blandas (ligamentos, tendones) y vascularización.

El parámetro más importante a valorar en las fracturas de dedos es la rotación de los fragmentos. Se necesitan 3 proyecciones radiográficas: AP, lateral y oblicuas.

Algunos cuerpos extraños (madera, plásticos, etc.) no se ven en las radiografías simples: probar con radiografía a bajo Kilovoltaje (como las mamografías). Si plásticos o cristal, se visualizan en TAC o RM. A veces los ultrasonidos son útiles para identificar estos materiales.

Se pueden realizar bloqueos axilares, anestesia regional intravenosa (“Bier block”), bloqueos nerviosos en muñeca o bloqueos digitales para anestesiar estas lesiones.

Las fracturas abiertas se clasifican en dos tipos (en la mano), según Swanson:

• Tipo I:
  • Fractura simple, limpia, sin contaminación significativa ni retraso en el tratamiento. Sin enfermedades sistémicas.
  • Estos casos no necesitan antibióticos, y el cierre de la herida es primario.
• Tipo II:
  
• Con alguno de estos factores: Contaminación grosera; retraso en el tratamiento mayor de 24h; enfermedad sistémica significativa (incluye a la diabetes).
• En estos casos se necesita el uso de antibióticos y el cierre de la herida debe ser diferido

Si hay traumatismo masivo (aplastamientos), los principios generales son: cierre diferido de las heridas y alineación ósea precoz (para movilizar lo antes posible).

Fracturas y luxaciones de los metacarpianos y falanges (excepto primer dedo)

Las fracturas transversas del eje y cuello de los metacarpianos producen una típica angulación de ápex dorsal que se compensa con una deformidad en hiperextensión de la articulación metacarpofalángica, mientras que las fracturas oblicuas y espirales tienden a acortarse y rotar.

Tanto unas como otras tienen tendencia al desplazamiento, sobre todo en 2º y 5° metacarpiano. Por eso actualmente se tiende más a tratamiento quirúrgico (más que en falanges).

Tipos:

• Fracturas de la cabeza:
  • Sobre todo en 2º metacarpiano.
  • Son fracturas intra-articulares.
  • Tratamiento: reducción abierta y osteosíntesis. Si es muy conminuta, tracción (fijador externo

o similar). Si con la tracción no reduce, mal pronóstico: hacer movilización inmediata.

• Fracturas del cuello:
  • Sobre todo en 5° metacarpiano (puñetazo).
  • Se pueden tolerar deformidades de hasta 30-40° en 4° y 5° metacarpianos y 10-15° en 2° y 3er metacarpianos.
  • Tratamiento:
    • Si tolera la deformidad y es menor que la admisible, colocar férula 2-3 semanas con articulación metacarpofalángica en flexión de 90° (o menos si no tolera).
    • Si no la tolera o deformidad mayor que la admisible: Reducción cerrada mediante maniobra de Jahss y osteosíntesis con tomillos intramedulares (si es transversa u oblicua corta) o agujas.
• Fracturas de la diáfisis:
  • Suelen tener angulación dorsal (por interóseos).
  • Tolerar hasta:
    • Angulación dorsal de <10° en 2° y 3er dedo o <20° en 4° y 5° dedo.
    • Acortamiento inferior a 5mm no ocasiona déficit funcional significativo, cada 2mm más de acortamiento se pierden 7° de extensión.
    • Rotación: ninguna (que afecte clínicamente a los dedos al flexionarlos).
  • Tratamiento: Similar a fracturas del cuello de los metacarpianos. Hay más posibilidades de osteosíntesis (agujas, tornillos, placas, cerclajes, etc.).
• Fracturas de la base:
  • Suelen ser estables, salvo la base del 5º metacarpiano (es parecido al Bennett del 1er metacarpiano, por la inserción del extensor carpi ulnaris).
  • Principios del tratamiento:
    • Cuidado sobre todo con las malrotaciones.
    • Valorar avulsión de tendones extensores radiales del carpo (corto y largo) en fracturas de base 2º y 3er metacarpianos.
      

 

• En fracturas de base 5º metacarpiano: reducción cerrada y osteosíntesis con agujas (similar al tratamiento de la fractura de Bennett y Rolando).

• Complicaciones:
  • Sobre todo, consolidaciones viciosas (si no compensan, hacer osteotomías correctoras).
  • Pseudoartrosis (rara).

 

La deformidad generada por las fracturas de falanges proximal y media depende de su patrón:

• Fracturas de falange proximal
  • Las fracturas transversas y oblicuas cortas de falange proximal producen una angulación de ápex volar debido a la acción ejercida por los músculos intrínsecos;
  • Las fracturas espirales y oblicuas largas de la falange proximal tienden a acortarse y rotar, lo que será perceptible solamente en flexión de los dedos.
• Fracturas de falange media:
  • pueden angularse en cualquier dirección.
  • Cuando afectan a su cuarto distal se angulan en extensión.
  • Si afectan a su cuarto proximal se angulan en flexión por acción del flexor digital superficial

En las fracturas de la base de falange media, una vez que la articulación interfalángica proximal tiene una alta intolerancia a la inmovilización, su tratamiento está lleno de complicaciones.

TRATAMIENTO:

En general, el tratamiento de las fracturas de falanges es conservador (más que los metacarpianos) y la cirugía debe considerarse sólo en casos de gran malrotación o afectación articular inaceptable.

• Fracturas extraarticulares:
  • Fracturas sin desplazar: cerclaje de esparadrapo (sindactilia) al dedo adyacente y movilización inmediata.
  • Fracturas desplazadas:
    • Reducción cerrada posible:
      • Si es estable (fractura transversa): Inmovilizar con férula o escayola (varias técnicas) 3 semanas. La fractura estable a este nivel puede inmovilizarse de forma funcional mediante sindactilia o bien junto a varios dedos adyacentes con una férula en posición de «intrínseco plus» es decir extensión de muñeca 30°, flexión metacarpofalángica a 70-90% y extensión del articulaciones interfalángicas de una a tres semanas.
      • Si no es estable (resto): Hoy en día el método de elección en fracturas transversas u oblicuas cortas es la osteosíntesis con tornillos intramedulares o con agujas de Kirschner percutáneas e inmovilización 3 semanas.
    • Reducción cerrada no posible: Reducción abierta y fijación interna con agujas o minitornillos.
• Fracturas intra-articulares:
  • No desplazadas: tratamiento similar a no desplazadas extra-articulares: movilización precoz (evitar adhesiones y rigidez).
  • Desplazadas: tratamiento quirúrgico:
    • Reducción abierta y osteosíntesis con agujas o minitornillos o miniplacas. Se precisa reducción anatómica y movilización precoz (al tercer día).
    • Se recomienda abordaje dorsal para la falange proximal y abordaje medio lateral para la falange media.
    • Abordaje volar para las fracturas de la base de falange media, tipo «shot gun».
      

• Si hay mucha conminución: tracción longitudinal (por ejemplo con el método de Suzuki).
• Las fracturas volares de la base de falange media estables (con menos del 40% de la superficie articular afectada y que reducen la subluxación dorsal en flexión), se pueden tratar mediante inmovilización con férula que permita la flexión activa y bloquee la extensión, aumentando progresivamente la extensión tolerada, con una flexión de 60° y disminuyendo cada semana 10º hasta un total de 5 semanas.
• Las fracturas intra-articulares unicondilares de la falange proximal son muy inestables, y aunque no estén desplazadas, hay estudios que muestran que 5 de cada 7 se desplazan. El tratamiento de elección es la reducción cerrada y fijación con 2 agujas de Kirschner. Si es irreductible se emplea abordaje dorsolateral y, sin afectar al aparato extensor, se hace capsulotomia dorsal y se realiza osteosíntesis con un tornillo colocado distal al ligamento colateral.

Representan el 50% de las fracturas de la mano y suelen ser lesiones por aplastamiento con importante lesión de partes blandas.

Anatomía:

• Los tendones no influyen mucho en su desplazamiento (salvo avulsiones).
• Los tabiques fibrosos de piel estabilizan la fractura.
• El hematoma se produce en zona inextensible: por lo que originan mucho dolor (por ejemplo el hematoma subungueal).

Clasificación: Sus patrones de fractura más frecuentes son:

• Fractura por aplastamiento conminuta de la tuberosidad (la punta).
  • Suelen asociarse a hematoma subungueal que debe evacuarse. A veces la matriz subungueal se interpone y desplaza la fractura en cuyo caso debe reducirse tras reparar quirúrgicamente la matriz.
• Fractura longitudinal o transversa del eje de la falange.
• Fractura intraarticular de la base: dorsal, volar o completa articular.
  • La fractura dorsal de la base se diferencia de las pequeñas avulsiones del tendón terminal en que el fragmento fracturado afecta más del 25% de la superficie articular y puede acompañarse de una subluxación volar de la falange.
  • Las fracturas volares de la base se asocian a avulsión del flexor digital profundo.

TRATAMIENTO:

• Fracturas por aplastamiento:
  • Conservador: es el tratamiento principal de las fracturas de la falange distal realizándose mediante:
    • inmovilización con férula digital de aluminio o yeso durante 3 semanas (sólo la punta del dedo, para proteger).
    • Drenar hematoma subungueal (si lo hay).
    • Reparar matriz ungueal si hay lesión, con sutura reabsorbible 7/0. Es conveniente dejar la uña si no se ha perdido (sirve de férula para la reparación de la matriz). Si la matriz se incarcera en la fractura puede provocar pseudoartrosis, aunque si se produce, suele ser asintomática y no necesitar tratamiento.
• Fracturas transversas desplazadas:
  • Reducción cerrada y fijación interna: con 1 o 2 agujas de Kirschner
• Fracturas dorsales de la base (mallet finger):
  
• Si afectan a menos del 25% de la superficie articular y no hay luxación, tratamiento conservador.
• Si afectan a más del 25% o hay subluxación: Reducción cerrada y fijación interna (con agujas o, si el fragmento es lo suficientemente grande, con minitornillos)

• Fracturas volares de la base: Reducción abierta y fijación interna
  • Si el fragmento es grande puede fijarse con un tornillo de compresión (de 1 mm de diámetro).
  • Si es pequeño se reinserta el tendón flexor digital profundo mediante técnica pull-out.

Se originan en traumatismos de alta energía.

Los ligamentos más importantes son los dorsales. El pivote estable es el eje 3er metacarpiano-hueso grande, ya que ahí no existe ninguna movilidad. Los ejes más móviles son los 4° y 5° metacarpianos (20-30º). La base del 5º metacarpiano tiene una articulación inestable por la oblicuidad de la línea articular y por la inserción del extensor cubital del.

En las luxaciones de las carpometacarpianas, se pueden lesionar (por proximidad) la ama motora del nervio cubital o el arco arterial palmar profundo: directamente volar a articulación 3er metacarpiano-hueso grande.

El diagnóstico se hace por radiografías AP, lateral y oblicuas a 30° de pronación y 30° de supinación.

Si vemos una fractura aislada de un metacarpiano que está muy acortado debemos sospechar de luxación del metacarpiano adyacente.

Se pueden acompañar con frecuencia de fracturas del carpo y sobre todo del ganchoso que no requieren ningún tratamiento especifico, son sobre todo pequeños arrancamientos.

Tratamiento:

• No desplazada o no se puede operar: férula 3-4 semanas.
• Luxaciones aisladas de 1 metacarpiano: Reducción cerrada y agujas percutáneas 4-6 semanas.
• Luxaciones de más de 2 metacarpianos (o no reduce cerrado): Reducción abierta y fijación interna (agujas). La clave es corregir el eje 3er metacarpiano-hueso grande.

 

Son lesiones raras. Hay 3 tipos:

• Laterales:
  • Muy raras.
  • Se tratan mediante férula en flexión de 50º durante 3 semanas.
  • Se desplazamiento mayor de 3mm o afectación de más del 20% de la superficie articular, se debe hacer reducción abierta y osteosíntesis.
• Dorsales:
  • Más frecuentes
  • Hay dos subtipos:
    • Simple (es una subluxación). La articulación está hiperextendida. Para reducirla hay que hiperextender a 90° y luego empujar la base de la falange hacia distal, hasta que reduzca. No hacer tracción longitudinal (riesgo de hacerla irreductible por interposición de la placa volar). Después, inmovilizar con cerclaje a otro dedo o férula 7 días.
      

• Compleja: Es irreductible por interposición de la placa volar. Clínicamente, no genera tanta angulación dorsal y surge retracción de la piel volar (hoyuelo), que es patognomónico. La presencia del sesamoideo en espacio articular (no ocurre siempre) es también patognomónico.

1. El tratamiento es quirúrgico. En general se recomienda abordaje volar, pero también se puede hacer dorsal (mejor si hay fractura asociada). Después cerclaje y movilización inmediata (si no, habrá rigidez).

• Volares: muy raras, suelen ser irreductibles y necesitar tratamiento quirúrgico.

 

LESIONES DE LOS LIGAMENTOS COLATERALES (ESGUINCES)

Agudas si han pasado menos de 3 semanas, crónicas si han pasado más de 6 semanas. Diagnóstico: Hay rotura si el dedo se angula lateralmente más de 20° a la desviación forzada. Tratamiento:

• Roturas parciales: cerclaje de esparadrapo al otro dedo durante 3 semanas.
  • Problemas: Tarda varios meses en recuperar totalmente.
  • Se ensancha la articulación (por la cicatrización): suele remitir, pero no siempre.
• Roturas completas: cerclaje 6 semanas. No operar, ya que pierde rango de flexoextensión.
• Roturas crónicas: Tratamiento quirúrgico sólo si mucha sintomatología.

LUXACIONES

Se subdividen en cuatro tipos:

• Luxación dorsal:

• • • El tipo más frecuente, por hiperextensión del dedo.
    • Siempre hay rotura de la placa volar.
    • Exploración: dedo hinchado, con hematoma en pliegue IFP, dolor con la hiperextensión.
    • Tratamiento: cerclaje de esparadrapo a otro dedo 3-6 semanas. Si no cicatriza bien la placa volar (es raro, si se reduce bien la articulación), puede producir:
      • Contractura en flexión de la placa volar (impide extensión del dedo); se trata con férulas dinámicas y ejercicios
      • Hiperextensión de la articulación (más raro); se trata mediante sutura/plicatura de la placa volar.

• Luxación volar:

• • Más raras
  • Siempre rompe el tendón central extensor evoluciona a deformidad en boutonnière.
  • Diagnóstico: Explorar con cuidado el tendón central extensor (prueba de Elson – extensión contrarresistencia con IFP flexionada).

• Si por error de diagnóstico se considera una luxación dorsal, se generará el boutonnière

de forma tardía.

• Tratamiento: Férula de boutonnière: inmovilizar la articulación IF proximal en extensión dejando libre la IF distal durante 4-6 semanas. El tratamiento quirúrgico solo se indica si no reduce o articulación incongruente (muy raro).

Si se descubre tardíamente, tratar de forma similar más tiempo.

• Subluxación rotatoria:

• • Mecanismo: un cóndilo penetra entre el tendón extensor central (que está intacto) y una banda lateral, por torsión.
    

• Tratamiento: reducción cerrada (Método de Eaton) mediante tracción y rotación en flexión. Luego cerclaje esparadrapo a otro dedo. Si no reduce, tratamiento quirúrgico.

• Fractura-luxación:

• • Tratamiento similar a las fracturas de la base de falange media.
  • Si el fragmento es pequeño y no reduce, otra opción es hacer plastia de la placa volar de Eaton
  • En casos de Fractura-luxación crónica, sin artrosis postraumática, puede ser útil la realización de reconstrucción mediante artroplastia con ganchoso (hemihamate reconstruction).

Son difíciles de reconocer precozmente sobre todo si no se acompañan de ruptura tendinosa.

Cuando existe ruptura del tendón extensor terminal se origina el llamado «dedo en martillo» (articulación en flexión) mientras que la ruptura del tendón flexor digital profundo origina el «dedo en jersey» (articulación en extensión).

La lesión se considera crónica pasadas 3 semanas.

TRATAMIENTO:

• En las luxaciones puras y lesiones de ligamentos colaterales se inmovilizará la articulación en extensión neutra o a 20° de flexión durante 2-3 semanas. Si no se puede reducir (muy raro, casi siempre por interposición de la placa volar), hacer reducción abierta.
• Si existe ruptura del tendón extensor terminal se inmovilizará en hiperextensión mediante férula de Stack o similar al menos durante 3 semanas.
• La ruptura del tendón flexor digital profundo requiere reducción abierta y fijación interna mediante sutura tipo pull-out.

Son muy raras. Ocurren por presión longitudinal sobre dedo ligeramente flexionado: se sale en dirección dorsoradial y en supinación. Tienen mal pronóstico.

El tratamiento consiste en:

• Reducir en hiperpronación
• Mantener con agujas de Kirschner 4-6 semanas.

Las luxaciones crónicas suelen ser degenerativas, es muy raro que sean postraumáticas. Su tratamiento es quirúrgico: Técnica de Eaton (pasar un colgajo de tendón de palmar mayor por túnel en base del metacarpiano).

La articulación trapecio-metacarpiana es en silla de montar y hay varios ligamentos que le otorgan estabilidad:

• El más importante es el ligamento oblicuo anterior que es intracapsular y va desde el tubérculo palmar del trapecio a la zona cubito palmar de la base del primer metacarpiano (previene la subluxación dorso- radial y limita la pronación).
• El ligamento intermetacarpiano va desde la base del 2º metacarpiano al trapecio (limita la supinación).
  

Al rotar chocan los vértices de la silla de montar. Se produce la tracción del vértice lateral de la base del metacarpiano por el tendón abductor del pulgar.

Para ver la articulación trapecio-metacarpiana en radiografías, la proyección de Robert es una AP pura de esta articulación, que se realiza con mano pronada.

Las fracturas del primer metacarpiano tienen características muy distintas según el tipo:

• Fracturas extraarticulares:

• • • Son las más frecuentes.
    • Puede ser transversa u oblicua.
    • Tratamiento: se permiten hasta 30º de angulación residual:
      • si tiene menos: yeso incluyendo 1er dedo 4 semanas;
      • si tiene más: realizar reducción cerrada y yeso 4 semanas, ya que la angulación llevaría a la hiperextensión compensadora de la metacarpofalángica.
      • No operar, en general.

• Fracturas intraarticulares:

• Fractura de Bennett:

• • • Es una fractura-luxación simple de la articulación trapecio-metacarpiana
    • Se produce por un mecanismo de fuerza axial con articulación flexionada (rompe fragmento volar y cubital de la silla de montar, unido por ligamentos volares al carpo).
    • Deformidad en acortamiento y aducción, por tracción del músculo abductor largo (migración proximal) y del aductor (aducción y supinación).
    • Tratamiento: reducción cerrada y fijación con agujas de Kirschner. La maniobra de reducción consiste en tracción longitudinal con abducción, extensión y pronación del pulgar, aplicando presión a nivel de la base del metacarpiano. Se acepta una pequeña incongruencia articular.

Si no reduce: reducción abierta y agujas o tornillos en fragmento.

• Postoperatorio: yeso en abducción de 1er dedo 4-6 semanas (salvo osteosíntesis estable del fragmento).

• Fractura de Rolando:

• • Es una fractura compleja de la articulación trapecio-metacarpiana.
  • Clásicamente incluía las fracturas en “Y” o en “T” de la base del pulgar, pero actualmente muchos autores incluyen también las fracturas conminutas.
  • Mecanismo similar a la fractura de Bennett, pero en la base rompe la cara volar y la dorsal (al menos hay dos fragmentos en la base). Suele ser conminuta y tiene peor pronóstico.
  • El tratamiento es difícil:
    • Si sólo hay dos fragmentos: reducción abierta y osteosíntesis.
    • Si es conminuta: Tracción esquelética/fijador externo o osteosíntesis interna/externa combinada. Si traccionando no reduce, movilizar de forma inmediata sin reducción (peores resultados).

LESIONES DE LA ARTICULACIÓN METACARPOFALÁNGICA DEL PULGAR

LUXACIONES   METACARPOFALÁNGICAS   DEL   PULGAR.

Puede ser dorsal o volar:

• Dorsal (la más frecuente). Puede ser:
  • Simple
  • Compleja
  • • La reducción es imposible por interposición de la placa volar o del tendón flexor largo del pulgar.
    • Diagnóstico similar que en otros 4 dedos: dedo mal alineado, depresión piel o sesamoideo en articulación
    • Volar: suele ser irreductible (compleja). Tratamiento:
    • Reducción cerrada (similar al resto dedos) y 3-6 semanas de inmovilización intermitente (evita dolor).
    • Quirúrgico si es compleja: abordaje dorsal o volar.

LESIÓN DEL LIGAMENTO COLATERAL CUBITAL DEL PULGAR

Llamado también dedo de esquiador o pulgar de guardabosques. Ocurre por un mecanismo de abducción brusca de la articulación, sobre todo en el esquí.

Puede tener varias presentaciones:

• Rotura total o parcial del ligamento.
• Lesión de Stener: se define como la rotura del ligamento colateral cubital con interposición de la aponeurosis del músculo aductor del pulgar, que impide la cicatrización del ligamento. Ocurre en más del 85% de los casos de rotura completa del ligamento colateral cubital y se interpone el aductor entre el ligamento y su inserción en la base de la falange proximal.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Al forzar el valgo, si hay más de 30º de inestabilidad radial en extensión y flexión de la articulación metacarpofalángica o más de 15° de inestabilidad respecto al lado contralateral hay rotura completa. Se explora en extensión para valorar el fascículo principal del ligamento y en flexión de 30º para valorar el fascículo accesorio. Si hay inestabilidad en extensión y en flexión entonces están rotos los dos y el tratamiento es quirúrgico.

En las radiografías se observan avulsiones óseas si las hay.

La RM sólo es útil si el radiólogo es muy experto (difícil de valorar). Es muy útil para definir si hay interposición del aductor (Stener) (100% sensibilidad), pero algo menos útil para definir si hay rotura completa (67% sensibilidad).

La ecografía exige mucha experiencia. Tratamiento:

• Roturas parciales (<15° inestabilidad respecto al otro lado): inmovilización con articulación en ligera flexión 3-6 semanas.
• Roturas completas (>15° inestabilidad respecto a otro lado): muy probablemente haya lesión de Stener (no siempre): tratamiento quirúrgico: sutura directa, pull-out o anclaje óseo (video).
• La existencia de una lesión de Stener obliga a realizar un tratamiento quirúrgico.

Las lesiones crónicas provocan una subluxación de la articulación con pérdida de fuerza. El tratamiento es quirúrgico, mediante reparaciones o artrodesis.

LESIÓN DEL LIGAMENTO COLATERAL RADIAL DEL PULGAR

Es menos frecuente. Nunca hay lesión tipo Stener.

El tratamiento casi siempre conservador (inmovilización 3-4 semanas), salvo mucha inestabilidad.

LESIÓN DE LA PLACA VOLAR DEL PULGAR.

Se presentan con dolor en placa volar, con la metacarpofalángica hiperextendida e interfalángica flexionada (la hiperextensión relaja tendones flexores).

El tratamiento consiste en inmovilización 3-4 semanas.

Las lesiones crónicas se tratan mediante inmovilización. Si no mejora, avanzar con tratamiento quirúrgico, mediante reinserción de la placa volar – pull-out proximal (capsulodesis).

PATOLOGÍA ÓSEA DEGENERATIVA

La artrosis radiocarpiana es la principal causa de dolor e incapacidad funcional a nivel de la muñeca. Su origen puede deberse a inúmeras causas:

• Secuelas de fracturas y fracturas-luxaciones del radio distal y carpo: Es la causa más frecuente (20% de los casos). Sube hasta el 65% cuando son intraarticulares. Ocurre sobre todo en fracturas con 30° de angulación dorsal o acortamiento >5 mm.
• Muñeca SNAC (colapso avanzado de la pseudoartrosis de escafoides) y SLAC (colapso escafo lunar avanzado por lesión de ligamento escafolunar). El SLAC es la segunda causa más frecuente de artrosis de muñeca.
• Artrosis escafo-trapecio-trapezoidea.
• Necrosis del semilunar (enfermedad de Kienböck).
• Necrosis del escafoides (enfermedad de Preiser).
• AR.
• Lesiones tumorales.
• Enfermedades por depósito.
• Artritis séptica.

La única solución para su tratamiento en fases avanzadas o resistentes al tratamiento conservador, son técnicas de cirugía: artrodesis (parcial o total), carpectomía proximal, artroplastia de sustitución y la denervación de la muñeca.

OPCIONES DE TRATAMIENTO

• Artrodesis parciales:
  • Radioescafoidea: Indicada en secuelas de fracturas del radio distal (fosita escafoidea). Contraindicada en lesión del ligamento escafolunar (anterior y posterior). Origina escasa movilidad (<30º), con bloqueo de la articulación mediocarpiana. Alta incidencia de ausencia de consolidación.
  • Radiosemilunar: Indicada en lesiones de la fosita semilunar, secuelas de una fractura distal de radio, o traslación cubital del carpo en AR. Contraindicada en afectación del semilunar y del hueso grande. Buenos resultados funcionales (70° de flexoextensión y 70% de fuerza).
  • Radioescafolunar: Indicada en afectación de ambas fositas. Contraindicada en afectación mediocarpiana. Generalmente se aprecian signos degenerativos precoces en la articulación mediocarpiana que originarán una artrosis STT. Precisa resección del tubérculo distal del escafoides, aumentando la desviación radial de la muñeca con lo que se incrementa también el arco de flexoextensión.
  • Fusión de las cuatro esquinas/tres esquinas: Se describió para el tratamiento de la muñeca SLAC/ SNAC tipos II y III así como para otros procesos mediocarpianos que mantengan integra la articulación radiosemilunar. Consiste en la fusión de los huesos grande, ganchoso, semilunar y piramidal y convierte a la muñeca en una articulación simple tipo cóndilo carpiano, la fusión de tres esquinas deja fuera al piramidal. Contraindicada en la traslación cubital del carpo, muñeca SLAC secundaria a EK y en afectación de la articulación entre radio y semilunar. Es fundamental respetar el ligamento radio-escafo-hueso grande durante la extirpación del escafoides, ya que es un importante estabilizador del cóndilo generado con la artrodesis.
    

 

• Complicaciones: La más frecuente es el pinzamiento dorsal de la placa; Ausencia de consolidación de la artrodesis; Mayor porcentaje de complicaciones con placas circulares.

• Artrodesis total: Indicada más frecuentemente en la artrosis radiocarpiana y mediocarpiana con dolor incapacitante que no pueda ser controlado por medios conservadores. Puede ser proximal (radiocarpiana y mediocarpiana) o distal (incluye la carpometacarpiana). La proximal se indica más para ancianos y la distal, para jóvenes. Alivia el dolor, aporta estabilidad y permite actividades de fuerza, permitiendo el correcto desarrollo de la cadena cinemática del miembro superior y mejorando la función global de la muñeca. Puede realizarse de forma primaria o como rescate tras fracaso de otras técnicas. Es importante evaluar la muñeca contralateral y las articulaciones vecinas, así como descartar la presencia de STC o lesiones de la articulación radiocubital distal, que precisan tratamiento adicional. La consolidación tarda 8-10 semanas. Complicaciones menores en torno al 20%. Es necesario retirar la placa en el 5-11%. El grado de satisfacción es variable. Los resultados laborales son satisfactorios con reincorporación laboral del 97%.
• Carpectomía proximal: Consiste en la resección de escafoides, semilunar y piramidal. Su objetivo es aliviar el dolor e intentar preservar el máximo rango de movilidad y fuerza de agarre del puño, especialmente en muñecas artrósicas sintomáticas que mantienen un rango funcional de movilidad y pérdida de fuerza. Indicada en:
  • Disociación escafolunar crónica con muñeca SLAC.
  • Pseudoartrosis crónica de escafoides con carpo (SNAC II).
  • EK (estadio IIIB).
  • Enfermedad de Preiser.
  • Contracturas en flexión, como parálisis cerebrales o artrogriposis.

Contraindicada en articulación hueso grande-semilunar (SNAC III), afectación de la fosita semilunar, artrosis secundaria a AR, traslación cubital del carpo.

Algunos recomiendan asociar una estiloidectomía radial para evitar el choque del trapecio contra el radio en desviación radial.

La mejoría de la congruencia radio-hueso grande en los planos frontal y sagital mejora la flexión de la muñeca y los resultados. El arco de movimiento se mantiene en la mayor parte de los casos. El máximo de fuerza se adquiere en 3-6 meses, llegando hasta el 65-70% de la contralateral. El 25 % de los pacientes presentan dolor al realizar alguna actividad.

La elección entre la artrodesis de las cuatro esquinas y la carpectomía proximal se basa en la experiencia y preferencia del cirujano, pero la resección de la hilera proximal está más indicada en pacientes con menor requerimiento mecánico y que pretenden conservar más movilidad. Cuando se compara con la fusión de las cuatro esquinas, la carpectomía ofrece mejores resultados respecto a movilidad y fuerza de agarre, con un menor tiempo de recuperación y menor número de complicaciones.

• Artroplastia de sustitución: Los materiales usados hoy día son similares a los empleados en otras articulaciones y el sistema de fijación puede ser cementado o de anclaje biológico. Está indicada en pacientes de baja demanda funcional con afectación bilateral y que precisen mantener un cierto arco de movimiento. La principal indicación son pacientes reumáticos que tienen afectación de todas las articulaciones del miembro superior. También se indica en pacientes con síntomas en fase terminal de artritis postraumática y en la EK. Está contraindicada en pacientes jóvenes, especialmente en el medio laboral y en quienes precisen el uso de bastones.

El dolor se controla en un 80% de los casos y se obtiene un arco de movilidad de 55-65° de flexoextensión y 30º de desviación radiocubital. En un estudio reciente, la mejoría del dolor fue sustancial; el arco medio de flexoextensión alcanzó los 90%, la fuerza de agarre era del 60% de la de la mano contralateral y no se evidenciaron aflojamientos en la radiografía, concluyendo que la artroplastia total de muñeca realizada para la artritis pancarpal como alternativa a la artrodesis de muñeca puede producir resultados satisfactorios con bajas tasas de fracaso a corto plazo.

 

• Denervación de la muñeca: Puede ser parcial o total y consiste en la sección de los diferentes nervios sensitivos y propioceptivos de la muñeca, concretamente, en ramas articulares radiocarpianas dorsales, nervio interóseo posterior, ramas perforantes del nervio cubital en espacios intermetacarpianos 2º-3º y ramas articulares del nervio musculocutáneo y del nervio interóseo anterior. Está indicada en muñecas artrósicas con dolor y arco de movilidad mantenido (al menos un 50%). Se recomienda asociarla a una extirpación de cuerpos libres y osteofitos. Los resultados son buenos en el 70 % de los casos y el grado de satisfacción a los 7 años de seguimiento medio es del 77%. Es una técnica con escasas complicaciones, pero que no interrumpe la evolución del proceso degenerativo, que se agrava en un 50% de los casos.

 

La incidencia es similar en hombres y mujeres hasta la menopausia. Después, aumenta en las mujeres.

La prevalencia de artrosis de la mano es mayor en indígenas americanos que en caucásicos y afroamericanos. La rizartrosis es más frecuente en la raza blanca.

Las articulaciones se afectan en el siguiente orden (de mayor a menor); interfalángica distal > carpometacarpiana del pulgar > interfalángica proximal > metacarpofalángica.

La artrosis en una articulación de una fila predice la artrosis posterior en las otras articulaciones de esa fila.

 

Es el 2º sitio más común de artrosis en la mano y el que más frecuentemente recibe tratamiento quirúrgico.

EPIDEMIOLOGIA

Es más común en mujeres (10:1). Se ha observado un aumento del número de receptores de relaxina en los ligamentos carpometacarpianos del pulgar en mujeres, que podría explicar por qué son más propensas a tener inestabilidad y artritis en esta articulación.

ANATOMÍA

Es una articulación bicóncava en silla de montar que ofrece poca estabilidad ósea intrínseca. La estabilidad la dan sus ligamentos:

• Ligamento volar profundo: Su adelgazamiento favorece la subluxación dorsoradial de la base metacarpiana e inicia la degeneración del cartílago articular (los cambios degenerativos se inician volarmente y progresan dorsalmente).
• Ligamento dorsoradial: Recientemente, se ha demostrado también la importancia del ligamento dorsal como estabilizador ligamentoso primario.

CLASIFICACIÓN

• Tipo A: Pacientes sólo con artrosis de la articulación carpometacarpiana, con o sin inestabilidad (subluxación dorsal del metacarpiano respecto al trapecio con hiperextensión compensatoria de la articulación metacarpofalángica).
• Tipo B: Pacientes sólo con artrosis de la articulación STT
• Tipo C: Pacientes con artrosis pantrapecial.

 

CLÍNICA

Dolor y debilidad en las actividades relacionadas con la pinza (1º-2° dedo) y agarre. El dolor nocturno es común en la enfermedad avanzada. El dolor puede irradiarse proximalmente a muñeca y antebrazo. Pueden notar inestabilidad, «trabazón» o «bloqueo» con ciertos movimientos. La historia natural revela que, a medida que empeora la enfermedad, el movimiento se hace cada vez más limitado (rigidez CMC en la aducción con hiperextensión MCF secundaria) y por ello el dolor puede mejorar posteriormente.

 

Hasta un 50% tienen también un STC. En la exploración se identifica:

• Tumefacción dorso-radial por subluxación dorsal del metacarpiano.
• Espacio 1º-2⁰ radio disminuido por flexión y aproximación fija del 1° metacarpiano.
• Palpación directa sobre el polo distal del escafoides: si duele, también hay artrosis STT.
• El signo distintivo es la sensibilidad a la palpación en las caras palmar y radial de la articulación, en la región de la base del pulgar. La manipulación de la articulación CMC con carga longitudinal simultánea (compresión) causa dolor y, con frecuencia, cierta crepitación o inestabilidad.
• La prueba del crujido (grind test) para la rizartrosis reproduce el dolor (dolor al presionar axialmente el metacarpiano y girarlo a la vez).
• La prueba de recolocación de la articulación CMC, en la que se aplica una presión dorsal en el pulgar y se recoloca la articulación CMC, aplicando una presión en dirección palmar, es útil para localizar el punto de máxima dolencia.

RADIOGRAFÍA

Se debe realizar con el haz centrado en el trapecio y en el metacarpiano, estando el pulgar hiperpronado (proyección de Robert). Se ha propuesto un índice de artrosis del pulgar, utilizando una sola vista de Robert, midiendo la relación altura anchura del trapecio en esta proyección.

Se identifica estrechamiento del espacio de la articulación CMC, subluxación, esclerosis subcondral, quistes subcondrales, osteofitos – Clasificación radiográfica de Eaton-Littler.

Tabla 4 – Clasificación radiográfica de Eaton-Littler

 

Estadio Eaton- Littler	Contorno de la articulación CMC	Espacio de la articulación CMC	Cambios de la articulación CMC	Osteofitos en la articulación CMC	Articulación STT	Tratamiento quirúrgico
1	Normal	Aumentado	Subluxación leve	No	No afectada	Sinovectomía y desbridamiento artroscópico. Si hay laxitud articular, reconstrucción ligamentosa
2	Normal	Estrechamiento	Esclerosis subcondral leve	<2mm	No afectada	Desbridamiento artroscópico y interposición de tendón ± osteotomía de la base del metacarpiano. Trapeciectomía parcial con interposición de tendón. Artroplastia. Trapeciectomía total con reconstrucción ligamentosa y plastia tendinosa de interposición. Artrodesis trapeciometacarpiana
						Trapeciectomía parcial con interposición
			Cambios			de tendón.
3			escleróticos			Trapeciectomía total con reconstrucción
	Anormal	Estrechamiento	o quísticos	>2mm	No afectada	ligamentosa y plastia tendinosa de
			subcondrales			interposición.
						Artrodesis trapeciometacarpiana
4	Anormal	Estrechamiento	Cambios escleróticos o quísticos subcondrales	>2mm	Artrosis	Artroplastia. Trapeciectomía total con reconstrucción ligamentosa y plastia tendinosa de interposición.

TRATAMIENTO

Las opciones de tratamiento conservador son AINE, Inmovilización con férulas en abducción y extensión del pulgar, Fisioterapia para fortalecimiento del primer interóseo dorsal, inyecciones de corticoides y/o ácido hialurónico (sin beneficio comprobado).

La cirugía está indicada si no mejora con tratamiento conservador. El tratamiento quirúrgico se basa en la gravedad de los síntomas, independientemente de los hallazgos radiológicos. Técnicas:

• Desbridamiento artroscópico (sinovectomía artroscópica y reducción electrotérmica de cápsula y ligamentos): se usa como tratamiento sintomático, en estadios muy leves. En lesiones condrales III-IV de la mitad radial del trapecio con integridad del resto, se puede asociar una osteotomía de sustracción en valgo del primer metacarpiano.
• Injerto tendinoso para controlar la inestabilidad (re construcción del ligamento volar profundo): está in dicada sólo en estadios iniciales. Se usan el palmar mayor (FCR) o el abductor del pulgar.
• Artroplastia de resección y interposición ligamentosa ± reconstrucción ligamentosa con la mitad o la totalidad del tendón flexor radial del carpo (palmar mayor, FCR). Hay varias técnicas, la más popular es la de Carroll.
• Artrodesis carpometacarpiana (trapeciometacarpiana): se indica en pacientes más jóvenes y trabajadores manuales. Cuando tiene éxito proporciona una articulación estable, sin dolor y duradera. Está contraindicada si existe artrosis STT. Como complicación, es importante la tasa de pseudoartrosis.
• Artroplastia con implante: la mayoría de los sistemas de reemplazo articular (de rótula o hemiartroplastia) tienen resultados variables, pero éstos han mejorado en los últimos años.
• Otras: en pacientes con hiperextensión de la articulación MCF coexistente con subluxación de la articulación CMC dorsal (pulgar en cuello de cisne), es crucial corregir la hiperextensión de la articulación MCF mediante capsulodesis volar o artrodesis en el momento de la artroplastia.

Es la segunda patología degenerativa más frecuente de la muñeca. A veces, tienen un origen traumático tras una subluxación rotatoria del escafoides.

Se observa una muñeca SLAC (scapholunate advanced collapse) en un 15 % de los casos. El tratamiento va depender de su extensión:

• Fusión de la fusión STT, si no se afecta la articulación trapeciometacarpiana. Todavía, en un 30% de los casos no ocurre la consolidación.
• Resección del polo distal del escafoides (abierta o artroscópica) con o sin interposición de tejidos blandos.
• Trapeciectomía con interposición de tejidos blandos o prótesis de silicona en trapecio, con fusión escafo-trapezoidea si hay artrosis pantrapecial.

 

A veces tiene origen traumático. Se presenta con dolor en la base de la eminencia hipotenar. Para el diagnóstico es necesaria una radiografía lateral con el antebrazo a 30º de supinación. El tratamiento es conservador con férulas y inyecciones de corticoides. En casos refractarios se indica la escisión del pisiforme.

 

DEDO PULGAR

En paciente sin artritis reumatoide y con artrosis, se debe tener en cuenta la totalidad del eje del pulgar. Si las articulaciones interfalángicas y CMC no presentan patología, la artrodesis es de elección.

 

DEDOS   TRIFALÁNGICOS

La Artrodesis raramente se lleva a cabo, ya que es muy invalidante.

La artroplastia de la articulación MCF con prótesis de Swanson (funcionan como espaciadores) es útil en artritis reumatoide. En artrosis con MCF intacta puede usarse la prótesis articulada.

 

En la artrosis de articulaciones interfalángicas de los dedos, se encuentran los nódulos de Heberden en la IFD y los nódulos de Bouchard en IFP.

Cursan con dolor, tumefacción, desviaciones de los dedos y inestabilidad que da lugar a disminución de la fuerza la pinza y de la prensión.

En las radiografías se observa desgaste y erosión, quistes, osteofitosis y estrechamiento.

El tratamiento suele ser conservador con AINE y fisioterapia (baños de parafina). El tratamiento quirúrgico se realiza raramente. Puede consistir en:

• Curetaje de quistes y osteofitos;
• Artrodesis, sobre todo, de la IFD (de elección). La articulación IFP es el «alma» de la mano. No hay ninguna posición buena para la artrodesis, por lo que no se suele recomendar.
• Artroplastia, sobre todo, de la articulación IFP. Clásicamente se han usado espaciadores (silastic) que alivian el dolor, aunque existen otras opciones que simulan las artroplastias habituales en otras articulaciones.

  OTRAS PATOLOGÍAS ÓSEAS

 

  NECROSIS AVASCULAR DEL ESCAFOIDES

 

La necrosis avascular del escafoides puede tener varias etiológicas, como son la alteración de su vascularización tras traumatismo, en enfermedades del colágeno (esclerodermia y LES), tratamiento con corticoides o con quimioterapia (bleomicina y vinblastina). El término Enfermedad de Preiser es la necrosis avascular del escafoides carpiano de causa idiopática y se emplea cuando no existe una fractura evidente y la osteonecrosis afecta a todo el escafoides.

Clínicamente, se presenta con dolor, hinchazón y limitación del movimiento y de la fuerza de prensión en la muñeca.

El diagnóstico se hace mediante radiografías, en las cuales se ve esclerosis y fragmentación de la superficie articular proximal. En las primeras etapas, las radiografías pueden ser normales, pero, conforme avanza la enfermedad, esclerosis y la fragmentación de la superficie articular proximal van aumentando y termina en el colapso del escafoides. En última instancia desarrollará la artrosis.

La estadificación propuesta por Herbert y Lanzetta es similar a la de Lichtman para la enfermedad de Kiemböck: Estadio 1 – ausencia de esclerosis radiográfica; Estadio 2 – presencia de esclerosis, Estadio 3 – fragmentación; y Estadio 4 – colapso.

La resonancia magnética nuclear, que es el patrón oro para el diagnóstico, y la tomografía axial computarizada son muy útiles para la evaluación de la vascularización y grado de fragmentación del escafoides.

El tratamiento conservador, mediante inmovilización con yeso es efectivo en 20 % casos. El tratamiento quirúrgico depende del estadio de la enfermedad: si todavía no hay colapso, puede hacerse un injerto óseo vascularizado; cuando hay un colapso del escafoides se puede plantear la extirpación del escafoides con fusión

 

intercarpiana en cuatro esquinas, la carpectomía de la fila proximal o la artrodesis de muñeca, en los casos de artrosis avanzada.

 

  ENFERMEDAD DE KIENBÖCK

 

La Enfermedad de Kienböck (EK) es la osteonecrosis idiopática del hueso semilunar.

EPIDEMIOLOGÍA

El semilunar es el hueso del carpo que se asocia con mayor incidencia de osteonecrosis

La EK es más frecuente en las 2 a 5ªdécadas de la vida y se da más en hombres que en mujeres. Es raro en niños, pero en ellos tiene mejor pronóstico. Es raro que sea bilateral.

ETIOPATOGENIA

El semilunar recibe aporte sanguíneo desde los vasos palmares y dorsales en un 80% de los casos, que, dentro del hueso, forman anastomosis. Las entradas vasculares o foraminas (denominadas geodas del semilunar por Kuentz) son más numerosas en la cara palmar que en la dorsal. El polo proximal tiene menos vascularización.

Debido al limitado aporte sanguíneo, el semilunar es, junto al escafoides y el hueso grande, uno de los huesos del carpo más susceptible de sufrir necrosis avascular postraumática.

La necrosis del semilunar conduce progresivamente a un colapso óseo y carpiano posterior con artropatía degenerativa. Se desconocen las causas de la enfermedad. Probablemente, es resultado de la combinación de varios factores.

Se han implicado factores intrínsecos y extrínsecos:

• Factores intrínsecos:
  • Vascularización del semilunar: en un 20-26% de los casos existe una sola arteriola dorsal o volar;
  • Morfología del semilunar: Según Antuña-Zapico hay tres tipos de semilunar, mediante la magnitud del ángulo de inclinación, y el tipo I, que presenta un patrón trabecular débil, predispondría a la enfermedad;
  • Cúbito corto o minus.
• Factores extrínsecos:
  • Teoría neurovascular: Una alteración de las terminales nerviosas de las arteriolas carpianas daría lugar a reacciones vas culares de vasodilatación y vasoconstricción con infarto óseo;
  • Traumatismo repetitivo: Los microtraumatismos repetitivos producen una lesión ósea o capsuloligamentosa que da lugar a necrosis avascular.
  • Relación entre el radio de curvatura del semilunar y del hueso grande: La presencia de diferentes radios de curvatura en el semilunar para el radio y para el hueso grande condiciona una concentración de cargas.
  • Índice radiocubital inferior o cubitus minus: el semilunar se encuentra parcialmente descubierto, sobresale de la fosa semilunar y tiene una carga puntual donde el cóndilo se articula en el labio cubital del radio. Con la desviación cubital, el hueso grande transmite la carga, principalmente, al semilunar, que luego se distribuye al semilunar proximal, en el punto don de se articula con el labio cubital del radio. Una variación cubital negativa aumenta la carga de la articulación radiocarpiana, distribuyendo así más estrés al semilunar de lo que ocurriría en una muñeca con un cúbito neutro.
  • Ángulo de inclinación radial: Un ángulo excesivo de la epífisis distal del radio es un factor predisponente en la EK. La reducción de este ángulo mediante una osteotomía en cuña de cierre disminuye la carga axial a nivel del semilunar e incrementa la superficie de contracto radiolunar y se emplea como tratamiento de la EK en zero variant y cubitus plus.
    

 

• Ángulo de inclinación de la fosa lunar: Una fosa lunar muy aplanada puede ser un factor predisponente mientras que una fosa ≥12° puede prevenir el progreso del semilunar a colapso.
• Índice de traslación medial del semilunar.

• Otros factores: constitucionales, endocrinos, metabólicos, enfermedades del tejido conectivo, enfermedad de Caisson, corticoterapia y hemoglobinopatías (anemia de células falciformes).

ANATOMÍA   PATOLÓGICA

La evolución de la EK se divide en 4 fases:

• Fase de isquemia y necrosis: A las 6-12 h de anoxia se destruyen los elementos hematopoyéticos. En 12-48 h mueren las células óseas. Entre 2 y 5 días desaparecen los adipocitos de la grasa medular.
• Fase de revascularización o reparación: A las pocas horas de la isquemia aparecen células mesenquimales indiferenciadas y capilares nuevos que invaden el hueso necrosado. La reabsorción de este hueso va seguida de un reemplazamiento incompleto por hueso nuevo.
• Fase de remodelación: Consiste en la en la interface entre las zonas viables y la necrosis. Los osteoblastos forman hueso reticular inmaduro, que sería progresivamente reabsorbido por los osteoclastos, dando lugar a hueso laminar o maduro, capaz de sustituir el área necrosada. En ocasiones se altera este proceso y las células precursoras se transforman en osteoclastos o en fibroblastos en vez de en osteoblastos.
• Fase de colapso: El hueso subcondral pierde las propiedades elásticas capaces de absorber las fuerzas de compresión y cizallamiento, dando lugar a fracturas por fatiga y dibujando la imagen de luna o crescent sign.

CLÍNICA

• Dolor y rigidez en la zona dorsal de la muñeca. En fases precoces, el dolor está solamente presente con los movimientos extremos del carpo o al cerrar el puño. Gradualmente, se vuelve persistente, pudiendo aparecer en reposo o durante la noche. En fases avanzadas, el dolor es permanente e incapacitante con signo de Finsterer positivo (ver abajo).
• Limitación de la movilidad, sobre todo de la extensión.
• Debilidad de la garra.
• A veces, sintomatología de STC. Según un estudio, la protuberancia palmar del semilunar puede ser la causa primaria del STC asociado a la EK.

En la exploración, en fases avanzadas surge el signo de Finsterer que es patognomónico y consiste en la pérdida de la prominencia normal de la cabeza del tercer metacarpiano cuando la mano está cerrada. Este metacarpiano retrocede por el acortamiento del eje vertical del semilunar y su percusión desencadena dolor.

DIAGNÓSTICO

Se debe tener un alto índice de sospecha en un adulto joven con dolor de muñeca, sin antecedente traumático o artritis inflamatoria.

En los estadios precoces la radiografía simple es normal. Luego, puede aparecer un mayor grado de esclerosis. En seguida aparece fragmentación o colapso del semilunar. Más adelante hay cambios degenerativos y, en los estadios más avanzados, especialmente si existe colapso del semilunar, los huesos adyacentes pueden migrar o subluxarse. También se puede identificar la varianza cubital negativa. Es importante valorar la longitud del cúbito para planificar el tratamiento.

En la RM se observan cambios vasculares en todo el semilunar (disminución de señal en T1 y T2), por lo que esta es la técnica de elección en la enfermedad temprana (ha sustituido a la gammagrafía). Es un signo diagnóstico la señal baja en el corte coronal de la imagen potenciada en T1 (el semilunar se ve negro y el resto de los huesos blancos). La señal en T2 está relacionada con la gravedad, pues una señal en T2 normal o alta indica un estadio precoz y mejor pronóstico, mientras que una señal baja indica fase evolucionada. El uso de gadolinio (contraste) puede hacer destacar anomalías en el cartílago y proporciona información adicional sobre el grado de fragmentación y también puede mostrar la presencia de edema transitorio.

La revascularización del semilunar puede apreciarse con la RM. La TC es útil en la valoración precoz de las fracturas subcondrales. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Síndrome del choque cubital o de impactación cubitocarpiana.
• Las enfermedades que pueden confundirse en la RM con una necrosis del semilunar son:
  • Isla ósea;
  • Condromalacia del semilunar por impactación cubitocarpiana;
  • Ganglión intraóseo;
  • Pseudogota;
  • Artritis reumatoide;
  • Osteoporosis transitoria.

TRATAMIENTO

El tratamiento se plantea mediante el estadio de la enfermedad:

• Inmovilización y cambio de actividad: Puede ser útil como tratamiento inicial en estadio I. Sólo produce alivio sintomático, pero no detiene la progresión de la enfermedad. Puede inmovilizarse hasta 3 meses.
• Procedimientos de revascularización: Estadios I, II y IIIA. Teóricamente, mejoran la vascularización, pero no han dado los buenos resultados que se esperaban. Son perforaciones, colgajos vascularizados del pronador cuadrado u otros. Se pueden usar combinados con otras técnicas de descarga.
• Descargar el semilunar: Estadios I, II y IIIA. Si hay cubitus minus, hay que corregirlo acortando el radio o alargando el cúbito. Es mejor acortar radio (más fácil, menos pseudoartrosis). También se puede alargar cúbito. Si hay varianza neutra o cubitus plus, se acorta el hueso grande y se fusiona el hueso grande al ganchoso, también se puede plantear una osteotomía radial en cuña para disminuir la inclinación radial.
• Artrodesis parcial: En estadios IIIB. Permite descargar semilunar y corregir la hiperflexión del escafoides – artrodesis STT (escafo-trapecio-trapezoidea) o artrodesis escafo-hueso grande.
  

 

• Carpectomía de fila proximal: En estadios IIIB, antes del desarrollo de cambios degenerativos. Los cambios degenerativos articulares secundarios son comunes en el momento de la presentación, pero afortunadamente la articulación radiolunar puede estar conservada.
• Artrodesis total de muñeca: Estadio IV. En enfermedad muy tardía o cirugía fallida, en la que la articulación radiolunar se ve comprometida.

 

  NECROSIS AVASCULAR DEL HUESO GRANDE

 

Es rara y habitualmente se asocia con traumatismos (fracturas luxaciones perilunares), pero también puede deberse a dosis elevadas de esteroides o quimioterapia, ser idiopática o deberse a la enfermedad de Gaucher o a gota.

Se presenta con dolor en región central del carpo, sobre el hueso grande.

Las radiografías y la RM suelen ser similares a Enfermedad de Kienböck, pero en el hueso grande,

El tratamiento conservador con disminución de la actividad e inmovilización no suele ser efectivo. Las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen perforaciones, el injerto vascularizado con o sin des carga del hueso grande, la escisión de fragmento con artroplastia de interposición del tendón y la artrodesis de las cuatro esquinas.

Recientemente, se está utilizando la artrodesis escafo-grande-lunar.

 

  SÍNDROME DE IMPACTACIÓN CUBITOCARPIANO

 

También llamado impactación ulnocarpal o sobrecarga crónica de la articulación ulnocarpal. Se produce por

cubitus plus.

Puede ser congénita (enfermedad de Madelung) o adquirida (por ejemplo, tras fracturas de radio que consolidan acortadas).

Los pacientes se presentan con dolor en zona cubital del carpo.

En el diagnóstico son importantes las radiografías estáticas y dinámicas. La RM busca cambios de señal en el semilunar, piramidal y cabeza del cúbito. Estos cambios pueden progresar a esclerosis subcondral y quistes. La gammagrafía suele ser positiva.

El tratamiento conservador se basa en la modificación de la actividad (evitar desviación cubital), AINE, inyecciones de corticoides. Si no mejora, se planteará tratamiento quirúrgico (artroscópicos o abiertos) con procedimientos de descarga, como acortamiento del cúbito, procedimiento de la oblea («Wafer«) o resección de la cabeza del cúbito sin resecar la estiloides («match-ulna» de Watson).

  PATOLOGÍA MUSCULAR Y TENDINOSA

 

  LESIONES DE LOS TENDONES FLEXORES DE LA MANO

 

La clasificación de las lesiones de los tendones flexores de los dedos en cinco zonas define pronósticos variables en cada una, dependiendo del grado de laxitud de las estructuras que rodean al tendón.

• Zona I: desde la inserción del tendón superficial a la inserción del tendón profundo.
• Zona II: entre el pliegue palmar distal y la inserción del FDS, llamada «tierra de nadie».
• Zona III: entre el extremo distal del ligamento anular del carpo y el pliegue palmar distal.
• Zona IV: túnel carpiano.
• Zona V: antebrazo (proximal al ligamento anular del carpo).
  

 

Las lesiones en zona V y III (antebrazo y palma de la mano) tienen mejor pronóstico porque el tendón está rodeado de estructuras móviles, que facilitan la remodelación de las adherencias. En la zona IV (a nivel del túnel carpiano) el pronóstico resulta intermedio, mientras que las lesiones en el interior de la vaina digital (zonas II y I) constituyen las de peor pronóstico.

La flexión del pulgar está asegurada por un solo tendón extrínseco (flexor largo del pulgar), que recorre tres zonas específicas, y además la zona IV y la zona V:

• Zona TI: Está limitada por la zona proximal de la polea A2 y la inserción del flexor en la base de la falange distal.
• Zona TII: Desde el cuello del primer metacarpiano a la parte distal de la polea oblicua.
• Zona TIII: Es el trayecto profundo del flexor largo en la eminencia tenar, pasando entre los dos fascículos del flexor corto del pulgar.
• Zona IV: Túnel carpiano.
• Zona V: Antebrazo.

Las vainas sinoviales son esenciales para la nutrición y el deslizamiento de los tendones. Tienen características de estanqueidad y están cerradas en sus extremos, formando un fondo de saco cuya hoja parietal recubre el canal digital y cuya hoja visceral se adhiere íntimamente al tendón. Los dedos índice, medio, anular y pulgar tienen vainas individuales, mientras que el meñique tiene una vaina común a los flexores de los dedos largos en las zonas 3 y 4, para proseguir en el canal digital.

Las poleas (5 anulares y 3 cruciformes), son esenciales para la flexión de los dedos manteniendo el aparato flexor unido al esqueleto, evitando así el fenómeno de cuerda de arco. Son bandas de tejido fibroso, engrosamientos, que refuerzan la vaina sinovial. Es esencial conservar al máximo las zonas de las poleas anulares A2 y A4 de la vaina flexora. Puede seccionarse hasta un 25% de la A2 o una combinación de hasta el 75% de la A4 y 25% de la A2 sin provocar problemas con la excursión del tendón. Si la sección es superior a estas cifras se puede producir una deformidad en flexión del dedo (deformidad en cuerda de arco). comprometiendo el recorrido del tendón.

La nutrición del tendón proviene de sus extremos (inserción muscular y ósea), del liquido sinovial y del flujo sanguíneo de la circulación vincular. La reparación tendinosa se origina gracias a dos procesos, uno intrínseco (cicatriza desde bordes del tendón) y otro extrínseco (desde la periferia), en los que los fibroblastos juegan un papel primordial. Antiguamente se pensaba que la cicatrización, era fundamentalmente extrínseca, por lo que se inmovilizaban los dedos mucho tiempo (provocándose adherencias). Si embargo, hoy se sabe que dada la capacidad de regeneración intrínseca no es obligatorio (ni recomendable) inmovilizar el tendón para que se produzca la unión de los cabos, aunque la reparación intrínseca del tendón supone un proceso más lento y, por tanto, conviene que la movilización tendinosa sea pasiva (o activa muy cuidadosa), para evitar la dehiscencia de la sutura

Las adherencias son uno de los problemas primordiales de las lesiones tendinosas pero no parecen deberse al proceso de reparación en si mismo, sino que están más relacionadas con las inmovilizaciones y con el tipo de lesión.

 

DIAGNÓSTICO:

Cuando se observa una herida cutánea en el recorrido del tendón, y una posición del dedo anómala en relación con la cascada fisiológica, se debe sospechar la existencia de una sección tendinosa, que se confirmará mediante la extensión pasiva de muñeca que no provocará la flexión por «tenodesis» del dedo afecto. Cuando los dos tendones flexores de un dedo están lesionados, éste permanece en una posición de extensión en comparación con los dedos no lesionados. El dolor a la flexión de las articulaciones interfalángica proximal (IFP) o interfalángica distal (IFD) contra resistencia sugiere lesión parcial del tendón. La compresión suave de la masa

 

muscular del antebrazo puede producir una flexión de las articulaciones de los dedos indemnes, mientras que el dedo lesionado no presentará esta flexión, indicando una separación de los extremos del tendón/es seccionado/s.

La función del flexor profundo debe evaluarse con la exploración activa, solicitándose al paciente que flexione la articulación IFD mientras se bloquea la articulación IFP en extensión, Si existe lesión, no se producirá flexión de la articulación IFD.

La función de los flexores superficiales debe explorarse manteniendo el resto de los dedos en extensión completa (anula la acción de los flexores profundos porque presentan un único vientre muscular) y pidiendo al enfermo que flexione el dedo a explorar. Si existe lesión, no se producirá flexión de la articulación IFP.

Para evaluar una posible lesión del tendón del flexor largo del pulgar, se debe estabilizar la articulación metacarpofalángica y solicitar la flexión activa. Si el tendón del flexor largo del pulgar se encuentra seccionado, no se podrá flexionar la articulación interfalángica.

Si la herida se encuentra a nivel de la muñeca, las articulaciones de los dedos pueden flexionarse de manera activa aun cuando los tendones de dicho dedo se encuentren seccionados, por la intercomunicación de los tendones flexores profundos en la muñeca, especialmente los de los dedos meñique y anular. La exploración quirúrgica se aconseja siempre en heridas en trayectos del tendón, ya que pueden existir lesiones tendinosas con una exploración normal.

TRATAMIENTO

Los mejores resultados se obtienen en:

• Pacientes jóvenes;
• Lesiones sin aplastamiento (daño local extenso).
• Mejor si no hay vaina tendinosa (zona V).
• Buena capacidad de cicatrización individual del paciente. Principios del tratamiento:
• Anestesia: mejor la axilar (también regional intravenosa). Algunos autores utilizan anestesia local sin torniquete (Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet o WALANT) para poder comprobar intraoperatoriamente el resultado de la sutura.
• Minimizar el espacio entre los cabos tendinosos
• Quitar el torniquete antes de terminar, si hay dudas de sangrado o lesiones asociadas.
• Antibióticos preoperatorios.
• Nunca incisiones longitudinales volares: la mejor en zigzag, tipo Brunner. Usar una técnica atraumática (lesionar lo menos posible los extremos del tendón).
• Algunos tendones pueden no repararse en casos especiales: por ejemplo flexor superficial 4º dedo en paciente anciano, débil.
• Usar materiales no reabsorbibles: Prolene, Ethilon (nylon), Mersilene, seda. Preferiblemente monofilamentos. Se ha indicado la posibilidad de usar materiales de reabsorción lenta en monofilamento, como el PDS (polidioxanona) o Maxon (politrimetileno), con buenos resultados.
• Calibre 3/0 o 4/0 para la sutura central y 6/0 o 7/0 para epitendinosa (cuando esté indicada). Técnica quirúrgica:
• Los estudios biomecánicos han demostrado que las suturas a dos bandas presentan mayor «gap» entre los extremos tendinosos y las reparaciones a 6 bandas mayor fuerza de tensión. Aunque la sutura a dos bandas es técnicamente más simple, no es suficientemente resistente para soportar las fuerzas de los protocolos de rehabilitación de movilización precoz.
  

 

• Se ha demostrado que nudos dentro del tendón disminuyen la fuerza de la sutura comparado con nudos externos el día «cero». Esta diferencia desaparece a las 6 semanas de la sutura y además los nudos internos pueden estimular la reparación tendinosa.
• La sutura debe ser realizada a una distancia de al menos 0,7 a 1 cm del cabo tendinoso en la zona dorsal del tendón.
• Cuantas más suturas atraviesen la zona lesionada (core), mejor. Se recomiendan suturas a cuatro bandas si es posible. Se pueden usar también suturas a 6 e incluso 8 bandas, aunque son más complejas y podrían debilitar la calidad del cabo tendinoso. Es mejor suturar la vaina fibrosa si es posible, tras reparación del tendón, pues mejora la nutrición del mismo. Se debe emplear 6/0. Se accede por las «ventanas» entre las poleas (incisión en «L»). Pero hay que tener cuidado porque también favorece la creación de tejido cicatricial.
• Es importante evitar la formación de hematomas. Debe mantenerse la herida lo más limpia posible para evitar el desarrollo de infecciones de tejidos blandos y sinovitis, que puedan comprometer la rehabilitación precoz del enfermo. La adecuada inmovilización de las articulaciones (posiciones funcionales), evita el desarrollo de rigideces y favorece la recuperación temprana.

Tipos de suturas:

• La comodidad del cirujano es fundamental a la hora de elegir la sutura ya que suturas biomecánicamente mejores en el laboratorio pero más complejas de replicar en la práctica pueden ocasionar más complicaciones que beneficios, empeorando la funcionalidad.
• Sutura de Kessler modificada (una de las más estudiadas y utilizadas):
  • Se ha demostrado que técnicas más complejas que esta sutura no mejoran los resultados y están asociadas con mayor índice de adhesiones.
  • Tiene la ventaja de que los nudos se dejan dentro de la superficie seccionada del tendón.
  • Tiene la desventaja de que puede ser difícil deslizar el tendón a través de algunos materiales de sutura.
  • La sutura doble Kessler modificada a diferentes longitudes permite configuración a 4 bandas.

• Sutura de Tajima:

  • Esta técnica permite la colocación de 2 suturas en el borde del tendón seccionado. Permite el uso de una sutura de tracción para pasar el tendón a través de la vaina y por debajo de las poleas en lugares difíciles además de permitir colocación de los nudos dentro de la superficie seccionada del tendón.

• Epitendinosa:

  • Indicada sobre todo en zona II, como sutura añadida a la central. Es una sutura periférica continua en todo el borde de la sección, Esta sutura tiene dos beneficios demostrados, el primero es disminuir el grosor del muñón de la zona reparada y el segundo aumentar la resistencia de la sutura (muy útil para permitir una movilización precoz).

TIMING DEL TRATAMIENTO

La reparación primaria de un tendón es la que se hace dentro de las primeras doce horas de la lesión. La denominada reparación primaria diferida es la que se realiza entre las 24 horas y los 10-14 días. Después de 10- 14 días, la reparación se considera secundaria precoz, y es secundaria tardía si se realiza después de los 21 días. Hasta los dos primeros meses puede intentarse una reparación directa; después será necesario un injerto tendinoso.

La reparación tendinosa primaria o primaria diferida se realiza en pacientes que han tenido una herida limpia, incluso con lesión del paquete neurovascular asociado y/o una fractura que puede ser reducida de forma satisfactoria.

La restitución temprana de la longitud normal del tendón es preferible a retrasarla mucho, por el deterioro de los cabos y el acortamiento de la musculatura extrínseca. Se debe estabilizar la fractura en primer lugar,

 

procediendo posteriormente a la reparación neurovascular y tendinosa (resultados peores que en reparaciones tendinosas aisladas).

• Reparación primaria (primeras 12-24 horas): Como regla general, todos los tendones flexores deben repararse, independientemente de la zona en la que se hayan seccionado. Actualmente se recomienda reparar ambos (FDS y FDP) en los casos en los que resulten lesionados al mismo nivel. El pronóstico funcional de una cadena digital está directamente relacionado con su sensibilidad y su trofismo, y la calidad de la cicatrización depende de la calidad de la vascularización y su entorno tisular. La revascularización se debe intentar hacer en las primeras 6 horas. La preservación de la vaina sinovial y la movilización precoz están justificadas cuando sea posible, para mejorar la nutrición y la cicatrización intrínseca del tendón.
• Reparación primaria diferida (1-10 días): La reparación diferida puede ser necesaria en casos de:

• contaminación de la herida;
• estado general comprometido del enfermo;
• aplastamientos o lesiones con avulsión;
• pérdidas de tejidos blandos;
• fracturas conminutas múltiples;
• ausencia de las habilidades/condiciones quirúrgicas necesarias.

• Se debe realizar de forma precoz una limpieza exhaustiva y el cierre de la herida siempre que sea posible, o dejarla abierta con un apósito estéril e inmovilización durante 2 o 3 días. El retraso más prolongado conduce a una retracción de los cabos tendinosos y nerviosos. Si el tratamiento definitivo tuviese que retrasarse, se debe intentar fijar los bordes libres de los tendones y nervios a los tejidos blandos adyacentes antes de cerrar la herida, para evitar la retracción de ambos.

Tratamiento postoperatorio:

• Férula dorsal de yeso desde el codo hasta la punta de los dedos, con flexión de 20-30º en muñeca y 40- 60° en MCF. Los dedos en la zona volar deben estar libres (para movilizar precozmente). Durante la fase inflamatoria (48-72 horas), la reparación depende exclusivamente de la sutura. La fase fibroblástica se extiende desde el 7° día hasta las 3 semanas, y la de remodelación hasta la duodécima semana.
• Movilización postoperatoria controlada durante 6 semanas:
  • Dos grupos:
    • Protocolos de movilización pasiva precoz (flexión pasiva e extensión activa), sobre férula que flexiona muñeca y impide hiperextensión de dedos.
    • Protocolo de movilización activa precoz (realizar de forma activa la flexión y la extensión) dentro de una férula dorsal que mantiene muñeca flexionada.
  • Los protocolos de movilización pasiva precoz tienen menor riesgo de rotura, pero también menor rango de movimiento postoperatorio de los dedos comparados con los protocolos de movilización activa precoz.
• La movilización contrarresistencia se empieza a los 3 meses. Tratamiento por zonas:

El nivel de la sección depende de la situación del dedo en el momento de la lesión. Si está en flexión, la lesión es distal a la herida y si está en extensión, puede ser proximal.

Reparación de los flexores de los dedos trifalángicos (2° a 5º):

• Zona I: El flexor profundo puede repararse mediante sutura directa a su muñón distal o mediante avance e inserción directa a la falange distal cuando la distancia es de 1cm o menor. Una resección o avance excesivos puede dar lugar a una alteración de la cascada digital y producir limitación de la flexión de los tendones profundos restantes (efecto «cuadriga») por aplicar una tensión desigual al vientre muscular común de los tendones flexores profundos.
  

 

• Zona II: En esta zona es preferible una sutura central de monofilamento no reabsorbible 3/0-4/0 (Kessler modificado o Tajima) y una epitendinosa de monofilamento 6/0. Se debe comprobar que el tendón profundo no se encuentra rotado y la situación de la espiral del FDS. Es necesario conservar la mayor parte de los componentes de las poleas para prevenir la deformidad «en cuerda de arco». Actualmente se aconseja la reparación de ambos tendones y la movilización precoz. La limitación de las reparaciones primarias a este nivel suelen ser las adherencias en las zonas de las poleas. La reparación primaria bajo las condiciones apropiadas realizada por cirujanos expertos, puede obtener una función adecuada en el 80% de los pacientes (mejor en pacientes jóvenes).
• Zona III: Son comunes las secciones de los vientres musculares de los lumbricales y la lesión de estructuras vasculonerviosas. Con frecuencia es necesario ampliar la incisión para exponer mejor esta región, evitando cruzar los pliegues de flexión en ángulo recto. Puede ser necesaria la liberación parcial del ligamento anular del carpo si los tendones se han retraído. La muñeca debe inmovilizarse en unos 45° de flexión, con los dedos en 50°-60° de flexión y las articulaciones interfalángicas extendidas.
• Zona IV: suele producirse por un traumatismo con herida a ese nivel que puede afectar al nervio mediano. A este nivel el tendón común del flexor profundo de los dedos es difícil de diferenciar individualmente al existir numerosas intercomunicaciones. Puede ser necesario liberar de forma parcial o completa el ligamento anular del carpo (realizar Z plastia, suturar tras la reparación tendinosa e inmovilizar la muñeca en 45° de flexión, MCF en flexión 50-60° e interfalángicas en extensión completa si puede suturarse el ligamento anular, o no flexionar la muñeca más allá de la posición neutra para evitar la subluxación de los tendones fuera de su lecho normal si no puede repararse el ligamento anular).
• Zona V: El deslizamiento de los tendones tras tenorrafía es mejor en esta zona que en regiones más distales. Suele requerir una ampliación proximal y distal a la herida (suele ser transversal). Es frecuente encontrar lesiones tendinosas múltiples asociadas a lesiones arteriales y de troncos nerviosos. Cuando los tendones del flexor superficial o profundo se encuentran seccionados, pueden ser llevados a la herida como un grupo por su origen común. Las terminaciones tendinosas pueden ser emparejadas de forma correcta fijándose en su localización en la herida, su relación con las estructuras adyacentes, sus diámetros, la forma de sus secciones transversales y el ángulo de corte de cada uno de los tendones. Debe inmovilizarse la muñeca en flexión de 45°, MCF en flexión de 50-60° e interfalángicas en extensión completa.

Reparación del tendón flexor largo del pulgar:

Para localizar el flexor largo del pulgar pueden ser necesarias incisiones en zigzag volares en el pulgar e incisiones lineales en la región de la eminencia tenar y en la muñeca.

• Zona TI: Si se secciona en el primer centímetro proximal, puede intentarse una sutura primaria o avanzarlo y suturarlo directamente al hueso. Si el tendón se acorta más de 1cm de su inserción, será necesario un avance adicional y alargamiento del tendón mediante Z plastia proximal a la muñeca. Puede avanzarse sin afectar su vascularización, ya que no posee vinculas.
• Zona TII: Es la zona critica de las poleas y a veces es necesario escindir una porción de polea para disminuir la posibilidad de adherencias. Se puede intentar un avance del tendón en dirección distal para suturarlo al muñón acortado o una Z-plastia en la muñeca para alargar tendón.
• Zona TIII: pasa entre los dos fascículos del flexor corto del pulgar. En esta zona el cabo proximal suele retraerse hasta la muñeca, aunque suele recuperarse con facilidad.
• Zona IV: Es conveniente evitar que la reparación sea voluminosa y pueda generar una compresión del nervio mediano.
• Zona V: sutura termino-terminal.

 

Los tendones están retraídos si han pasado más de 2-3 semanas desde la lesión. En estos casos es necesario reconstruir los tendones, habitualmente con injertos tendinosos.

 

La reconstrucción no debe ser realizada en dedos con contractura en flexión (que no pueda corregirse en la intervención), insensibles o pobremente vascularizados. También es requisito prequirúrgico indispensable que los pacientes sean capaces de llevar a cabo el extenso programa de rehabilitación postoperatorio. Hay dos tipos de reconstrucción (en un tiempo o en dos tiempos).

La reconstrucción en un tiempo puede ser considerada cuando la vaina del tendón está relativamente intacta, sin fibrosis, y con un sistema de poleas competente.

En el resto de casos, está indicada una reconstrucción en dos tiempos.

RECONSTRUCCIÓN EN 1 TIEMPO:

Reconstrucción en zona I (con flexor superficial intacto): Se puede suturar de forma primaria (termino- terminal) hasta las 3-4 semanas de la lesión (después no porque se retrae), excepto si la vincula lo ha mantenido en su sitio.

• Indicaciones:
  • Jóvenes que necesiten flexión de IFD.
  • Más frecuente en dedos cubitales (garra de fuerza) que en radiales (precisión)
• Técnica:
  • Similar a la reconstrucción en zona II: se pasa el injerto por sitio anatómico
  • Mejor tendones finos (sobre todo plantar).
  • También se pueden realizar tenodesis (fijar el extremo del tendón al hueso) o artrodesis de IFD (evitamos así deformidad lumbrical plus).

Reconstrucción de lesiones en zona II (con injerto libre, en un tiempo):

• Indicaciones (además de las mencionadas previamente para reconstrucción en un tiempo:
  • Lesión de ambos tendones en zona II.
  • Se realiza a las 3-4 semanas de la lesión.
• Técnica:
  • Abordaje de Bruner.
  • Conservar la máxima cantidad de vaina y poleas
  • Se extirpan restos de tendones: Seccionar el flexor profundo (FDP), dejando 1 cm de inserción distal, y seccionarlo distal al origen de lumbricales. El flexor superficial (FDS) se tracciona, se corta y se deja retraer proximalmente. Se debe seccionar el FDS en la zona proximal a la articulación IFP ya que el extremo distal se adhiere al canal digital evitando la hiperextensión de esta articulación.
  • Se utiliza como motor el músculo del FDP, salvo que sea de mala calidad, en cuyo caso se usa el FDS.
  • Se obtiene el injerto libre de tendón de otra zona.
  • La unión distal de este injerto libre se hace con sutura «pull-out«, tendón-tendón, a través del pulpejo o a través de un túnel óseo.
  • La unión proximal del mismo se realiza con técnica de Pulvertaft, que consiste en una lazada entre el tendón y el injerto (es el procedimiento más sólido). El número mínimo de pasadas del tendón es de 3.
  • La determinación de la tensión se realiza con la muñeca en posición neutra, de este modo cada uno de los dedos está un poco menos flexionado que su vecino cubital.
• Fuente de tendones
  • Palmar menor (de elección), presente en 85% de la población.
  • Plantar delgado, presente en 80% de los pacientes, sino está, la probabilidad de encontrarlo en el otro es del 33%. Es muy largo, puede dar para varios injertos.
  • Extensores 2º, 3º y 4º del pie.
  • Flexor superficial (raramente se usa).
• Postoperatorio: Movilización controlada inmediata.
  

 

• Complicaciones:
  • Sobre todo, adherencias.
  • Fracaso en la zona de sutura o inserción ósea (precisa reexploración quirúrgica). .

Reconstrucción en zonas III, IV y V:

• Mejor pronóstico que en zona II.
• Reparar los dos tendones si es posible. Si hay mucha fibrosis, sólo el profundo (mejor el profundo sólo que los dos con adherencias)
• Métodos (si no se puede suturar termino-terminal)
  • Injerto intercalar: insertar un trozo de 2-5 cm. de tendón entre los extremos del tendón lesionado.
  • Transferencia del tendón superficial adyacente, al segmento distal del tendón profundo dañado.
  • Unión termino-lateral de un FDP dañado al FDP adyacente intacto, con sutura tipo Pulvertaft
• Postoperatorio: Kleinert precoz a movilización controlada

Reconstrucción del flexor profundo del pulgar:

• Opciones de tratamiento:
  • Injerto libre en un tiempo: misma técnica e indicaciones que las lesiones en zona II; más fácil, pues hay un solo tendón y una articulación menos, habitualmente con menos requerimientos (con 40° de flexión de IF puede ser suficiente).
  • Transferencia del flexor superficial 4° dedo: cuando no funciona el músculo flexor largo del pulgar.
  • Artrodesis: si requiere pinza fuerte y/o existe lesión articular y/o hay deformidad en hiperextensión de la articulación IF.
  • Nada: si la articulación es estable y el resto de articulaciones están bien (anciano).

RECONSTRUCCIÓN TENDINOSA EN DOS TIEMPOS:

Indicaciones:

• Excesiva cicatrización.
• No hay poleas.
• Fallo de operación previa.
• No alteración neurovascular severa.
• Se necesita mucha colaboración del paciente.

Técnica (Hunter):

• Fase 1: Se reconstruye el canal digital. Para eso se utiliza una varilla de silicona que se fija distalmente y se reconstruyen las poleas sobre ella (con tendón superficial u otros injertos tendinosos). La varilla no se sutura proximalmente y se inicia movilización pasiva a la semana.
• Fase II: Reconstrucción con injerto. Habitualmente a los 3 meses de la fase I. Se abre solo la punta del dedo y la zona donde ha quedado el extremo proximal de la plastia, se selecciona el motor (normalmente la masa flexora profunda de los dedos 3º, 4ºy 5°), y se pasa el injerto tendinoso de proximal a distal (se sutura a la plastia y se tira). Distalmente se hace una sutura de pull-out y proximalmente un Pulvertaft. Se inicia una movilización pasiva precoz (o activa controlada) y activa a las 3 semanas.

Complicaciones:

• Fase I:
  • Sinovitis (15-20% casos);
    

 

• Rotura fijación distal;
• Infección.

• Fase II:
  • Rotura del injerto;
  • Rotura de poleas.

TENOLISIS DE FLEXORES

Se realiza cuando el tendón no permite una extensión completa del movimiento, por adherencias. Consiste en liberar estas adherencias.

Mejores resultados cuando la adherencia es única. El mejor momento para realizarla es entre los 3-9 meses postoperatorio, para evitar riesgo de rotura y asegurar haber alcanzado el máximo grado de recuperación.

Indicaciones (se debe cumplir todo):

• Se ha alcanzado un tope máximo en rehabilitación que no es suficiente para los requerimientos funcionales.
• Articulaciones no lesionadas.
• Tendón intacto.
• Correcto estado neurovascular. Técnica:
• Mejor con anestesia local y sedación (puede mover activamente) o técnica WALANT.
• Quitar las mínimas adherencias necesarias.
• Si el sistema de poleas no puede preservarse o está dañado durante la tenolisis: reconstrucción tendinosa en dos tiempos.
• Rehabilitación inmediata.
• Algunos autores usan junto a la tenolisis, esteroides locales (disminuyen la resistencia del tendón) y material interpuesto (no hay evidencia de su beneficio).

EL DEDO «SUPERFICIAL»

Es un procedimiento de salvamento, para conservar la flexión IFP cuando se hace una reconstrucción tendinosa. Indicaciones:

• • Articulación IFD no funciona y está rígida (o se artrodesa).
  • Fallo de poleas.

• Rotura de inserción distal tras injerto tendinoso. Técnica: suturar el tendón con pull-out en falange media. TENDÓN ACTIVO ARTIFICIAL

Técnicamente tiene muchas ventajas (no necesita injerto, menos adherencias), el problema radica en la inserción tendón-implante. Se ha usado de silicona reforzado con dacron. Tiene las mismas indicaciones que en reconstrucción en dos tiempos. Está todavía en fase experimental.

  LESIONES DE LOS TENDONES EXTENSORES DE LA MANO

Las lesiones de los tendones extensores suelen infravalorarse. Una exploración clínica incompleta puede hacer suponer su integridad y, tras algunas semanas, aparecer una deformidad de la cadena digital (boutonnière, cuello de cisne, etc.) que será mucho más difícil de tratar.

Un diagnóstico precoz y una minuciosa exploración quirúrgica permiten reparar en las mejores condiciones el aparato extensor, a la vez que posibilitan la movilización precoz protegida.

ANATOMÍA

Características del aparato extensor:

• Extrasinovial (excepto en la muñeca).
• Fibras longitudinales que no proveen un buen anclaje al material de sutura.
• Superficial, más expuesto a lesiones, y a adherencias cutáneo-tendinosas.
• En lesiones proximales a la articulación MCF, el déficit puede pasar inadvertido por la acción de las uniones intertendinosas y las expansiones de interóseos.
• El aparato extensor es menos potente que el flexor, su recorrido más corto y su acción más rápida. Los acortamientos alargamientos mínimos darán déficit de flexión y extensión respectivamente.

La clasificación más aceptada para localizar y definir la lesión de los extensores es la realizada por Kleinert y Verdan. Define ocho zonas en función de la localización de la lesión:

• Zonas impares: son las articulaciones
  • I: interfalángica distal,
  • III: Interfalángica proximal,
  • V: metacarpofalángica,
  • VII: carpo (retináculo extensor).
• Zonas pares: entre las anteriores
  • II: falange media,
  • IV: falange proximal,
  • VI: metacarpianos,
  • VIII: antebrazo distal. Las zonas de Verdan varían en el pulgar:
• Las zonas impares corresponden a interfalángica (T1), metacarpofalángica (T3) y trapeciometacarpiana (T5);
• Las zonas pares a falange proximal (T2) y primer metacarpiano (T4).

En los dedos se debe hablar de aparato extensor y no de tendones extensores, ya que la función se cumple gracias a la combinación de los tendones extrínsecos con el aparato intrínseco, formado por los interóseos y los lumbricales.

La unión muscular de los tendones extrínsecos se encuentra a la altura de la unión de los tercios medio y distal del antebrazo. Los tendones extensores propios del índice y del meñique, el extensor del pulgar y el extensor común de los dedos están individualizados al pasar por debajo del retináculo extensor (ligamento anular dorsal del carpo), y se deslizan dentro de los espacios osteofibrosos. Luego los tendones se despliegan sobre los metacarpianos y frente a las metáfisis, manteniéndose unidos entre si por verdaderas uniones intertendinosas, las juncturae tendinum.

Los lumbricales contribuyen también a la extensión de las IFP e IFD, oponiéndose a la tracción del flexor profundo gracias a su inserción directa sobre él y al sinergismo que posee con el extensor común.

Las bandeletas (o cintillas) sagitales están situadas en la articulación metacarpofalángica, Salen del tendón extensor largo y se insertan en la placa volar de la articulación. Estas bandeletas impiden que el tendón se «luxe»

 

hacia los valles entre las cabezas metacarpianas con la flexión de la articulación metacarpofalángica (como ocurre en la artritis reumatoide, por lesión de estas bandeletas).

Los ligamentos retinaculares son necesarios para la buena coordinación de los movimientos de las dos últimas falanges, actuando por tenodesis. El ligamento retinacular transverso son expansiones de las bandeletas laterales del aparato extensor en la IFP que se inserta en la placa volar. De esta manera evitan que los tendones extensores se separen del dedo en la hiperextensión de la articulación IFP. El ligamento retinacular oblicuo de Landsmeer va desde la cara volar de la falange proximal hasta el dorso de la falange distal, de forma que si extendemos la IFP, automáticamente se extiende la IFD.

LESIONES   ESPECIFICAS:

Zona 1 (dedo en martillo):

Lesión de la inserción del tendón terminal del aparato extensor en su inserción en falange distal, que produce un déficit de extensión de la IFD de forma inmediata y una deformidad en flexión (dedo en martillo) de forma más o menos pronunciada.

Puede aparecer una deformidad en «cuello de cisne» secundaria: La tracción repetida sobre la base de F2, hace que la bandeleta central hiperextienda la IFP y se distienda la placa volar y como no existe oposición a la tracción del flexor profundo, éste tira de la F3 flexionando la IFD y apareciendo la deformidad de cuello de cisne (hiperextensión de la IFP y flexión de la IFD). Esto ocurre sólo en pacientes laxos o en lesiones de la placa volar (si a la vez que se lesiona el tendón extensor se lesiona la placa volar).

Mecanismo lesional: herida o cerrada (sobre todo) por extensión forzada contrarresistencia (ejemplo: balonazo dorsal sobre dedo extendido).

Incidencia: Más frecuente en varones, jóvenes y dedo medio. En el pulgar es raro. Tipos:

• I: avulsión cerrada (el tipo más frecuente)
• II: herida, laceración.
• III: abrasión con pérdida de sustancia.
• IV: con fractura:
  • Hiperflexión con fractura articular del 20-50%.
  • Hiperflexión con fractura > 50% superficie articular con subluxación volar

Clínica: Déficit de extensión y deformidad en flexión (suele ser inmediato, pero a veces tarda horas o días en aparecer).

Tratamiento:

• Tipo I: férula de Stack o aluminio durante al menos 6 semanas (mantiene la interfalángica distal en extensión mientras permite la movilidad de la interfalángica proximal).
• Tipo II: sutura tendinosa o sutura en bloque (tenodermodesis). Normalmente hay que añadir un sistema que evite la flexión de la IFD mientras cicatriza.
• Tipo III: cobertura piel y reconstrucción tendinosa diferida con injerto.
• Tipo IV: son tratadas generalmente con férula de extensión salvo que la falange distal esté subluxada volarmente, en cuyo caso debe ser reducida y fijada.

Zona 2,3: Interfalángica proximal:

La deformidad en ojal o en boutonnière aparece si hay rotura del tendón central y subluxación de bandas laterales.

 

Etiología: Habitualmente por un traumatismo cerrado en flexión forzada o por una luxación volar de la IFP, que produce una rotura de la bandeleta central. En la deformidad en boutonnière la IFP está en flexión y la IFD en extensión. Esto es debido a que, al romperse la bandeleta central, los cóndilos de la falange proximal se desplazan hacia dorsal entre las bandeletas laterales. El flexor superficial aumenta la flexión de la IFP y las bandeletas laterales traccionan de la IFD produciendo su hiperextensión.

Evolución: la deformidad en boutonnière no suele aparecer inmediatamente, sino que se precisa un tiempo para la subluxación palmar de las bandeletas laterales. Además, la deformidad suele empeorar con el tiempo si no se trata.

Diagnóstico:

• es difícil, ya que pasa desapercibido.
• Pérdida de 15-20° extensión activa (pero es poco valorable).
• Extensión contrarresistencia débil en IFP y test de Elson, en el que se observa que la articulación IFD puede ser extendida activamente cuando se flexiona la articulación IFP si está dañada la bandeleta central (en condiciones normales es imposible).

Tratamiento:

• Conservador: Mantener la IFP en extensión (con férula o aguja) y ejercicios de flexión de IFD durante al menos 6 semanas, pero es frecuente que se requiera más tiempo.
• Quirúrgico si hay avulsión ósea o si existe deformidad en Boutonnière de larga evolución (más 6 semanas) en joven con IFP rígida (no extiende pasivamente). Técnica: Sutura o reinserción de la bandeleta central + aguja en IFP.
• Si hay una herida (lesión abierta) se sutura; si no da se hace pull-out o refuerzo

Zona 4 (falange proximal):

Si hay rotura, se hace la reparación.

Zona 5 (a nivel metacarpofalángica):

• Mordeduras humanas:
  • Muy contaminadas
  • Dejar abiertas siempre.
  • Antibióticos (Amoxicilina-clavulánico).
  • Reparar el tendón a los 5-7 días (no se retrae). Algunos autores indican reparar inmediatamente si se desbrida, limpia y ponen antibióticos correctamente.
• Heridas simples:
  • Sutura simple y férula 3-4 semanas.
  • Reparar las bandas sagitales, incluso en lesiones parciales si es mayor de 2/3 de la longitud de la banda sagital (su función es centrar el tendón en el dorso de la metacarpofalángica).
• Luxación traumática del tendón extensor:
  • Causas: Lesión de tejido peritendinoso (herida en banda sagital, sobre todo 3er dedo) o flexión

o extensión forzadas.

• Suele luxarse a cubital (sobre todo el 3er dedo), por lesión de la bandeleta sagital radial.
• Tratamiento:
  • Conservador (si es cerrada y reciente, menor de 2-3 semanas):
    • Férula en extensión 6-8 semanas (si es cerrada y reciente) o férula dinámica entre los dos dedos adyacentes que permite la movilidad precoz, con mismos resultados.
    • Reparación quirúrgica: si han pasado más de 2-3 semanas:

• Si no da, suturar a cápsula y liberar del otro lado (para centralizar el tendón extensor). Si no hay nada para suturar, usar las juncturae tendinum
  

Zona 6 (Metacarpianos):

(se sutura a cápsula articular del lado radial, si luxación cubital) o una porción del tendón extensor.

• Si hay rotura, puede haber adherencias a piel.
  • Tratamiento: reparación simple.
• Enfermedad de Secretan (fibrosis peritendinosa):
  • Concepto: Edema duro a nivel del dorso de mano asociado a lesiones laborales.
  • Etiología (hipótesis):
    • Autolesión.
    • Compensación económica.
    • Neurosis, psicosis.
    • Distrofia Simpático Refleja (síndrome de dolor regional complejo).
  • Tratamiento:
    • Conservador ejercicios activos.
    • Psicoterapia
    • Yeso (evita que se golpeen).

 

Zona 7 (Muñeca):

La rotura se asocia a adherencias tendinosas en retináculo. Se debe escindir un trozo de retináculo sobre la sutura tendinosa, pero no en su totalidad por el riesgo de producir una cuerda de arco sobre los extensores.

Causas:

• Laceración.
• Tras fractura de Colles (EPL y extensor común). Tratamiento:
• EPL: transposición del extensor propio del índice.
• Extensor común de los dedos: injerto intercalar o sutura del segmento distal a tendones adyacentes (tenodesis termino-lateral).
• Luxación del extensor cubital del carpo: reparación anatómica de la vaina propia o estabilización con una porción de retináculo.

Zona 8 (antebrazo distal):

Las roturas se tratan con sutura y férula 4 semanas.

 

Principios generales del tratamiento:

• Educación y colaboración del paciente es esencial.
• Potencial de riesgo/beneficio: ser realista.
• No operar si hay rigidez articular.
• Muchos problemas responden a medidas conservadoras.
• Trabajar de proximal a distal.

Roturas de tendones largos (extrínsecos) a nivel proximal a MCF:

• Generan disminución de la función extrínseca.
• Los tendones extensores se pueden retraer (no si hay vinculas entre tendones).
• Tratamiento: transposiciones tendinosas (parecido a parálisis radial):
  

 

• En lesiones del extensor largo del pulgar (EPL), usamos extensor propio del índice (EIP).
• En lesiones del abductor largo, usamos supinador largo.
• En lesiones del extensor común de los dedos, usamos EIP o sutura a tendones adyacentes.
• En lesiones de los extensor radial corto y largo del carpo, usamos pronador redondo.

Subluxación del tendón extensor en MCF:

• Igual a lesiones agudas en zona 5 (luxación traumática del tendón extensor).

Excesiva tensión o adherencias de los tendones largos (extrínsecos):

• Provoca contractura de extensores extrínsecos.
• Causas: Contracturas musculares mantenidas o adherencias en dorso de mano (por fracturas, lesiones de extensores en dorso mano, tras sutura de tendones o sutura de tendones extensores a tensión).
• Diagnóstico: no se puede flexionar a la vez la MCF e IFP, y si flexiona una, se extiende la otra (efecto tenodesis). Empeora con la flexión de la muñeca.
• Tratamiento:
  • Conservador: ejercicios y férulas dinámicas (si hay un diagnóstico precoz).
  • Quirúrgico:
    • Tenolisis (liberación de las adherencias del tendón).
    • Liberación de tendones extensores (Littler): seccionar todas las conexiones de los tendones extensores (con intrínsecos) desde MCF hasta tendón central (desconecta sistemas intrínsecos de extrínsecos).

Excesiva tensión de tendones intrínsecos:

• provoca contractura de intrínsecos.
• Por excesiva tensión de músculos intrínsecos (fibrosis, suturas, etc.)
• Al extender MCF se extiende IFP (con la MCF extendida la IFP cuesta más de flexionar que con la MCF flexionada)
• Tratamiento:
  • Fisioterapia.
  • Desconexión intrínsecos-extrínsecos con liberación de tendones extensores (Littler).

Deformidad en cuello de cisne (flexión IFD y extensión IFP):

• Inicialmente es dinámico (sólo al extender el dedo), luego se hace rígido.
• Desplazamiento dorsal de bandas laterales, con flexión de la IFD por la falta de tensión de bandas laterales.
• Etiología:
  • Laxitud placa volar (la más frecuente);
  • Espasticidad (TCE y parálisis cerebral);
  • Artritis reumatoide (AR). Normalmente ha habido una sinovitis de flexores;
  • Fracturas falange media consolidadas en extensión
  • Secundario a un dedo en martillo con laxitud IFP
• Tratamiento: no responde a fisioterapia (laxitud de placa volar).
  • Conservador – férula 40-60º de flexión 8 semanas ininterrumpidas + 6 semanas nocturna;
  • Quirúrgico según causa cuando haya fracasado el tratamiento conservador:
    • Dedo en martillo asociado a laxitud de la placa volar es la causa más frecuente: corregirlo.
    • Fractura consolidación viciosa: osteotomía.
    • Espasticidad: artrodesis.
    • AR: corregir primero desajustes en MCF, aunque es una deformidad limitante para el contacto digito-palmar.
      

 

• La corrección de la contractura de intrínsecos nunca corrige la deformidad en cuello de cisne, porque no corrige la hiperextensión de la IFP.
• Si se necesita un reequilibrado del aparato extensor más corrección de la placa volar tenemos dos posibilidades:
  • Reconstrucción ligamento retinacular oblicuo (indicado en dedo sin deformidad fija ni destrucción articular, Littler): con banda lateral (mejor si hay contractura de intrínsecos) o injerto libre. El tendón desde el dorso de la falange distal se pasa volar a IFP y se inserta en falange proximal. Hace efecto tenodesis: al extender la IFP, extiende la IFD.
  • Tenodesis del superficial (más sencillo, pero no corrige IFD): Se usa una bandeleta de flexor superficial para realizar tenodesis en IFP. Se secciona proximalmente y se sutura sobre el canal digital a más tensión, para crear una limitación de la hiperextensión IFP.

Deformidad en ojal o Boutonnière:

• Provocado por rotura crónica del tendón central extensor en su inserción en falange media.
• Tres estadios:
  • Inicialmente hay sólo un desajuste dinámico (las bandas laterales vuelven a su lugar cuando extendemos pasivamente la IFP): Realizar tratamiento conservador (férula en extensión de IFP 6-8 semanas).
  • Posteriormente hay contractura de la bandeleta central (Las bandas laterales ya no se pueden desplazar pasivamente hacia el dorso): realizar procedimientos sobre partes blandas.
  • Después: Cambios secundarios en articulaciones: realizar artroplastia o artrodesis.
• El tratamiento quirúrgico es difícil y con resultados poco predecibles. Técnicas:
  • División de las bandas laterales en falange media (es lo más sencillo): con esto flexiona la IFD. Cuidado de no cortar el ligamento retinacular oblicuo de Landsmeer, pues no podría extender IFD.
  • Operación de Littler: igual que la anterior, sólo que secciona las bandas laterales y sutura la porción proximal a la bandeleta central, reforzándola, así extiende IFP tanto el sistema intrínseco como extrínseco y extiende la IFD el ligamento de Landsmeer (retinacular oblicuo) y lumbrical (dejarlo). Simplifica el aparato extensor.
  • Injertos tendinosos o con bandas laterales usadas como injertos.

Dedo en martillo:

• Provocado por rotura crónica de las bandas sagitales en su inserción en falange distal.
• Tratamiento: extirpación de varios milímetros de tendón atenuado y piel, se sutura mediante tenodermodesis + aguja en IFD durante 4-6 semanas, técnica de Brooks-Graner. Considerar artrodesis IFD.

  TENDINOPATÍAS Y ENTESOPATÍAS

La tendinitis del palmar mayor surge por compresión o sobrecarga del tendón en su túnel fibroso, que va desde la cresta del trapecio hasta su inserción en 2° metacarpiano.

Clínicamente, se manifiesta a través de dolor en cara anterior de muñeca, especialmente con la flexión y desviación radial contra resistencia, a veces con episodios de pseudobloqueo.

En las radiografías, pueden aparecer calcificaciones.

 

El tratamiento es inicialmente conservador, con reposo, anti-inflamatorios y infiltraciones locales. En casos refractarios al tratamiento conservador, puede hacerse descompresión quirúrgica.

 

Se presenta con dolor a la palpación selectiva en la cara externa de la base de la estiloides radial, en donde se aprecia una ligera tumefacción por infiltración de las partes blandas y por engrosamiento del hueso.

La supinación forzada produce dolor (signo de Veyrassat) así como la inclinación cubital de la mano.

No existe antecedente traumático, pero es más frecuente en quienes efectúan esfuerzos profesionales. Es más frecuente en lado derecho y en mujeres de 40-60 años.

La radiografía demuestra una epífisis alterada con periostio insuflado y cortical adelgazada con descalcificación localizada.

La estiloiditis radial es rebelde al tratamiento. La primera línea son las infiltraciones y inmovilización con yeso durante 6 semanas. Si no mejora, perforaciones múltiples sobre la cortical epifisaria.

 

El síndrome o enfermedad de De Quervain es la tenosinovitis estenosante del primer compartimento dorsal del carpo (abductor largo y extensor corto del pulgar).

Es más frecuente en mujeres entre 30 y 50 años, por sobreuso. También en jugadores de golf y en deportistas que usan raqueta.

Se presenta con dolor en zona lateral de muñeca, a veces, de varias semanas de evolución, que aumenta con los movimientos del pulgar y con irradiación ocasional al primer dedo y/o antebrazo.

La exploración consiste en maniobras específicas:

• Prueba de Finkelstein: con la muñeca en desviación cubital, al forzar la flexión del pulgar de forma pasiva, es positiva si se percibe dolor en la 1ª corredera dorsal.
• Maniobra de Eichhoff (muy similar a la de Finkelstein): con inclinación cubital de la muñeca, manteniendo la mano en puño y cubriendo el dedo pulgar con los demás dedos de la misma mano, es positiva si genera dolor en la 1ª corredera dorsal.
• Maniobra de Brunelli: se pone la muñeca en máxima desviación radial y se tira del pulgar, forzando la extensión del dedo y su abducción, lo que hace comprimirse los tendones de la primera corredera entre su salida de radio y carpo, y provoca dolor.

A veces hay crepitación (como cuero) al moverse los tendones de la corredera y otras veces hay engatillamiento. En el diagnóstico diferencial se incluye:

• Artrosis de la base del pulgar;
• Fracturas de escafoides;
• Artrosis escafo-trapecio-trapezoidea (STT), radiocarpiana o intercarpiana;
• Síndrome de intersección tendinosa;
• Artritis reumatoide;
• Síndrome de Wartenberg (compresión de la rama superficial sensitiva del nervio radial);
• Estiloiditis radial.

El tratamiento conservador es la primera línea, consistiendo en AINE, inmovilización del primer dedo, infiltraciones y calor. Todavía, sus resultados son transitorios.

 

Respecto a las infiltraciones de corticosteroides, existen estudios que demuestran su éxito en más del 80% de los pacientes y si se guían por ecografía, se reduce la tasa de complicaciones. Si no se realizan adecuadamente, pueden provocar necrosis de la piel.

Si falla el tratamiento conservador, se plantea el tratamiento quirúrgico, que consistirá en la tenolisis del primer compartimiento. Hay que liberar los dos tendones, pues a veces hay vainas independientes o variantes anatómicas, como el músculo abductor accesorio. Los resultados son excelentes en general.

Las posibles complicaciones de la cirugía son, por orden de frecuencia, la lesión iatrogénica de la rama radial sensorial superficial, subluxación del tendón, síndrome de dolor regional complejo y recurrencia por liberación incompleta.

 

Es la tenosinovitis de los tendones del segundo compartimiento dorsal (extensores radiales corto y largo del carpo), por roce por uso repetido de la muñeca) con los tendones del primer compartimento dorsal del carpo (abductor largo y extensor corto del pulgar), que pasan por encima en el dorso del antebrazo.

Es frecuente en jugadores de golf, remeros, levantadores de pesas, futbolistas, artistas, etc.

Cursa con dolor y edema a 4-8 cm proximales a la articulación radio carpiana, en la zona posteroexterna de la muñeca, donde se cruzan los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar con los tendones extensores radiales.

La flexoextensión de la muñeca provoca una crepitación característica en los tendones de los radiales. Se confunde con la tenosinovitis de De Quervain en que se encuentra a 3-4 cm más distal.

El tratamiento consistirá en modificar la actividad, férula en 20° de extensión de la muñeca, AINE, hielo e infiltraciones. Si no mejora, realizar liberación quirúrgica del 2º compartimiento dorsal.

 

Se produce por fricción del tendón sobre el tubérculo de Lister en la cara dorsal del radio distal. A veces, puede llegar a romperse por alteraciones en la vascularización en la artritis reumatoide, por sobreesfuerzo o en fracturas de Colles mal consolidadas, o en fracturas de radio distal operadas con placas volares de ángulo fijo, donde el tornillo central de la segunda hilera de tornillos tiene como salida natural el suelo del tercer compartimento extensor.

 

Ocurre por esfuerzos repetidos (juegos de raqueta). Se presentan con dolor a nivel de la inserción en pisiforme; se acentúa con la flexión y desviación cubital de la muñeca. El tratamiento consiste en AINE, férula en flexión, modificar la actividad, etc.

 

El tendón puede subluxarse con la supinación y desviación cubital. La resonancia magnética puede revelar engrosamiento (hipertrofia), desgarros parciales o longitudinales, y aumento de la señal en T2 generalizada dentro del tendón y/o la vaina. El tratamiento consiste en AINE, férula, modificar la actividad, etc. Si no mejora, estabilización quirúrgica (procedimiento de Spinner-Kaplan).

 

También llamado dedo en gatillo o tenosinovitis estenosante.

 

La tenosinovitis estenosante se presenta principalmente en mano y muñeca. Dentro de los dedos, afecta principalmente al anular y medio.

El movimiento de un tendón en el interior de su vaina puede quedar limitado por un engrosamiento, bien del propio tendón o bien por engrosamiento de la vaina fibrosa a través de la cual se desliza el tendón. La tenosinovitis estenosante se puede presentar en cualquier lugar en donde un tendón pase a través de una vaina o de un conducto osteoligamentoso.

Afecta a uno o ambos tendones flexores de la mano, evolucionando hacia una tendinosis, que da lugar a un engrosamiento de la vaina fibrosa del tendón. Este engrosamiento, a su paso por la polea A1 produce una sensación de resalte o incluso un bloqueo de la flexo-extensión. Los ligamentos anulares, formados por refuerzos de la fascia profunda, proporcionan bandas o poleas para mantener los tendones junto a los huesos sobre los cuales pasan.

A nivel de la primera articulación metacarpofalángica existen los huesos sesamoideos, donde se inserta el tendón del flexor corto del pulgar. La vaina fibrosa es más estrecha a este nivel, siendo en este lugar donde normalmente se presenta la constricción del tendón flexor. En el resto de los dedos, los tendones de ambos flexores, superficial y profundo, pasan a través de un conducto osteofibroso formado entre un surco poco profundo en la cara palmar del cuello del metacarpiano y el ligamento anular. Es en este punto donde se produce la constricción de los tendones.

Su etiología puede ser reumática, idiopática o como complicación de cirugía, aunque generalmente esta en relación con movimientos repetitivos en la actividad laboral.

Afecta predominantemente a mujeres (proporción de 3:1) y es más frecuente en la mano dominante. Como factores de riesgo se presentan la diabetes tipo II y la obesidad. Es más frecuente en profesiones de secretaría, costurera y ama de casa (en relación con movimiento repetitivo y continuo más que en la fuerza e intensidad de este).

En los movimientos repetidos de agarre o flexión resistida, por ejemplo por unas tijeras, destornillador o cualquier otra herramienta, se produce una presión prolongada sobre el ligamento anular, pudiendo irritar al tendón que discurre por debajo de este. La irritación produce exudación, con engrosamiento de la cubierta sinovial de los tendones, del propio tendón o de la vaina tendinosa. Este engrosamiento dificulta el deslizamiento tendinoso normal.

Inicialmente aparece dolor en el trayecto del tendón, que puede no mejorar con el reposo. El punto de máximo dolor coincide con el ligamento anular, en la base del dedo, por encima del cuello del metacarpiano.

A medida que aumenta la inflamación, aumenta el dolor y disminuye el movimiento activo del dedo. Puede notarse un nódulo, doloroso a la presión, en la vaina afecta. El paciente nota un chasquido cuando flexiona el dedo. Al abrir la mano, el dedo afecto permanece doblado, pero al aumentar el esfuerzo se endereza bruscamente con un chasquido, aunque a menudo es incapaz de extender activamente el dedo.

El tratamiento, en los casos de resalte suave, es inicialmente conservador, mediante inmovilización con férula digital por un período de dos o tres semanas. También puede recurrirse a la infiltración con esteroides, seguido de inmovilización. En casos severos o con nula respuesta al tratamiento conservador, esta indicado el tratamiento quirúrgico, que consiste en la apertura de la corredera.

  PATOLOGÍA NERVIOSA COMPRESIVA

El síndrome del túnel carpiano (STC) consiste en la compresión del nervio mediano debajo del ligamento anular del carpo (LAC).

 

ANATOMÍA

Como vimos previamente, el túnel carpiano está constituido por el canal anterior del carpo, cerrado por delante por el LAC, lo cual se conecta radialmente al tubérculo del escafoides y cresta del trapecio y, cubitalmente, al pisiforme y apófisis unciforme del hueso ganchoso. Su limite dorsal está formado por la fila proximal del carpo y los ligamentos carpianos palmares extrínsecos. En el túnel carpiano hay un tabique que lo divide en dos túneles osteofibrosos: uno lateral para el tendón del palmar mayor y otro medial, ocupado por el nervio mediano, el tendón del flexor largo del pulgar, los cuatro tendones del flexor superficial de los dedos y cuatro tendones del flexor profundo de los dedos.

En su anatomía de superficie, está proyectado entre el pliegue superior de flexión de la muñeca y una línea paralela a este, situada cerca de 3,0 cm distalmente.

En general, antes de su entrada en el túnel carpiano se origina la rama palmar del nervio mediano, que cruza superficialmente al LAC y no va dentro del túnel. Esta rama da sensibilidad a la parte central de la palma y eminencia tenar.

Luego, a la salida del túnel carpiano, se divide en cinco ramas terminales (la más radial es motora y las demás son sensitivas): Nervio de la eminencia tenar (motor); rama de la cara palmar del pulgar; rama de la cara palmar de los 3 primeros dedos; rama del borde radial del 4º dedo; rama de la cara dorsal de las falanges media y distal del 2º y 3º dedos y mitad radial del 4° dedo.

En la palma de la mano, el nervio mediano se anastomosa constantemente con el nervio cubital mediante dos ramas, una rama palmar superficial y una rama palmar profunda.

Las ramificaciones del nervio mediano pueden tener variaciones anatómicas muy distintas, por lo que se han descrito anomalías musculares y nerviosas, que son importantes a la hora de la cirugía:

• Anomalías en la rama motora tenar del nervio mediano, que apenas emerge por debajo del ligamento anular y, por tanto, en posición intracanal (subligamentosa), en un 30% de los casos; en un 50% de los casos la rama motora se sitúa por encima del LAC (extraligamentosa) y, en un 20%, esta rama perfora el LAC (transligamentosa) para dirigirse a la eminencia tenar.
• Inserción aberrante del músculo oponente del meñique en el borde radial o cubital del LAC;
• Inserción muy proximal de los músculos lumbricales, lo cual conlleva la ocupación del túnel carpiano en flexión activa de la muñeca;
• Flexores superficiales y profundos accesorios
• Palmaris profundus, es una variante anatómica rara del antebrazo y la muñeca. Se trata de una estructura fibrosa que se origina en la unión del tercio medio y proximal de la superficie palmar del radio y que puede ocasionar un STC y que en ocasiones se acompaña de alteraciones en la morfología del nervio mediano (nervio mediano bífido).

EPIDEMIOLOGIA

Es el síndrome de compresión nerviosa más frecuente en la extremidad superior y afecta entre un 0,1 a 10% de la población general. Afecta diez veces mas frecuentemente a mujeres y surge habitualmente en la edad media, con una prevalencia máxima entre los 45 y 54 años. El envejecimiento tiene un papel importante en su desarrollo.

FISIOPATOLOGÍA

La presión normal en el túnel es de unos 2,5 mmHg. Cuando la presión es superior a 20 mmHg, se disminuye el flujo de sangre epineural y el nervio se vuelve edematoso. En los casos en que la presión es superior a 30 mmHg, ya disminuye la conducción nerviosa.

En más de un 95% de los casos, es idiopático. Todavía, puede desencadenarse debido a un conjunto de factores anatómicos, fisiológicos y/o patológicos.

 

Entre las causas anatómicas, se puede deber a disminución del tamaño del túnel carpiano por engrosamiento del LAC u alteraciones óseas o al aumento del contenido del túnel carpiano (tumores, músculos lumbricales muy proximales, sinovial hipertrófica por sinovitis, etc.)

Los factores fisiológicos son variados:

• Neuropatías, como diabetes o el alcoholismo.
• Alteraciones inflamatorias en la membrana sinovial del canal: tenosinovitis, artritis reumatoide, híper/hipotiroidismo, etc.
• Alteraciones en el balance de fluidos:
  • Embarazo: ocurre en un 12%, sobretodo entre las 28-32 semanas de gestación. En un 36% de las mujeres afectadas los síntomas persisten tras el parto, requiriendo cirugía en 34%.
  • Hemodiálisis a largo plazo.
• Congénitas: mucopolisacaridosis (más común en niños).
• Síndrome de Raynaud: hay una posible asociación entre este síndrome con el STC.
• Obesidad: por cada unidad de incremento del índice de masa corporal, el riesgo de STC se incrementa un 8%.
• Tabaco.

Por fin, hay causas funcionales, relacionadas con la posición y uso de la muñeca, ya que cuando la muñeca está en flexión, disminuye el volumen debajo del LAC. Esto puede ocurrir no solo por la noche o cuando se aplica presión directa sobre el túnel carpiano, sino también con determinadas actividades, entre ellas las laborales:

• Repetición de la flexoextensión (labor manual)
• Acciones repetitivas de presión o torsión forzada
• Movimientos de los dedos con la muñeca en extensión:
  • Mecanografía (aunque los estudios acerca de si el uso prolongado del teclado se asocia a tasas más altas de STC no son concluyentes);
  • Tocar instrumentos musicales con frecuencia.
• Presión externa sobre el túnel carpiano con muñeca extendida:
  • Paraplejia (para empujar la silla de ruedas se apoyan sobre el túnel carpiano, comprimiéndolo).
  • Montar en bicicleta durante largas distancias (apoyo en manillar).
• Inmovilización con la muñeca con excesiva flexión y desviación cubital:
  • Tras fractura de Colles mal inmovilizada (exceso de flexión).
  • Posición «torpe» durante el sueño.

PRESENTACIÓN   CLÍNICA

La presentación típica es dolor y parestesias en los 3 primeros dedos y borde radial del 4º, aunque no es infrecuente que el paciente refiera estos síntomas en todos los dedos. Los síntomas surgen sobre todo en el período nocturno, ya que por la noche, los músculos flexores producen flexión de la muñeca, provocando compresión del nervio.

Las fibras grandes sensoriales (tacto ligero, vibración) se afectan antes que las fibras pequeñas (dolor y temperatura). La debilidad, la pérdida del control motor fino y la anormal discriminación de son hallazgos posteriores.

Así, los primeros síntomas a surgir son el dolor en la muñeca, que a veces irradiada al codo, y las parestesias. En los casos graves, hay atrofia de la musculatura tenar, con pérdida de la oposición del pulgar.

Según su forma de presentación, el STC se puede clasificar en 3 tipos: agudo, dinámico o crónico.

El STC agudo surge como secuela de un traumatismo, hemorragia o infección, con desarrollo rápido de los síntomas. Su fisiopatología es similar a un síndrome compartimental y es relativamente raro. Su tratamiento se basa en la resolución de la causa que lo produce y, se no se resuelve, en la descompresión quirúrgica urgente.

 

Ante un traumatismo en la muñeca o la mano, primero debe intentarse una reducción cerrada de cualquier fractura o luxación desplazada, manteniendo la muñeca en posición neutra y analizando la evolución de la sintomatología. Si a lo largo de las 2 horas posteriores a la reducción no se aprecia mejoría, optaremos por la monitorización de la presión intracarpiana, y si esta es superior a 40 mmHg realizaríamos una liberación del LAC dentro de las 8 horas posteriores al traumatismo.

El STC es común y bien conocido tras una fractura distal de radio o luxaciones del carpo, y como tal se ha de estar vigilante ante su aparición. El 17% de las fracturas de extremidad distal de radio desarrollan STC, sobre todo las fracturas de alta energía. El tratamiento requerido es la apertura del retináculo flexor y el momento quirúrgico es tan importante como la liberación completa del LAC. Los resultados de muchas series de casos muestran que la liberación retardada conduce a daños irreversibles y fibrosis intraneural.

El STC dinámico se presenta habitualmente en trabajadores jóvenes de ambos sexos. Se caracteriza por la presencia de síntomas al realizar un trabajo manual repetitivo que implica flexo-extensión de la muñeca, o al flexionar los dedos de forma repetitiva, y por la resolución de los síntomas en reposo. Surge más frecuente en trabajadores con trabajos repetitivos de alta fuerza y se asocia a tener los músculos lumbricales con una inserción muy proximal.

El tipo mas frecuente de STC es el crónico, que suele aparecer progresivamente con síntomas intermitentes. Su evolución se divide en tres fases:

• Inicial: No existe todavía una lesión morfológica en el nervio; los síntomas mejoran con tratamiento conservador.
• Intermedia: La sintomatología sensitiva es constante, y puede empezar a notarse el déficit motor; el tratamiento conservador sólo produce una mejoría temporal.
• Avanzada: El nervio presenta desmielinización y hay atrofia de la musculatura tenar; la cirugía puede mejorar los síntomas, pero no siempre se recupera totalmente.

Ante una sospecha de STC, los testes de exploración física más usados son:

• Prueba de compresión carpiana (Durkan): Se presiona con ambos pulgares sobre el túnel carpiano. Si se reproduce la sintomatología en menos de 30 segundos, es positivo. Es el test de exploración más sensible y especifico.
• Prueba de Phalen: El paciente coloca los codos sobre la mesa y flexiona el codo y las muñecas. Si en menos de 1 minuto nota pinchazos o entumecimiento en los dedos radiales, es positivo.
• Diagrama de la mano de Brigham: El paciente dibuja en un diagrama los lugares de dolor. Si marca en cara volar de los dedos y no en la palma de la mano (inervada por la rama palmar del nervio mediano, no incluida en el túnel carpiano), es positivo.
• Signo de Tinel: Al percutir el nervio en su trayecto, se produce dolor local y parestesias en la distribución cutánea del nervio. Es el menos sensible y especifico.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es clínico, mediante anamnesis y exploración física. La precisión diagnóstica es de un 86% cuando hay presencia de todos los signos abajo. Si todas las pruebas descritas son negativas, la probabilidad de STC es de 0.68%.

• Dolor nocturno;
• Una prueba con monofilamento de Semmes-Weinstein positiva, o sea, cuando la discriminación estática entre 2 puntos es superior a 6mm. Indica deterioro funcional del nervio mediano y es sensible para el diagnóstico precoz.
• Prueba de compresión del túnel carpiano (Durkan) positiva;
• Diagrama de la mano de Brigham positivo (parestesias sólo en territorio del nervio mediano).

Otros autores sugieren un consenso de 6 criterios clínicos de diagnóstico:

• Parestesias en la distribución del nervio mediano, a veces toda la mano;
  

 

• Entumecimiento nocturno;
• Debilidad y/o atrofia de la musculatura tenar;
• Signo de Tinel positivo;
• Prueba de Phalen positiva;
• Pérdida de discriminación de dos puntos.

PRUEBAS   COMPLEMENTARIAS

Las pruebas de electrofisiología (electromiografía y velocidades de conducción nerviosa) deben ser conducidas con cuidado y valorando los resultados en su justa medida. No se recomiendan realizar de forma rutinaria, sino que indican apenas para valorar la gravedad de la lesión (definir el pronóstico), aunque el resultado puede no ser del todo fiable, o para descartar otros diagnósticos diferenciales, si hay dudas.

Las radiografías podrán estar indicadas para buscar una causa conocida (Artritis Reumatoide, Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal, etc.)

La ecografía tampoco es un examen rutinario, pero puede ser una opción, ya que se ha demostrado que los criterios ecográficos basados en el aumento del área transversal del nervio mediano distal al retináculo flexor, se correlaciona con el diagnóstico electromiográfico de STC.

La prueba de inyección diagnóstica de un corticoide en el túnel carpiano, puede ser útil si la historia del paciente, la exploración física y los estudios de electrodiagnóstico dejan dudas cuanto al diagnostico.

DIAGNÓSTICO    DIFERENCIAL:

• Radiculopatía cervical: Es el más importante, ya que el STC se confunde con radiculopatía C6-C7
• Síndrome del pronador: compresión del nervio mediano a este nivel. Es posible la coexistencia de STC con el síndrome del pronador redondo («double crush syndrome«).
• Síndrome del canal cubital
• Neuropatía periférica
• Plexopatía braquial
• Síndrome de salida torácica (síndrome de compresión del plexo braquial)
• Tumor de Pancoast
• Patología vascular oclusiva

TRATAMIENTO

Conservador:

El tratamiento conservador se indica si la clínica es leve a moderado (estadios iniciales), en el embarazo, en trabajos repetitivos de muñeca, en que es posible modificarlo, o cuando la compresión se debe a enfermedad general que se pueda tratar (AR, DM, etc.).

Consistirá en cambio de hábitos perjudiciales (posición en el trabajo, revisar inmovilizaciones), utilización de una férula de muñeca en posición neutra por la noche y AINES.

Otra opción es la infiltración del túnel carpiano con corticoides. Se indica la infiltración si el paciente no mejora con férulas, prolongando la inmovilización tres semanas día y noche y otras tres más sólo por la noche. La infiltración genera alivio transitorio en 80% de los pacientes, pero después de un año sólo el 22% quedan libres de síntomas.

La suplementación con vitamina B6 sólo es útil en pacientes con déficit demostrado de esta vitamina.

Las opciones de fisioterapia con ultrasonidos, ejercicios, movilización, posición ergonómica o otras no han demostrado resultados concluyentes para apoyar su uso.

Quirúrgico:

 

El tratamiento quirúrgico y definitivo consiste en la sección del LAC, por vía abierta o endoscópica. El tratamiento quirúrgico es más eficaz que el conservador pero no hay evidencia que sugiera la superioridad de una técnica quirúrgica en relación a la otra.

En la vía abierta, existe riesgo de dañar estructuras neurovasculares del canal de Guyon si la incisión es demasiado cubital. En caso de apertura accidental de parte del Canal de Guyon, debe procederse a la apertura completa del mismo. Si la incisión es demasiado radial, existe riesgo de dañar la rama motora recurrente del nervio mediano.

La vía endoscópica presenta algunas ventajas, como mayor rapidez en la recuperación, menor cicatriz, mejora en la fuerza de agarre y de la pinza a corto plazo y retorno más precoz al trabajo, pero también inconvenientes, como el mayor riesgo de lesión nerviosa o una división incompleta del túnel (complicación más frecuente).

Además de la sección del LAC, si es idiopático, se recomienda también realizar biopsia de la sinovial para descartar AR. La sinovectomía no se recomienda de forma rutinaria, sino que sólo en casos de AR u otras enfermedades. No se recomienda na neurolisis.

Las medidas de tratamiento postquirúrgico, como la inmovilización tras la intervención, los programas de ejercicios específicos o las modalidades de terapia con láser o eléctricas, no han demostrado beneficios con respecto a fecha de regreso al trabajo o mejoría de la fuerza o función, por lo que no se recomiendan.

PRONÓSTICO

Tras la liberación quirúrgica la mejoría clínica es inmediata. A veces, a los 10-15 días, comienzan ciertas parestesias transitorias que desaparecen solas, por la cicatrización de partes blandas.

De hecho, aunque los síntomas clínicos se resuelvan rápidamente, la inflamación del nervio y la función clínica tardan varios meses en recuperarse. La fuerza de la pinza vuelve al nivel preoperatorio en unas 6 semanas y la fuerza de agarre en unos 3 meses. Lo que más tarda en recuperarse (cerca de 6 meses) es la fuerza de la mano, lo cual parece debido al ensanchamiento que se produce en el LAC, que es una polea para los tendones flexores.

Se ha demostrado que la edad avanzada y la duración prolongada del STC tienen efectos adversos sobre la función nerviosa y el potencial regenerativo después del tratamiento de la neuropatía compresiva.

Por orden de frecuencia, las posibles complicaciones quirúrgicas son:

• Persistencia de la clínica (1-25%), generalmente ocurre debido a liberación incompleta del LAC. Otras causas de recurrencia son el diagnóstico incorrecto, los fenómenos de doble compresión, la presencia concomitante de neuropatía periférica, la persistencia de una lesión que ocupa el espacio del túnel carpiano, la lesión iatrogénica del nervio mediano o problemas posturales no resueltos.
• Cicatriz dolorosa (pillar pain): ocurre por lesión de nervios sensitivos. La incidencia en el postoperatorio inmediato (4 semanas) se acerca al 50% y es todavía común a los 3-4 meses tras cirugía abierta, disminuyendo constantemente a menos del 10% al año tras la cirugía. No hay diferencia en la incidencia de cicatriz dolorosa entre técnicas endoscópicas o abiertas, pero es más frecuente cuando se usa la incisión transversa (no recomendada). Se trata mediante la colocación de una férula de protección y la prevención del uso enérgico de la mano.
• Cicatriz retraída: ocurre cuando la incisión cruza perpendicularmente los pliegues de flexión de la muñeca
• Vasculares: Sección del arco palmar superficial o de la arteria cubital
• Nerviosas: Lesión de las ramas sensitiva digital, motora tenar o sensitiva tenar del nervio mediano o lesión del nervio cubital.

La gravedad de los síntomas preoperatorios influye negativamente en el grado de alivio de los síntomas tras la cirugía. La depresión y los pobres mecanismos de afrontamiento predicen la insatisfacción del paciente. El catastrofismo hacia el dolor también prolonga la vuelta al trabajo.

En pacientes con STC y con grave atrofia de la musculatura tenar y conducción motora ausente en la EMG, tras la cirugía de descompresión, surge la cuestión de si hacer una transferencia tendinosa para restaurar la oposición del pulgar de forma inmediata o si es prudente esperar a una posible recuperación motora tras la liberación del túnel carpiano.

 

El Síndrome del Pronador Redondo es la compresión del nervio mediano en relación con el músculo pronador redondo o estructuras anatómicas adyacentes, en el codo.

Es 100 veces menos común que el STC y es frecuente encontrarlo en pacientes jóvenes con actividades repetitivas y de esfuerzo. Se asocia con frecuencia a epicondilitis y tiende a mejorar con su tratamiento.

Hay cuatro sitios de posible compresión:

1. En el tercio distal del húmero, debajo del proceso supracondilar y el ligamento de Struthers. En la exploración, los síntomas se agravan con la flexión del codo contra resistencia entre 120º y 135⁰.
2. En el lacertus fibroso. En la exploración los síntomas se agravan con la flexión activa del codo con antebrazo en pronación y haciendo supinación contra resistencia (esto tensa el lacertus fibroso).
3. Dentro del músculo pronador redondo. La clínica se agrava al pronar contra resistencia con la muñeca en flexión pasiva (relaja el músculo flexor superficial).
4. En el arco del músculo flexor superficial de los dedos. La clínica se agrava al flexionar contra resistencia la articulación interfalángica proximal del tercer dedo (tensa músculo flexor superficial).

La clínica es similar a la del STC (parestesias y disminución de la sensibilidad en el área sensitiva del mediano), excepto en que además hay entumecimiento en la distribución de la rama palmar cutánea (región tenar). Se suele presentar dolor en la superficie volar proximal del antebrazo y codo, que aumenta con el ejercicio. Los síntomas nocturnos son menos comunes que en el STC.

Se puede llegar a perder la flexión activa de la interfalángica distal del dedo pulgar e índice (por alteración del flexor profundo de los dedos). En la exploración, el signo de Tinel positivo.

El diagnóstico se basa en una anamnesis y exploración detallada. Los estudios electrofisiológicos sólo son diagnósticos en un 10% de los casos, pues generalmente son negativos.

En su tratamiento, es conveniente intentar siempre un tratamiento conservador con medicación analgésico- relajante y complejos vitamínicos así como estiramientos de la musculatura flexora del antebrazo y del pronador redondo.

Si tras 3-6 meses de tratamiento conservador no mejora la clínica se recomienda realizar una descompresión quirúrgica, en la cual se liberan todas las estructuras que puedan producir compresión. En la descompresión, se recomienda seccionar el lacertus fibroso, realizar una tenotomía de alargamiento del tendón superficial del pronador redondo y seccionar su fascículo profundo, así como liberar el arco tendinoso superficial de los flexores superficiales de los dedos.

 

La rama interósea anterior del nervio mediano es la rama motora que sale de dicho nervio en el codo, e inerva a la musculatura del antebrazo que depende del nervio mediano (flexor profundo de los dedos 2º y 3º, flexor largo del pulgar y pronador cuadrado).

Puede comprimirse por las mismas estructuras que en las estructuras más distales del síndrome del pronador, ya que el nervio se separa del tronco común a nivel del codo. Puede ocurrir de forma espontánea y ser autolimitado, pues se cree que puede ser debido a una neuropatía inflamatoria. Entre las posibles causas se encuentran la viral, inmune, tras intervenciones o ejercicio prolongado. Se puede también asociar al Síndrome de Parsonage-Turner (neuritis del plexo braquial).

 

En la compresión de la raíz del nervio interóseo anterior, los pacientes presentan un dolor vago en la porción proximal del antebrazo que aumenta con el ejercicio y debilidad/parálisis de los músculos inervados por este nervio (pronador cuadrado y el flexor profundo del pulgar y índice).

Así, presentaran debilidad en la flexión de la articulación interfalángica del pulgar y en la flexión de la interfalángica distal del índice, o sea, al hacer la pinza con estos dos dedos, no pueden formular la señal «OK», presentando hiperextensión de la articulación interfalángica distal del índice.

El nervio interóseo anterior es una rama del nervio mediano y no conduce información sensitiva, por lo que si se comprime no hay déficit sensitivo (al contrario que en el síndrome del pronador).

En el diagnóstico, la electromiografía confirma la debilidad de los músculos señalados

La gran mayoría de los pacientes evolucionan satisfactoriamente con tratamiento conservador, con lo cual se recomienda prolongar el período de tratamiento conservador. Se pueden utilizar corticoides y aciclovir.

El tratamiento quirúrgico consistirá en realizar una epineurotomía con neurolisis interna.

 

Consiste en la compresión cubital en el conducto epitrocleo-olecraniano.

Es la segunda neuropatía más frecuente en el miembro superior (tras el síndrome del túnel carpiano).

ETIOLOGÍA

La mayoría son idiopáticas y crónicas. En muchos casos, sin embargo, hay factores predisponentes, tales como:

• Trabajo con el codo flexionado y apoyado (ordenador);
• Antigua fractura de codo;
• Lesiones ocupantes de espacio (lipomas, sinovitis reumatoide, etc.);
• Enfermedades metabólicas y sistémicas (diabetes, alcoholismo, lepra, etc.).

Los puntos de compresión en el codo y sus etiologías más frecuentes son:

• Región muscular del tríceps:
  • Arcada de Struthers;
  • Septo intermuscular medial;
  • Resalte / hipertrofia en el vientre medial del tríceps.
• Epitróclea:
  • Deformidad en valgo del codo.
• Corredera epitroclear:
  • Lesiones de la corredera
  • Factores externos a la corredera
  • Inestabilidad del nervio -Engrosamiento del ligamento de Osborne (techo de la corredera, entre cabezas de origen del ms. cubital anterior)
• Salida del cubital del m. cubital anterior:
  • Aponeurosis flexo-pronadora profunda

CLÍNICA

Sobre todo presentan dolor en parte antero-medial del codo y antebrazo. Otras veces sólo produce parestesias en los dos últimos dedos. La hipostesia en el área de distribución cubital se relaciona con movimientos repetidos del codo. Hay disminución de la sensibilidad en la zona dorso-cubital de la mano. Esto no ocurre si la compresión es en la muñeca (canal de Guyon). La sensibilidad de esta zona depende de una rama sensitiva que sale del n. cubital antes de entrar en dicho canal).

Los síntomas nocturnos no son tan frecuentes como en el síndrome del túnel carpiano.

 

La sintomatología mejora al extender el codo. Al flexionar el codo el nervio se «estira» y se comprime más sobre la epitróclea (cuerda sobre polea).

DIAGNÓSTICO

A la exploración encontramos:

• Signo de Tinel positivo en codo.
• Test de flexión del codo: consiste en flexionar el codo con extensión de muñeca (se tracciona el nervio cubital): si reproduce el dolor es positivo.
• Signos comunes a la compresión en codo o muñeca:
  • Atrofia de la musculatura hipotenar (más visible en casos graves) y de la musculatura interósea.
  • Se observa una pérdida de fuerza a la abducción del dedo índice (primer interóseo dorsal) y del dedo meñique (abductor del dedo meñique, signo de Wartenberg). Se comparan ambos lados.
  • Signo de Froment: al coger papel entre pulgar y palma, se hiperflexiona la articulación interfalángica distal del pulgar, por debilidad de la musculatura de la mano (aductor del 1er dedo).
• Signos presentes sólo en la compresión en codo:
  • Garra de cuarto y quinto dedos (en casos graves);
  • Debilidad del músculo flexor profundo de cuarto y quinto dedos y cubital anterior.

Las pruebas electrofisiológicas son complementarias a la clínica para confirmar el diagnóstico y localizar el nivel compresión (una velocidad de conducción nerviosa <50m/s se considera positiva).

Hay que hacer diagnóstico diferencial con:

• Compresión cervical: el síndrome de salida torácica cuando afecta a las raíces C8 y T1, lesiones ocupantes de espacio y tumor de Pancoast.
• También, a veces, existe una doble compresión nerviosa a distinto nivel.

TRATAMIENTO

Conservador: si los síntomas son leves y la velocidad de conducción nerviosa (VCN) es >40 m/s.

• Identificar la causa (los malos hábitos) y cambiarlos.
• AINEs.
• Infiltraciones: se suelen desaconsejar por el riesgo de hipopigmentación cutánea.
• Ejercicios de estiramiento y deslizamiento nervioso.
• Coderas blandas, férulas nocturnas con el codo en extensión.

Quirúrgico: si no mejora con tratamiento conservador, presenta una sintomatología avanzada (pérdida de fuerza) o la VCN<40 m/s. Existe controversia sobre el tipo de técnica a usar:

• Descompresión simple: apertura del canal cubital.
  • Simple y segura.
  • Contraindicada si hay subluxación del nervio u osteofitos que ocupen el canal.
  • Distintos metaanálisis no encuentran diferencias entre la descompresión y las transposiciones.
• Transposición anterior:
  • Presenta la ventaja de reducir la tensión del nervio y de dejar atrás cualquier patología en el canal cubital.
  • En la transposición existe el riesgo de daño nervioso secundario a la liberación circunferencial del nervio en pacientes con patología vascular asociada.
  • Otros inconvenientes son: cirugía más compleja, aumento de la cicatriz alrededor del nervio, puede crear un nuevo sitio de compresión, manejo postquirúrgico más complejo.
  • Distintos metaanálisis no encuentran diferencias entre los distintos tipos de transposición.
    

 

• Existen varios subtipos:
  • Subcutánea: el nervio se coloca por encima del músculo pronador redondo. usado por muchos cirujanos como la modalidad de elección.
  • Submuscular: se coloca por debajo del músculo pronador redondo. Se recomienda en pacientes muy delgados, por la escasa cantidad de tejido adiposo subcutáneo, atletas de lanzamiento y en cirugía de revisión.
  • Intramuscular: se coloca detrás de las fibras del flexor común de los dedos.
  • Transmuscular: añade liberación de la musculatura flexo-pronadora y sitúa al nervio en una posición transmuscular, deja el nervio sin tensión y acorta la distancia que debe recorrer durante el movimiento del codo.

• Epitroclectomia: seccionar la epitróclea justo medial a la inserción del ligamento colateral medial.
  • Problemas: posibilidad de lesionar el ligamento colateral medial del codo, se pierde la protección medial del codo ante traumatismos y desinserción de la musculatura flexora insertada en epitróclea (debilidad).

 

Consiste en la compresión del nervio cubital en el canal de Guyon, y su frecuencia es menor que la del STC.

El canal de Guyon es un túnel triangular situado entre el gancho del ganchoso lateralmente y el pisiforme medialmente. Su techo es la expansión del LAC y músculo palmar corto o ligamento entre pisiforme y ganchoso, y su suelo los músculos hipotenares. Dentro del canal está el nervio y la arteria cubital.

El túnel se divide en tres zonas: la zona I va desde la entrada hasta la bifurcación del nervio en las ramas superficial y profunda; la zona II contiene la rama profunda del nervio cubital, que es puramente motora y rodea al gancho del hueso ganchoso; la zona III está formada por la rama superficial del nervio cubital, que es fundamentalmente sensitiva y también inerva al músculo palmar corto.

ETIOLOGÍA

El síndrome de compresión del nervio cubital en el canal de Guyon rara vez es idiopático. El 80% de las causas no son traumáticas. Un 5 % se asocia a STC. Las posibles causas son:

• Ganglión – la causa más frecuente
• Quistes o tumores
• Tromboangeítis o aneurisma de los vasos cubitales
• Procesos reumáticos
• Anomalías musculares
• Fracturas y pseudoartrosis del gancho del ganchoso – las causas traumáticas más frecuentes
• Luxaciones carpometacarpianas
• Microtraumatismos repetidos, profesionales o deportivos.

CLÍNICA

El síntoma de presentación más común es el entumecimiento de los dedos 4º y 5° sin implicación del dorso de la mano. Puede presentarse con disminución de la sensibilidad en el dedo 5º y mitad cubital del 4°, y/o con debilidad de la musculatura inervada por el cubital (musculatura hipotenar, músculos interóseos – especialmente el primer músculo interóseo dorsal –, dos últimos lumbricales, aductor del pulgar, flexor corto del pulgar).

En la exploración física, cuando hay afectación exclusivamente motora aparece el Signo de Wartenberg, o sea, la abducción permanente del 5º dedo. El signo de Froment (flexión de la articulación interfalángica del pulgar, al intentar sostener un papel entre los dedos 1º y 2º) aparece cuando se instaura la insuficiencia del aductor del pulgar.

DIAGNÓSTICO

 

Es muy importante identificar correctamente los músculos afectados (con debilidad) para distinguir este síndrome de otras compresiones más proximales. Cuando hay un déficit sensorial en la cara cubital de la palma de la mano (en el territorio de inervación de la rama sensitiva proximal del nervio cubital), hay que sospechar una lesión de este nervio proximal al canal de Guyon.

La EMG es muy útil para el diagnóstico.

Debe realizarse la prueba de Allen para descartar patología (oclusiva) de la arteria cubital.

La RM y la ecografía son útiles en la identificación de gangliones o lesiones ocupantes de espacio.

La TC y las proyecciones radiográficas especiales pueden ayudar a diagnosticar fracturas del gancho del ganchoso.

TRATAMIENTO

El tratamiento conservador suele dar malos resultados. Todavía, si la causa de la compresión son traumatismos repetidos, se debe intentar cambiar estos hábitos. Las infiltraciones de corticoides pueden conseguir una mejoría inmediata, pero la recidiva es la regla.

El tratamiento quirúrgico depende de la patología subyacente. En los pacientes con STC subyacente, la liberación del túnel carpiano suele ser suficiente. Si hay un quiste ganglionar, está indicada la exploración y escisión quirúrgica. Las fracturas del gancho del hueso ganchoso se tratan mediante escisión. El aneurisma y la trombosis de la arteria cubital se tratan mediante resección o injerto, dependiendo de la competencia del arco palmar.

La técnica quirúrgica habitual es la liberación del canal. La complicación más frecuente es el neuroma de la rama cutánea palmar del nervio cubital.

 

Ocurre por compresión de la rama superficial del nervio radial cuando sale de debajo del supinador largo en el antebrazo, en general, a unos 9 cm proximal a la estiloides radial. El nervio puede quedar atrapado entre el extensor radial largo del carpo y el supinador largo, especialmente, con la pronación del antebrazo.

Suele ser por compresión externa (relojes, pulseras o esposas).

La presentación clínica es de entumecimiento o dolor en las caras dorsal y radial de la mano, con tinel positivo. No hay afectación motora, pues el nervio es sólo sensitivo.

Hace diagnóstico diferencial con la tenosinovitis de De Quervain, el Síndrome de intersección tendinosa y con la compresión del nervio cutáneo antebraquial.

El tratamiento se basa en la eliminación de factores desencadenantes, férulas, infiltraciones y liberación del nervio en casos raros en que no haya mejoría.

 

Es rama del nervio radial. La compresión es distal, a nivel de muñeca (el nervio interóseo posterior también se puede comprimir más proximalmente a nivel del antebrazo en la arcada de Fröhse).

Clínica:

• Dolor dorsal en la muñeca (porque este nervio inerva la cápsula articular dorsal).
• No hay alteraciones en la sensibilidad. Su diagnóstico requiere un alto grado de sospecha.
  

 

Tratamiento conservador mediante observación, reposo e infiltraciones.

  GANGLIONES

Los gangliones volares son los segundos en frecuencia, entre los gangliones de muñeca. Surgen de la cápsula y del ligamento radioescafoideo. Generalmente se sitúan entre el flexor radial del carpo y el abductor largo del pulgar. Muchas veces están relacionados con la rama palmar de la arteria radial. En otras ocasiones se localizan en el lado cubital, dando clínica de síndrome de canal de Guyon.

A veces, son multilobulados, extendiéndose al dorso y a la base de la eminencia tenar.

El tratamiento es la escisión quirúrgica. Existe debate sobre si se debe localizar el pedículo y resecar la cápsula donde se implanta, cerrando el defecto o si se debe dejarlo abierto. También se puede realizar por artroscopia (se cree que tiene menos recidivas y menos riesgo de lesión de la arteria radial).

 

El ganglión dorsal es el más frecuente de los gangliones de muñeca (70%). Los gangliones son el 70% de las tumefacciones localizadas en muñeca (dorsal y palmar) y mano. En general, son más frecuentes en mujeres.

El origen suele ser el ligamento escafolunar, vía dorsal.

En general, el contenido no es líquido sinovial, es mucina, una sustancia rica en mucopolisacáridos, que se produce en el tejido conectivo articular bien por degeneración o por metaplasia asociada a factores genéticos y biomecánicos todavía des conocidos.

El ganglión suele ser asintomático y sólo da problemas estéticos. A veces es doloroso, sobre todo si aumentan los movimientos repetitivos de flexión de la muñeca. El dolor también se relaciona con el volumen y la compresión del nervio interóseo dorsal. Presentan una consistencia elástica, móvil y que aumenta con la flexión.

El diagnóstico es clínico. Si hay dudas, transiluminación, extracción del contenido, ecografía e, incluso, RM.

Hace diagnóstico diferencial con tumores, artritis y sinovitis y más raramente con inestabilidad del carpo o artrosis de muñeca.

El tratamiento siempre es la observación, ya que se toleran bien y se reabsorben el 50% en varios años (sin tratamiento).

En pacientes con ganglión dorsal se ha visto que la laxitud ligamentosa y la prueba de Watson de desplazamiento del escafoides son más frecuentes en pacientes sintomáticos que en los grupos controles. Además, si el paciente presenta alguna de estas características, el pronóstico podría incluir un mayor riesgo de síntomas persistentes.

Si presenta sintomatología, se propondrá extirpación quirúrgica (alta tasa de recidivas con extracción con aguja o aplastamiento). Es conveniente llegar al ligamento escafolunar dorsal (cuidado con no resecarlo) y valorar una radiografía del carpo para comprobar si existe un componente intraóseo. Si se sospecha alguna otra lesión intraarticular, puede tratarse también mediante resección artroscópica, que presenta menor porcentaje de recidivas que la cirugía abierta (0-7%) y menor riesgo de lesión del ligamento escafolunar.

El postoperatorio no requiere inmovilización, sino evitar el esfuerzo mecánico de la muñeca durante 10 días. Debe hacerse movilización progresiva para evitar adherencias. Puede realizar trabajos a las cuatro semanas.

Las tasas de recidivas van desde el 5 hasta el 40 %.

 

  PATOLOGÍA CUTÁNEA Y ÓRGANOS ANEXOS

 

  HERIDAS

 

La afectación exclusiva del plano cutáneo en la mano traumática es excepcional. Se suelen asocian lesiones de otras estructuras, de ahí la importancia de establecer en primer lugar un balance lesional mediante la exploración clínica, pruebas complementarias y, con frecuencia la exploración quirúrgica es necesaria para valorar el conjunto de lesiones. Para ello deben ampliare las heridas cutáneas tanto cuanto sea necesario, recordando las líneas de tensión cutáneas.

Es esencial no cruzar jamás perpendicularmente un pliegue de flexión.

CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

Heridas sin pérdida de sustancia:

• Incisas: La sutura borde a borde es el tratamiento de elección. Existen múltiples tipos de sutura y se elegirá la que afronte los bordes de la herida y los estabilice hasta su cicatrización.
• Heridas con bordes despegados y atraicionados: Como norma se deben de utilizar y suturar todos los colgajos, previa limpieza y Friederich cuidadoso.

Heridas con pérdida de sustancia

Dependerá el tratamiento del tejido perdido, de la extensión y de su topografía, que marcarán las funciones básicas a reconstruir. La técnica a indicar debe contemplar la seguridad de ejecución, la calidad de las funciones básicas y el hábito del cirujano.

Técnicas de recubrimiento en las pérdidas de sustancia:

• Injertos Libres: convencionales o colgajos;
• Plastias: Con o sin pedicuro vascular definido Las curas tópicas de las heridas, se realizará con:
• Nitriofurantona: Útil en heridas limpias. Aplicar 30 minutos tras cura, acompañar con apósito de tul y permite espaciar las curas hasta 5 días.
• Povidona iodada: Antibacteriano y antifúngico. Se inactiva con las secreciones, utilizar en heridas pequeñas; es útil en heridas húmedas.
• Gentamicina: Especialmente eficaz frente a la Pseudomona, reduce signos inflamatorios y granulomas, eficaz en foliculitis. Útil en fase final de cicatrización.
• Sulfadiacina argéntica: Eficaz frente a pseudomona y candidas, no penetra la escara, no produce dolor, desbridante y granulante, muy útil en heridas sucias y requiere cura diaria.

 

  QUEMADURAS

 

Son lesiones producidas por agentes externos como las elevadas temperaturas, agentes químicos o corrientes eléctricas, que son capaces de causar destrucciones titulares con fuerzas no mecánicas

 

La clave del tratamiento es determinar precozmente la profundidad de la lesión:

Quemaduras de primer grado:

• Son muy superficiales y afectan únicamente a la epidermis. Provocan solo eritema y/o ampollas o flictenas de escasa cantidad y raramente tienen gravedad, aunque pueden ser muy dolorosas.
  

 

• Lavados profusos con agua fría del grifo, jabones neutros y apósitos grasos son suficientes para obtener una curación en poco tiempo.

Quemaduras de segundo grado:

• Afectan parcialmente al espesor de la piel. Las posibles complicaciones van a depender del porcentaje de espesor cutáneo que se haya visto afectado. Por este motivo la piel palmar, que es más espesa que la dorsal, es capaz de soportar mejor las quemaduras que la piel dorsal.
• Se produce eritema profundo y extensas ampollas. Difieren clínicamente de las de primer grado en el mayor tiempo para su curación y mayores posibilidades de que se presente: edema, infección y una mala cicatrización.
• Curar y proteger la piel con gasa vaselinadas y para una mejor curación y prevención de infecciones se puede usar una crema de sulfadiacina argéntica. Normalmente la curación puede producirse alrededor de los 15-20 días del accidente. En la piel dorsal si la epitelización no ocurre en dos semanas, la escara quemada requerirá refección y posterior cobertura por un injerto libre.

Quemadura de tercer grado:

• Afectan a la piel en todo su espesor incluyendo la destrucción de la capa profunda del epitelio. La piel pierde su sensibilidad por lo que no son quemadura dolorosas.
• Pueden producir edemas tan importantes que comprometen seriamente a la circulación y el aporte sanguíneo de la mano, por lo que puede ser necesario la realización de urgencia inmediata de incisiones de descarga y de escarectomías para evitar el compromiso circulatorio que puede llegar a cuestionar la viabilidad del miembro.
• Los pacientes con quemaduras de tercer grado deben de ser ingresados para la escisión precoz de las escaras y substitución por injertos.

 

En general corrientes por debajo de 500 voltios no acostumbran a causar lesiones, no obstante la gravedad de las mismas va a depender de la interacción de una serie de factores: el amperaje, el voltaje, la resistencia de los tejidos, el tiempo de exposición al paso de la corriente, la área de superficie de contacto, etc.

Son un tipo de lesiones que frecuentemente provocan extensas lesiones de necrosis musculares que se esconden debajo de una piel aparentemente viable, que requerirá desbridamiento y posterior reconstrucción.

 

La piedra angular del tratamiento de las quemaduras químicas es el lavado copioso, colocando la mano bajo el agua del grifo. Si se conoce el agente causal y este es acido, hay que lavar con una solución de bicarbonato sódico, y si es una base, el lavado será con acido acético diluido.

Hay determinados compuestos químicos que bien por su acción continuada en el tiempo como por sus especiales características, precisan de tratamientos iniciales específicos, si bien una vez establecida la lesión, el tratamiento es el mismo que las quemaduras térmicas.

 

  PATOLOGÍA TRAUMÁTICA UNGUEAL

 

La uña es el único elemento rígido que estabiliza el pulpejo distalmente a la tuberosidad falángica, interviene en la realización de pinzas de precisión y en la sensibilidad. La ausencia de uña implica una pérdida de la capacidad de discriminación de puntos.

TIPOS DE TRAUMATISMOS

• Hematoma subungueal limitado o extenso
  

 

• Lesiones ungueales y fracturas de F3
• Perdidas de sustancia del lecho ungueal

TRATAMIENTO

Restablecer las condiciones para el crecimiento de una uña de longitud, morfología y apariencia normal:

• Longitud del lecho ungueal
• Soporte esquelético adecuado
• Buena morfología del lecho
• Adherencias de la uña

  INFECCIONES

 

Hay muchos espacios cerrados en la mano. Así, si hay una infección hay que drenarlos. Esos espacios son:

• En dedo:
  • Pulpejo: tejido graso separado por tabiques fibrosos en lobulillos.
  • Matriz ungueal: relacionada con periostio y aparato extensor.
  • Uña: fijada a hueso por tabiques.
• Vainas tendinosas sinoviales:
  • Dorsales (sólo en muñeca).
  • Volares (muñeca y dedos).
• Espacios aponeuróticos: Limitados por tabiques aponeuróticos (tienen poca consistencia, pero aíslan bien las infecciones):
  • Palma: 3 celdas:
    • Celda palmar media.
    • Tenar.
    • Hipotenar.

ETIOLOGÍA

 

Los gérmenes implicados con mayor frecuencia son (por orden):

• Staphylococcus aureus (60% de casos). Las infecciones adquiridas en la comunidad por Staphylococcus aureus meticilin resistente están comenzando a ser más prevalentes (frente a ellas sigue siendo de elección la vancomicina y linezolid).
• Estreptococo.
• Bacilos Gram negativos como la Escherichia coli.

En pacientes inmunodeprimidos las infecciones suelen ser polimicrobianas por Gram negativos, anaerobios, hongos o bacilos Gram positivos filamentosos como Actinomyces (anaerobio) o Nocardia (aerobio).

Las mordeduras también son polimicrobianas destacando:

• Mordedura humana: Elkenella corrodens (Gram negativo que responde a tratamiento con desbridamiento agresivo y antibioterapia sistémica.)
• En la mordedura por perro o gato se aísla otro Gram negativo como es la Pasteurella multocida.

TRATAMIENTO   GENERAL

• Infecciones leves: antibióticos (ampicilina) y calor local húmedo intermitente.
• Infecciones más graves o si no mejora: tratamiento quirúrgico:
  • Si es en dedo, con anestesia local en la base del mismo
    

 

• Incisión y drenaje (dejar penrose o similar unos días). Nunca «exprimir» la infección (la disemina).

FORMAS CLÍNICAS

Superficiales:

• Paroniquia o panadizo periungueal:
  • Es la infección más frecuente de la mano.
  • Afecta a tejidos blandos periungueales habitualmente en su base y borde donde origina tumefacción, enrojecimiento y dolor intenso con o sin presencia de pus.
  • Tratamiento: cuando no existe colección purulenta puede ser suficiente el tratamiento antibiótico frente a estafilococo y antiséptico locales. Si no cura y se desarrolla colección purulenta esta debe drenarse, a veces se precisa la resección parcial longitudinal de la uña.
  • Paroniquia crónica:
    • Sospechar la existencia de hongos. En la paroniquia crónica un germen a tener en cuenta en el diagnóstico etiológico sobre todo en pacientes diabéticos es la Candida albicans.
    • Descartar osteomielitis.
    • Tratamiento similar.
• Panadizo:
  • Se afecta el pulpejo del dedo tras un pinchazo local. También puede afectar a zona volar y dorsal del resto del dedo. El pulpejo del dedo consiste en múltiples minicompartimentos de grasa separados por tabique fibrosos ente la falange distal y la dermis.
  • A medida que se formal absceso aumenta la tumefacción y la presión en el interior de dichos compartimentos y se crean múltiples “minisíndromes compartimentales”.
  • Produce mucho dolor (zona cerrada y muy inervada): a modo de latido (impide dormir) formándose un absceso a tensión, que produce compromiso vascular, llevando a más necrosis que facilita la diseminación de la infección.
  • Tratamiento es quirúrgico precoz: drenaje mediante varias incisiones, la más usada es la incisión lateral a 2 mm bajo el borde cubital de la uña (salvo 1 y 5° dedos: borde radial). Se realizará un cierre secundario espontáneo bajo cobertura antibiótica.
  • Diagnóstico diferencial con herpes simple: dolor parecido, pero a los pocos días aparecen bullas con liquido claro. No operar (riesgo de diseminación herpética).
• Forúnculo del dorso del dedo.
  • Secundario a una infección de un folículo piloso. Puede evolucionar a ántrax.

Profundas:

• Tenosinovitis aguda supurada:
  • Etiología: Inoculación directa (60% de los casos), contaminación por contigüidad o hematógena.
  • Se produce inflamación de las vainas tendinosas de 1º, 5º o 2°-4° dedos desde el pliegue palmar medio hasta la articulación interfalángica distal y/o afectación de eminencias tenar e hipotenar.
  • La clínica la constituyen los 4 signos cardinales Kanavel:
    • Inflamación de las vainas tendinosas en su recorrido anatómico.
    • Dolor severo a lo largo de la vaina a la palpación.
    • Dolor al hacer extensión pasiva del dedo (es el signo más precoz).
    • Contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas.
  • Tratamiento inicial: inmovilización y elevación de la mano y antibióticos sistémicos. Si no mejora en 24h se practicará una incisión en Z en cara palmar con apertura limitada de la vaina y lavado aspiración mediante cánula fina. La movilización debe ser precoz para evitar adherencias.
    

 

• Infección de espacios aponeuróticos profundos:
  • Comisural:
    • Surge a partir de una fisura entre dos dedos
    • Existe hinchazón con dedos separados y absceso en forma de reloj de arena.
    • El tratamiento consiste en incisión (nunca transversa) y drenaje volar en forma oblicua o en zigzag y dorsal longitudinal más antibioterapia.
  • Compartimiento palmar medio:
    • La palma está abombada y dolorosa pudiendo extenderse la tumefacción al dorso de la mano.
    • Se drena mediante abordaje transverso en la palma y limpieza.
  • Eminencia tenar:
    • Drenaje mediante una doble vía de abordaje para su evacuación: dorsal longitudinal y volar paralelo al pliegue tenar.
    • El clásico absceso en herradura se produce por la proximidad existente entre el pulgar y la vaina tendinosa del flexor común de los dedos en el espacio de Parona; un espacio potencial que se localiza entre el pronador cuadrado y el y flexor profundo de los dedos.
  • La eminencia hipotenar se afecta rara vez.
    • Su abordaje es similar a un abordaje corto del túnel del carpo.
• Gangrena:
  • Es una fasciitis necrotizante por estreptococos o clostridium
  • Clínicamente ocasiona rápida hinchazón y crepitación.
  • El tratamiento debe ser un desbridamiento amplio y precoz más antibioterapia sistémica que incluya penicilina y oxígeno hiperbárico o peróxido de oxígeno en las curas.
• Osteomielitis:
  • Se debe generalmente a una infección por contigüidad producida por Staphylococcus aureus.
  • La leucocitosis no siempre es aparente; la elevación de la PCR es más sensible.
  • Los cambios radiológicos no son evidentes hasta los 10-14 días. La gammagrafía y la RM sirven para el diagnóstico precoz.
  • El tratamiento requiere drenaje vía lateral en dedos y dorsal en metacarpianos, exéresis de tejido necrótico, cierre por segunda intención y antibioterapia especifica de forma prolongada.
• Artritis piógena:
  • Es secundaria a heridas u osteomielitis.
  • Existe dolor, enrojecimiento y limitación en la movilidad.
  • El tratamiento supone drenaje (vía dorsal a nivel MCP e IFD, y mediolateral en art IFP), limpieza y cierre secundario a 48-72h con cobertura antibiótica.

DIAGNÓSTICO   DIFERENCIAL

• Pioderma gangrenoso:
  • Lesión ulcerativa de la piel, amplia y dolorosa que aparece en pacientes con determinadas enfermedades sistémicas (Artritis Reumatoide, Enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente la colitis ulcerosa) o Diabetes Mellitus.
  • El tratamiento no es quirúrgico
• Granuloma Pyogeno o botriomicoma:
  • Aparece como una protrusión roja, granulomatosa, habitualmente palmar que es friable y sangra fácilmente.
  • Se desconoce la causa, pero suele estar en relación a irritación local repetida o después de heridas penetrantes.
  • Tratamiento a veces desaparecen solas. Si no, excisión quirúrgica.
• Paroniquia Herpética:
  • Producida por virus de herpes simple. Se da en niños, trabajadores dentales o terapeutas
    

 

• Clínica similar a panadizo, a los 10-14 días las vesículas confluyen y forman bullas más grandes que se transforman en costras y finalmente en ulceras superficiales.
• El virus está presente en las vesículas en todo el periodo.
• Se resuelven en 3-4 semanas espontáneamente en inmunocompententes.
• Contraindicado el drenaje o desbridamiento quirúrgico, porque las tasas de infección secundaria bacteriana son elevadas.
• El tratamiento con Aciclovir puede acortar la duración de los síntomas.

• Artritis Reumatoide:
  • Se puede presentar como inflamación articular, tenosinovitis o nódulos subcutáneos de características similares a infección aguda o crónica
  • La punción articular ayuda al diagnóstico.
  • Realizar biopsia y cultiva en caso de tenosinovitis persistentes de etiología desconocida
• Gota:
  • Características similares a artritis séptica.
  • Se pueden visualizar los tofos, estudio del aspirado con cristales de urato, que tiene birrefringencia negativa con microscopio polarizado.
  • Puede sobreinfectarse.
  • El tratamiento no es quirúrgico, se basa en antiinflamatorios y colchicina.
• Tumores primarios o metastásicos:
  • Pueden asemejarse a una infección crónica.
  • Melanoma, carcinoma de células basales o carcinoma de células escamosas.

  SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO (SDRC)

 

La International Association for the Study of Pain (IASP) define el SDRC como una «variedad de condiciones dolorosas de localización regional, posteriores a una lesión, que presentan predominio distal de síntomas anormales, excediendo en magnitud y duración al curso clínico esperado del incidente inicial, ocasionando con frecuencia un deterioro motor importante, con una progresión variable en el tiempo.»

Antes de la unificación de la nomenclatura por la IASP, se ha llamado también distrofia simpático-refleja, atrofia ósea de Südeck, síndrome de Südeck, causalgia, síndrome hombro-mano, enfermedad del yeso, etc.

EPIDEMIOLOGÍA

Es una enfermedad rara (< 2%), con un pico de incidencia a los 40-49 años y predominio femenino (75%). La incidencia es el doble en los miembros superiores. Se asocia a fracturas (46%), cirugía electiva (% impreciso) y a causa desconocida en un 10-26%.

La incidencia de recurrencia anual es del 1,8% (el 50% de las recurrencias son espontáneas). No tiene relación con la diabetes, tabaco o alcohol.

FISIOPATOLOGÍA

La asociación con factores genéticos (HLA-b62 y HLA-DQ8) no fue demostrada. Hay activación «exagerada» de los mecanismos inflamatorios con concentraciones elevadas de citocinas inflamatorias locales y sistémicas (TNF-a, IL-1, 2, 6) y bajas de citocinas antiinflamatorias (IL-10). Estas citocinas facilitan la liberación de neuropéptidos (aumento de excitabilidad) de las neuronas nociceptivas medulares y en tejidos locales (provoca así dolor neuropático). La inflamación induce plasticidad neuronal en el SNC (reorganización de la función somatosensorial en el SNC). Hay alteraciones del Sistema Nervioso autónomo.

Los factores psicológicos (ansiedad y depresión) no están relacionadas con la aparición del SDRC, aunque sí con un peor pronóstico del cuadro.

Tipos:

 

• SDRC tipo I: sin lesiones asociadas de nervio periférico.
• SDRC tipo II: con lesión asociada de algún nervio periférico.
• SDRC-NOS: no cumplen del todo los criterios, pero sus síntomas no se explican en otra patología.

CLÍNICA

Los síntomas suelen ser distales y se extienden más allá de los territorios de inervación de nervio. El dolor es regional, desproporcionado a la lesión (alodinia), quemante, profundo, puede ser permanente o fluctuante y aumenta con los movimientos o los cambios de temperatura.

Hay alteraciones sensitivas: hipostesia, deterioro de la percepción térmica o sensación de que la extremidad afecta ya no pertenece a su cuerpo; así como motoras: debilidad muscular, evitación de la movilidad por dolor (kinesiofobia).

Hay cambios tróficos en muñeca y mano.

Las contracturas se desarrollan rápidamente y son de difícil tratamiento. Se evoluciona en tres fases:

• Fase I aguda (0-3 meses): alteraciones sensitivas (hiperalgesia, alodinia), disfunción vasomotora. edema y alteraciones del sudor.
• Fase Il distrófica (3-9 meses): exacerbación de los síntomas de la fase y aparición de cambios motores o tróficos.
• Fase IIl atrófica (9-18 meses): disminución de las alteraciones sensitivas con persistencia de disfunción vasomotora, y aumentan los cambios motores y tróficos.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se hace mediante historia clínica y exploración Actualmente se utilizan los criterios de Budapest (2010), debiendo cumplir cuatro puntos:

1. Dolor continuo, desproporcionado en relación con cualquier evento desencadenante
2. Al menos un síntoma referido por el paciente en 3 de las 4 categorías siguientes:
   1. Sensorial: hiperestesia, alodinia
   2. Vasomotor: asimetría de la temperatura, cambios o asimetría de color de la piel
   3. Sudomotor/edema: edema, cambios o asimetrías en la sudoración
   4. Motor/trófico: disminución del rango de movimiento, disfunción motora (debilidad, temblor, distonía), cambios tróficos (pelo, uñas, piel)
3. Al menos un signo en dos o más de las siguientes categorías en el momento de la evaluación:
   1. Sensorial: hiperalgesia, alodinia (al tacto superficial, profundo o movimiento articular)
   2. Vasomotor: cambios o asimetrías en la temperatura o en el color de la piel
   3. Sudomotor/edema: edema, cambios o asimetrías en la sudoración.
   4. Motor/trófico: disminución del rango de movimiento, disfunción motora (debilidad, temblor, distonía), cambios tróficos (pelo, uñas, piel)
4. Ausencia de otro diagnóstico que explique mejor los signos y síntomas Pruebas complementarias:

• Radiografía simple – se observa osteopenia periarticular y osteoporosis parcheada a partir de las dos semanas del diagnóstico.
• RM – ayuda a excluir otras patologías (enfermedades reumáticas, infecciones).
• Gammagrafía – cambios más precoces.
• Densitometría ósea – baja densidad ósea. Sirve para controlar la eficacia del tratamiento.

TRATAMIENTO

 

El tratamiento debe ser multidisciplinario Lo más importante son los fármacos y la fisioterapia, para controlar el dolor y mejorar la movilidad.

Farmacológico:

• Similar al indicado para el dolor neuropático (antidepresivos y/o anticomiciales en estadios iniciales, y añadir opioides si dolor intenso).
• Glucocorticoides a altas dosis en estadios iniciales donde predominan los fenómenos inflamatorios.
• Bifosfonatos (a dosis elevadas e intravenosas, reducen la actividad de los osteoclastos e inhiben la inflamación postraumática).
• Antagonistas del receptor de M-metil-D-aspartato, magnesio, ketamina.
• Agentes inmunomoduladores: lenalidomida, inmunoglobulina IV.
• Quelantes de radicales libres (dimetilsulfoxido, N-acetilcisteina).

Fisioterapia: inmovilización inicial, y luego rehabilitación que en ningún caso debe producir dolor (masaje, estiramientos isométricos, baños de contraste, TENS).

Otros:

• Psicoterapia y terapia psicosocial
• Tratamiento de la distonía: toxina botulínica, baclofeno intratecal.
• Bloqueo anestésico regional (bloqueo simpático o simpático-somático) cada 1-2 días durante 3 semanas e iniciar rehabilitación inmediatamente.
• Neuromodulación (estimulación medular y periférica, TENS, infiltraciones intratecales).
• Cirugía (neurolisis en neuromas o neuropatías por compresión asociados).

 

LAS LESIONES DE MUÑECA Y MANO EN EL ÁMBITO LABORAL

  LA SINIESTRALIDAD LABORAL

El término de siniestralidad laboral, podría definirse como el daño o menoscabo que se produce en la salud del trabajador a consecuencia de la actividad profesional que realiza y engloba tanto a los accidentes laborales como a las enfermedades profesionales.

Históricamente, hay que destacar que la revolución industrial trajo consigo el incremento de los accidentes de trabajo, la desprotección e inseguridad de los obreros, incluyendo a los niños, a los adolescentes y las mujeres, los cuales trabajaban en condiciones infrahumanas, explotados hasta la extenuación y por un mísero salario.

A lo largo del siglo XIX, se han creado normativas no solo en España, sino en toda Europa, implementándose medidas de protección sociolaboral, de educación y formación de los obreros con el objetivo de reducir los accidentes y también de hacer responsables a los empresarios por los accidentes ocurridos en el contexto laboral. Así, los accidentes laborales, dejaron de ser un fenómeno social silente, circunscrito al espacio de producción, en el cual la peor parte recaía sobre el obrero y su familia, sin que tuviera ninguna repercusión o consecuencia para el empresario incluyendo a las clases de poder.

Los avances en la legislación de los accidentes laborales del siglo XIX, permitieron que en el siglo XX, los países industrializados abrieran las puertas a los seguros sociales. En España, en 1900 se divulgó la ley precursora de los seguros sociales, la misma hacía responsables a los empresarios de los accidentes de trabajo que afectaban a sus obreros y de la cobertura de la asistencia sanitaria 145.

Los empresarios siempre que tuvieran la autorización del gobierno, podían contratar la protección de los trabajadores a una compañía de seguros. Esto favoreció al establecimiento de los seguros de accidentes de trabajo y dio lugar al nacimiento de las Mutuas patronales de accidentes, actualmente las denominadas Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social (MATEPSS).

Las MATEPSS prestan servicios desde su naturaleza privada, pero están estrictamente sometidas a un control público. Desde el punto de vista jurídico se rigen por las normas dispuestas en la Ley General de la Seguridad Social, según el texto refundido aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio (LGSS) y por el Reglamento de colaboración de las MATEPSS aprobado por Real Decreto 1993/1995, de 7 de diciembre.

  DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA EN EL CONTEXTO LABORAL

 

  CONCEPTO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

 

La definición de accidente de trabajo ha venido manteniéndose prácticamente idéntica desde la «Ley de Accidentes de Trabajo», de 1900, conocida como Ley Dato hasta la Ley General de la Seguridad Social, Real Decreto 1/1994 de 20 de junio de 1994, el cual establece en su articulo 115: “Se entiende por accidente de trabajo toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena.”

Analizando esta definición, nos encontramos que para poder hablar de accidente de trabajo deben cumplirse tres condiciones:

• Debe existir una lesión corporal.
• La lesión debe ser sufrida por un trabajador por cuenta ajena.
  

 

• La lesión debe haberse producido con ocasión o consecuencia del trabajo.

 

Como referido, la primera condición que exige la Ley General de la Seguridad Social para que exista un accidente es que haya una lesión corporal.

Habitualmente se entiende por una lesión, aquel golpe, herida o quemadura que afecta a una persona de un modo brusco e inmediato. En esta definición el término lesión lleva implícito la idea de violencia y traumatismo de anormal intensidad con relación al trabajo que se desarrolla.

Todavía, algunos autores consideran que el término lesión no abarca toda la extensión del concepto que de accidente de trabajo debe tenerse y que debería dársele una mayor amplitud. Así, consideran más acertado hablar de “daño que imposibilita al trabajador para desarrollar su normal capacidad para el trabajo”, aun cuando en ocasiones no esté alterada la integridad anatómica o funcional.

Asimismo lesión, según la Real Academia Española, es “daño o detrimento corporal por herida, golpe o enfermedad”. En esta definición de lesión se incluye el concepto de enfermedad. Lo que suscitó algunas controversias y dudas sobre la enfermedad como posible accidente laboral, quedando aclarado con la sentencia del Tribunal Supremo de 17 de junio de 1903, el cual consideró que el concepto de accidente incluía también el de enfermedad. La lesión corporal incluye:

• Las que tienen un reflejo inmediato y directo como son el golpe, la herida o la quemadura.
• Aquellas otras diferidas en el tiempo, tales como la enfermedad física o psíquica.

 

La segunda condición que recoge la Ley General de la Seguridad Social para que la lesión de un trabajador sea considerada accidente laboral, es que quien lo sufre sea un trabajador por cuenta ajena.

Existe una aparente contradicción al referir exclusivamente el accidente de trabajo a los trabajadores por cuenta ajena y, sin embargo, estimar incluidos en el sistema de la seguridad social a otros sujetos. Tal controversia queda aclarada en el Real Decreto-Ley 7/1989 de 29 de diciembre.

Recordemos que los trabajadores afiliados a la Seguridad Social que tienen cubierta de forma específica la contingencia de accidente de trabajo son los de:

• Régimen general.
• Régimen especial de la minería del carbón.
• Régimen especial agrario.
• Régimen especial del mar.

Los trabajadores por cuenta propia o autónomos incluidos en este Régimen especial de la Seguridad Social pueden mejorar voluntariamente el ámbito de la acción protectora que dicho Régimen les dispensa, incorporando la correspondiente a las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, siempre que, previa o simultáneamente, hayan optado por incluir, dentro de dicho ámbito, la prestación económica por incapacidad temporal. El acceso a la prestación de bajas por enfermedad y accidente de trabajo es voluntario y para poder beneficiarse de ella resulta condición indispensable que el autónomo se haya acogido a la cobertura de incapacidad temporal.

La normativa actual dice que para el trabajador autónomo “será accidente de trabajo el ocurrido como consecuencia directa e inmediata del trabajo que realiza por su cuenta dicho trabajador”. Así, el autónomo tiene derecho a las prestaciones por esta contingencia, del 75% de la base reguladora, siempre que el accidente se produzca durante el tiempo de trabajo, en el lugar de trabajo y cuando se pruebe la conexión directa e inmediata con el trabajo realizado. De acuerdo con ello, los percances que un autónomo pueda sufrir en el trayecto de ida y

 

vuelta hacia el lugar de trabajo – los accidentes llamados in itinere – no se consideran accidentes de trabajo, al contrario que en el caso de empleados por cuenta ajena, cuyo régimen si contempla este tipo de percances como in itinere.

 

La tercera condición que impone la definición de accidente de trabajo es la existencia de una relación de causalidad entre la lesión corporal y el trabajo.

Con un criterio amplio del concepto, se puede considerar como accidente de trabajo cualquier hecho que ponga en conexión, aunque sea escasamente, la lesión con el trabajo.

• La expresión con ocasión, hace referencia a una relación de tipo inmediato o de aparición inminente del efecto (golpe-herida).
• La expresión por consecuencia tiene una acepción mediata en el sentido de poder diferir en el tiempo sus efectos (como en el caso de la enfermedad).

Sin embargo, lo más importante que hay que recalcar es que no es suficiente para estar frente a un accidente laboral que un trabajador sufra una lesión corporal, sino que además ésta tiene necesariamente que estar relacionada con el trabajo realizado. Si ocurre algún acontecimiento que rompa este nexo causal, el evento perderá su consideración de accidente laboral.

 

  ACCIDENTES CONSIDERADOS COMO LABORALES

 

Se presumirá, salvo prueba en contrario, que son constitutivas de accidente de trabajo las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo y en el lugar del trabajo.

Existen otros accidentes que tienen la calificación de laborales y que no reúnen las tres condiciones (lesión corporal, la sufrida por el trabajador por cuenta ajena y con ocasión o consecuencia del trabajo). Son excepciones que recoge el Art. 115 de la Ley General de la Seguridad Social, Real Decreto 1/1994 de 20 de junio de 1994. Así, tendrán la consideración de accidentes de trabajo:

• Los que sufra el trabajador al ir o al volver del lugar de trabajo (accidente in itinere) – vide infra.
• Los que sufra el trabajador con ocasión o como consecuencia del desempeño de cargos electivos de carácter sindical, así como los ocurridos al ir o al volver del lugar en que se ejerciten las funciones propias de dichos cargos.
• Los ocurridos con ocasión o por consecuencia de las tareas que, aun siendo distintas a las de su categoría profesional, ejecute el trabajador en cumplimiento de las órdenes del empresario o espontáneamente en interés del buen funcionamiento de la empresa.
• Los acaecidos en actos de salvamento y en otros de naturaleza análoga, cuando unos y otros tengan conexión con el trabajo.
• Las enfermedades que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución del mismo.
• Las enfermedades o defectos, padecidos con anterioridad por el trabajador, que se agraven como consecuencia de la lesión constitutiva del accidente.
• Las consecuencias del accidente que resulten modificadas en su naturaleza, duración, gravedad o terminación, por enfermedades intercurrentes, que constituyan complicaciones derivadas del proceso patológico determinado por el accidente mismo o tengan su origen en afecciones adquiridas en el nuevo medio en que se haya situado el paciente para su curación.

No obstante lo establecido previamente, no tendrán la consideración de accidente de trabajo:

• Los que sean debidos a fuerza mayor extraña al trabajo, entendiéndose por ésta la que sea de tal naturaleza que ninguna relación guarde con el trabajo que se ejecutaba al ocurrir el accidente.
  

 

En ningún caso se considerará fuerza mayor extraña al trabajo la insolación, el rayo y otros fenómenos análogos de la naturaleza.

• Los que sean debidos a dolo o a imprudencia temeraria del trabajador accidentado. No impedirán la calificación de un accidente como de trabajo:
• La imprudencia profesional que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que éste inspira.
• La concurrencia de culpabilidad civil o criminal del empresario, de un compañero de trabajo del accidentado o de un tercero, salvo que no guarde relación alguna con el trabajo.

 

Este tipo de accidente para que pueda ser calificado como accidente de trabajo debe de cumplir los siguientes requisitos: teleológico, cronológico, topográfico y mecánico

• Requisito teleológico: La finalidad del traslado debe estar motivado, única y exclusivamente por el trabajo. El accidente de trabajo debe ocurrirle al trabajador al trasladarse desde su domicilio al centro de trabajo o viceversa, insistiéndose en la finalidad laboral del desplazamiento, sin interrupciones o alteraciones por motivos o conveniencias personales ajenas al trabajo que rompan el nexo causal.
• Requisito topográfico: Este tipo de accidente debe de ocurrir en el trayecto habitual de ida y vuelta, entre el domicilio del trabajador y su centro de trabajo.
• Requisito cronológico: Que el accidente se produzca dentro del tiempo prudencial y razonable que habitualmente se invierte en el trayecto, teniendo en cuenta la hora de entrada y salida. El recorrido no puede verse alterado por desviaciones o alteraciones temporales que rompan el nexo causal con la ida o la vuelta al trabajo.
• Requisito mecánico (idoneidad del medio): Hace referencia al medio de transporte empleado, durante el trayecto del domicilio al trabajo o viceversa, éste debe ser adecuado cuyo uso no represente un riesgo grave e inminente. Dependiendo de la distancia y las costumbres sociales, el recorrido puede hacerse a pie o mediante un transporte habitual.

Se excluyen los supuestos del uso del transporte prohibido por la empresa o los supuestos de conducción infringiendo las normas de circulación.

 

  EXCLUSIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO

 

Las circunstancias que excluyen al accidente de su calificación de accidente laboral, aunque hayan ocurrido en el lugar y el tiempo de trabajo son:

• La fuerza mayor extraña al trabajo. Tiene que ser de tal naturaleza que no guarde ninguna relación con el trabajo y, por supuesto, a éstos efectos el rayo y otros fenómenos análogos de la naturaleza no se considerarán fuerza mayor.
• La imprudencia temeraria, la cual exige que el trabajador sea consciente, actúe con una voluntad de correr un peligro y corra un riesgo innecesario para su actividad laboral.
• El dolo. O sea, la conducta de aquel trabajador que, con la intención de obtener unas ventajas con la calificación de accidente de trabajo, pone los medios para producirse un accidente de un modo consciente, voluntario y malicioso.

 

  CONCEPTO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL

 

De acuerdo con el art. 116 de la Ley General de la Seguridad Social, se entenderá por enfermedad profesional la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se apruebe por las disposiciones de aplicación y desarrollo de esta Ley, y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional.

 

Así, vemos que existen tres condiciones:

• Que se trate de un trabajador por cuenta ajena;
• Que su enfermedad esté en el cuadro de enfermedades profesionales (listado);
• Que su enfermedad esté producida por sustancias que se especifiquen en cada enfermedad o demostración de la relación causa-efecto.

El cuadro de enfermedades profesionales, que corresponde al Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social. Se aprueba así una lista de enfermedades profesionales que figura como anexo 1 de este real decreto, así como la lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha, que figura como anexo 2, y cuya inclusión en el anexo 1 podría contemplarse en el futuro.

En el ámbito de la patología de muñeca y mano, cabe destacar los apartados del grupo 2 del anexo 1 – Enfermedades profesionales causadas por agentes físicos:

• Enfermedades osteoarticulares o angioneuróticas provocadas por las vibraciones mecánicas:
  • Afectación vascular
  • Afectación osteoarticular
• Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo; enfermedades por fatiga e inflamación de las vainas tendinosas, de tejidos peritendinosos e inserciones musculares y tendinosas:
  • Codo y antebrazo: epicondilitis y epitrocleitis
  • Muñeca y mano: tendinitis del abductor largo y extensor corto del pulgar (T. De Quervain), tenosinovitis estenosante digital (dedo en resorte), tenosinovitis del extensor largo del primer dedo
• Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo: parálisis de los nervios debidos a la presión
  • Síndrome del túnel carpiano por compresión del nervio mediano en la muñeca
  • Síndrome del canal de Guyon por compresión del nervio cubital en la muñeca

 

  CONTINGENCIA COMÚN

De acuerdo con el art. 117.1 de la Ley General de la Seguridad Social, se entenderá por accidente no laboral el que, conforme a lo establecido en el artículo 115, no tenga el carácter de accidente de trabajo.

 

De acuerdo con el art. 117.2 de la Ley General de la Seguridad Social, se considerará que constituye enfermedad común las alteraciones de la salud que no tengan la condición de accidentes de trabajo ni de enfermedades profesionales, conforme a lo dispuesto, respectivamente, en los apartados 2.e, f y g del artículo 115 y en el artículo 116.

Desde tiempos remotos, las cifras de la siniestralidad laboral han sido elevadas y siempre han estado relacionadas con la actividad productiva. Los avances científicos y tecnológicos incorporados al proceso productivo, sólo han garantizado la modernización y la pérdida de empleo de los trabajadores, pero no la

 

disminución de los factores de riesgos vinculados a dicho proceso. A este tenor las mejoras en las condiciones laborales, continúan siendo insuficientes, sobre todo en materia de prevención y seguridad laboral.

Los informes de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y del Eurostat coinciden en lo alarmante del problema.

Según la OIT, “anualmente ocurren más de 337 millones de accidentes en el trabajo. Cada día, mueren 6.300 personas a causa de accidentes o enfermedades relacionadas con el trabajo, y en general se computan más de 2,3 millones de muertes por año”. La Comisión Europea no es indiferente a esta realidad, las estadísticas de Eurostat, informan que España posee el índice más elevado de siniestralidad laboral de toda la Unión Europea, con 7.600 accidentes por cada 100.000 empleados, cifras que casi duplican la media comunitaria.

Según el informe anual del Instituto de Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) durante el año de 2019, se registraron en España, un total de 650.602 accidentes de trabajo con baja. La mayoría (562.756 accidentes, 86,5%) se produjeron durante la jornada laboral y el resto (87.846 accidentes) tuvieron lugar durante el trayecto del domicilio al centro de trabajo o viceversa (in itinere).

Según su gravedad, en el año de 2019, ocurrieron en España 525.390 accidentes leves, 3.544 accidentes graves y 487 accidentes mortales.

Otros países como Bélgica, Alemania y Francia se aproximan a los 5.000 accidentes por cada 100.000 empleados. Suecia y el Reino Unido, son los países que presentan las cifras más bajas cuyos índices de siniestralidad fueron de 1.329 y 1.512 accidentes por cada 100.000 empleados. En los países en vías de desarrollo las cifras son mucho más alarmantes y perturbadoras, en Latinoamérica y el Caribe fallecen anualmente por esta causa, más de 20,000 trabajadores.

Respecto al género, alrededor del 70 por ciento de los accidentes relacionados con el trabajo afectan a los hombres (en 2019, 377.147 accidentes en varones y 152.274 en mujeres). Esto porcentaje viene disminuyendo ya que a lo largo de los últimos 20 años la proporción de mujeres empleadas en los sectores industrial y de servicios ha ido aumentando. Todavía, la relación de accidentes en hombres y mujeres empeora conforme aumenta la gravedad de los accidentes de trabajo, llegando a ser la mortalidad por accidente de trabajo 13,3 veces mayor en los varones.

En el informe anual del INSHT de 2019, podemos analizar el “tipo de trabajo”, o sea, la actividad general o tarea que la persona realizaba, en el momento de producirse el accidente, bien como la “actividad física”, que describe la acción que realizaba el trabajador/a justo antes del accidente.

Los tipos de trabajos más frecuentes que se estaban realizando en el momento de producirse los accidentes fueron las tareas de Producción, transformación, tratamiento y almacenamiento de todo tipo (34,8%). En estos trabajos se incluyen aquellos que se materializan directamente en un objeto, un producto o su almacenamiento e incluyen la transformación de los productos agrícolas. Las siguientes tareas más frecuentes fueron las Actividades auxiliares (23,1%), que agrupan los trabajos que no se materializan en un objeto o producto: tareas de instalación, reparación, mantenimiento, limpieza, recepción de materias primas, etc. El tercer tipo de trabajo en el que más accidentes se produjeron fue Servicios a las personas o a las empresas (17,1%), que se refiere a actividades asistenciales, intelectuales y comerciales.

En lo que respecta la “actividad física específica”, se observó que la mayoría de los accidentados estaban en Movimiento (andando, corriendo, subiendo o bajando escaleras, entrando o saliendo de un medio de transporte) (32,0%) o Manipulando objetos (28,3%). También han destacado las actividades manuales, tanto el Transporte manual como el Trabajo con herramientas manuales.

El informe de la Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo analizó los accidentes con lesiones del aparato locomotor. Se interpretaron como graves varios tipos de lesiones, como luxaciones, torceduras y esguinces, y fracturas óseas. Estos tipos de accidentes representaron el 38% de todos los accidentes de trabajo graves, mortales y no mortales. En particular, las luxaciones, los esguinces y las torceduras son el segundo grupo más común de lesiones relacionadas con el trabajo en la EU-28 (después de las heridas y las lesiones

 

superficiales), y representan el 27% de todas las lesiones relacionadas con el trabajo, tanto mortales como no mortales. Las fracturas óseas son menos comunes, con un 11%.

Las enfermedades profesionales forman parte de una problemática socio laboral importante y, al igual que los accidentes de trabajo, generan grandes pérdidas económicas.

Según los estudios realizados por el INSHT, las enfermedades profesionales (EP) del grupo 2 (causadas por agentes físicos) representan un 80% de las bajas por EP y un 28% de las propuestas de invalidez. Además, de entre las enfermedades causadas o agravadas por el trabajo, las enfermedades del aparato locomotor continúan siendo las más frecuentes, representando en 2017 un 58% de las enfermedades causadas por el trabajo y un 74% de las enfermedades o defectos agravados por el trabajo.

Según el informe de la Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo, en la Unión Europea (EU), los trastornos musculo-esqueléticos son el problema de salud relacionado con el trabajo más frecuente.

Aproximadamente tres de cada cinco trabajadores de la EU-28 presentan síntomas relacionados con trastornos musculo-esqueléticos. Los tipos más comunes de trastornos musculo-esqueléticos a los que hacen referencia los trabajadores son el dolor de espalda (en un 43% de los trabajadores) y los dolores musculares en las extremidades superiores (en un 41% de los trabajadores).

De hecho, los trastornos musculo-esqueléticos son las enfermedades profesionales reconocidas más comunes en algunos Estados miembros, aunque existan considerables diferencias en las listas de enfermedades reconocidas y las prácticas de reconocimiento entre los Estados miembros. Hay una mayor proporción de mujeres que de hombres y una mayor proporción de trabajadores mayores que de jóvenes entre el total de casos de enfermedades profesionales reconocidas relacionadas con los trastornos musculo-esqueléticos (según los datos recogidos en los Estados miembros y a pesar de las diferencias entre países).

  EPIDEMIOLOGÍA DE LAS LESIONES DE MUÑECA Y MANO

 

Las lesiones que afectan a la extremidad superior y concretamente a la muñeca, manos y dedos, son frecuentes, ya que son las partes más activas y expuestas. Las causas que afectan a esta región anatómica son diversas, entre las que se encuentran las lesiones traumáticas de origen laboral y las enfermedades profesionales, dentro de ellas son frecuentes los trastornos musculo-esqueléticos.

La incidencia real de estas lesiones, es superior a la publicada, existiendo un número importante de ellas que no son declaradas o no son vistas en las consultas médicas. Todavía, los traumatismos de origen laboral son motivos de consultas en los servicios de urgencias y suelen ser más graves.

Entre los trastornos músculos-esqueléticos más frecuentes que afectan al miembro superior, se encuentran el síndrome del túnel carpiano y las tenosinovitis de la mano y la muñeca que ocupan el 15,1% y el 13,4% respectivamente. Generalmente, provocan elevados índices de absentismo laboral.

Según la Administración de Salud, Higiene y Seguridad Ocupacional Norteamericana (OSHA), de los 2 millones de trabajadores norteamericanos que son incapacitados anualmente, alrededor de 400.000, sufren lesiones en las manos, localizándose el 72% de las mismas en los dedos. En España, las lesiones traumáticas de la mano, dentro de los accidentes laborales, ocupan los primeros lugares en incidencia. Aproximadamente, un tercio de ellos, ocasionan el 25% de las bajas laborales y causan el 20% de las incapacidades laborales.

En los datos aportados por el Ministerio de Empleo y Seguridad Social, del total de los accidentes laborales ocurridos en el año 2010, la mayor frecuencia se registró en las “extremidades superiores”, con el 35,3% de los casos. Correspondieron a los “dedos” y las “manos”, el 12,1% y el 7,1% respectivamente, del total.

La relevancia de los traumatismos de las manos, no sólo radica en su frecuencia que es bastante elevada, ni en los altos costes que generan, sino también en las importantes secuelas anatómicas, funcionales y psicológicas

 

que pueden producir en quien lo sufre, llegando a ocasionar en no pocos casos diferentes grados de limitaciones e incapacidades que impiden su desempeño laboral y social.

  EVALUACIÓN DE RIESGOS

 

Ante la elevada siniestralidad laboral, el mejor instrumento para contribuir a la protección, seguridad y salud de los trabajadores en el medio laboral, es la prevención. Por tal motivo, surge la Ley de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL), Ley 31/1995, de 8 de noviembre, la cual constituye un documento jurídico imprescindible para fomentar una cultura preventiva, logrando así disminuir la siniestralidad laboral y mejorar la calidad de vida en el entorno laboral.

Así, la evaluación de riesgos laborales ocupa un lugar preponderante y es una herramienta fundamental para la prevención de los daños a la salud ocasionados en el trabajo, garantizando la seguridad de los trabajadores. El objetivo de esta Ley consiste en identificar los peligros derivados de las condiciones de trabajo para:

• eliminar de inmediato los factores de riesgo que puedan suprimirse fácilmente,
• evaluar los riesgos que no van a eliminarse inmediatamente,
• planificar la adopción de medidas correctoras.

Hay varias opiniones sobre el alto costo que supone para las empresas implantar un sistema de prevención, especialmente para las pequeñas y medianas empresas. Todavía, diversas investigaciones demuestran lo contrario. De hecho, el Instituto Vasco de Salud y Seguridad Laboral refiere que por cada accidente de carácter grave o mortal que sufre una persona en su puesto de trabajo, le supone a la empresa un coste de unos 21.000 euros, mientras que el gasto medio en la aplicación de medidas de prevención se queda en 850 euros. El estudio realizado por el Instituto Riojano de Salud Laboral (IRSAL) sobre el coste económico de los accidentes laborales del año 2008, refleja que la pérdida media de una empresa por cada accidente grave o muy grave es de 10.307€ y por un accidente mortal es 35.580,74€. Los costes promedio de las medidas preventivas, le supone a la empresa 512,64€ en los accidentes graves y en los mortales, 2.388,11€.

La trascendencia de la LPRL, reside en que obliga al trabajo coordinado entre el empresario, el trabajador y la sociedad. Proporciona a los trabajadores la formación adecuada sobre los riesgos presentes en sus puestos de trabajo y la forma de prevenirlos, eliminarlos o disminuirlos, según el tipo de riesgo. Según el artículo 14 de la LPRL, el empresario está obligado a cumplir una serie de obligaciones y responsabilidades que garantizarán la protección, seguridad y la salud de los trabajadores a su servicio en todos los aspectos relacionados con el trabajo, por tal motivo debe de integrar la actividad preventiva en la empresa como lo establece la ley.

La mayor seguridad se traduce en una mayor rentabilidad para la empresa y mejor calidad de vida socio laboral para el trabajador. De esta forma, disminuyen los accidentes laborales, las enfermedades profesionales y los incidentes. La inversión en un sistema preventivo que cumpla con los establecido en la LPRL, hace que dicha inversión siempre sea rentable, ya que garantiza la protección y seguridad de los trabajadores y se disminuyen las cuantiosas pérdidas humanas y económicas.

 

  FACTORES DE RIESGO

 

Como hemos visto antes, el riesgo de accidente en las muñecas y manos es muy elevado, ya que con ellas se realiza normalmente el trabajo. Así, pueden estar sometidas a agentes de tipo:

• Mecánico: objetos más duros que la piel y los huesos, con superficies rugosas cortantes o punzantes;
• Físico: superficies calientes o muy frías que pueden producir daños. Pueden ser punto de entrada o salida de corriente eléctrica. Son órganos de transmisión de vibraciones al cuerpo.
  

 

• Químico: en el manejo de sustancias ácidas, cáusticas, grasas, detergentes, disolventes, etc. De este modo, las lesiones en las manos pueden estar provocadas por:
• Superficies del objeto en condiciones poco óptimas para su manejo (bordes cortantes, astillas, clavos, etc.);
• Elevada temperatura superficial.
• Agresividad de los productos a manipular (ácidos, cáusticos, etc.).
• Aplastamiento de los dedos durante el transporte y descarga de los materiales.

Además de estos agentes, hay un conjunto de factores de riesgo para en desarrollo de enfermedades del aparato locomotor en general, a saber ergonómicos, organizativos, psicosociales y sociodemográficos, los cuales también se aplican a la patología de la muñeca y mano.

En primer lugar, la postura y el trabajo en posturas incómodas (como el trabajo en posturas forzadas y dolorosas), el trabajo físico pesado, el levantamiento de objetos, el trabajo repetitivo, la exposición a las vibraciones de herramientas manuales y la exposición a bajas temperaturas.

Además, se identificaron factores de riesgo organizativos y psicosociales relacionados con síntomas del aparato locomotor: ansiedad, cansancio general, problemas de sueño, bajo nivel de bienestar mental, ser víctima de maltrato verbal en el trabajo, ser víctima de acoso sexual en el trabajo, sentirse con energía, tener suficiente tiempo para realizar la tarea y saber lo que se espera en el trabajo.

En respecto a los accidentes de trabajo, su naturaleza multifactorial ha dado lugar a que muchos investigadores profundizaran sobre el tema. Entre las teorías más destacadas se encuentran: La teoría del efecto dominó y la teoría de la causalidad múltiple.

Es de extrema relevancia obtener información de la investigación de cada accidente o incidente, pues con esa información podremos disminuir o eliminar su frecuencia, mejorar la seguridad y las condiciones de trabajo.

La teoría secuencial o del efecto dominó, propuesta por W. H. Heinrich en la década de 1930, explica que el accidente de trabajo, se origina por una secuencia de 5 factores, en la que cada uno actúa sobre el siguiente, como fichas de dominó que van cayendo una sobre otras, causando de esta forma un accidente o lesión.

Asimismo, al eliminarse una ficha de la fila, se detenía la secuencia de caída, es decir al eliminar uno de los factores, se evita el accidente y el daño o lesión resultante. La secuencia de factores o fichas que dan lugar a los accidentes es la siguiente:

• Antecedentes y entorno social;
• Fallo humano;
• Actos inseguros y condiciones inseguras;
• Accidente;
• Daño o lesión.

La teoría de la causalidad múltiple, procede a la teoría anterior, diferenciándose de esta por poner de manifiesto que la frecuencia con que ocurren los accidentes obedece a la combinación de una serie de factores y no al efecto de una única acción o causa. Así, Heinrich, dividió estos factores en dos categorías:

1. De comportamiento: En esta categoría se incluyen factores referentes al trabajador, como una actitud incorrecta, la falta de conocimientos y una condición física y mental inadecuada.
2. Ambientales: Engloba a los factores relacionados con la protección inapropiada de los elementos de trabajo peligrosos, el deterioro de los equipos por el uso y la aplicación de procedimientos inseguros.

Teniendo en cuenta estas dos categorías, establece que por cada accidente, pueden existir numerosos factores, causas y subcausas, que al actuar de formas aisladas o combinadas provocan los accidentes.

 

  CONTROL DE RIESGOS Y PREVENCIÓN DE LESIONES

 

En la prevención de los trastornos musculo-esqueléticos son aplicables varias medidas, entre las que se incluyen el suministro de equipos ergonómicos, el fomento de pausas regulares para las personas que se encuentran en posturas de trabajo incómodas y la rotación de tareas para reducir los movimientos repetitivos. De hecho, invertir en medidas preventivas es especialmente beneficioso, ya que se ha demostrado que son eficaces.

De modo muy practico, para proteger las manos de los agentes mecánicos y la mayoría de los físicos se utilizan, normalmente, los guantes de protección mecánica para prevenir el paso de corriente, los aislantes, y de neopreno, caucho o látex para limpieza en previsión de agresiones de tipo químico.

Todavía, como hemos visto, hay varios factores responsables por las enfermedades y accidentes del aparato locomotor, incluidos los factores físicos, organizativos, psicosociales, sociodemográficos e individuales. Los trabajadores suelen estar expuestos a una combinación de factores de riesgo y, la mayoría de las veces estos factores interactúan entre sí. Debido a estas múltiples causas, la mejor manera de afrontarlas es a través de un enfoque combinado.

Las investigaciones han demostrado que las intervenciones basadas en medidas individuales, así como las acciones que abordan un factor de riesgo de forma aislada, parecen ser menos eficaces que una combinación de acciones dirigidas a varios factores. Este tipo de intervenciones se describen a menudo como «holísticas» o

«integradas». Un enfoque integrado de prevención parece ser la estrategia más prometedora.

Esta estrategia debe comenzar por identificar los riesgos existentes. Los responsables de la formulación de políticas deberán centrarse en proporcionar herramientas y guías prácticas de evaluación de riesgos, que sean bastante sencillas, y que consistan en elementos que conecten los diversos factores de riesgo mencionados.

Un enfoque exitoso e integrado puede ser especialmente fructífero cuando se establece como un enfoque participativo que incluye a los propios trabajadores. La promoción y la difusión de estos enfoques más integrados y participativos requerirían llevar a cabo acciones en términos de sensibilización y de transferencia de conocimientos sobre los accidentes y enfermedades laborales (sus causas, su impacto y sus medidas de prevención).

Cuando se evalúan los riesgos organizativos y psicosociales en el lugar de trabajo, no debemos hacerlo de forma aislada, centrándose exclusivamente en las consecuencias para la salud mental del «estrés» sin considerar su impacto en otros riesgos u otros problemas de salud, como el dolor musculoesquelético. Dado que los trabajadores están expuestos al mismo tiempo a varios factores de riesgo con respecto al aparato locomotor, deberán evitarse los enfoques unidimensionales de riesgo y resultado (basados en la relación entre un único factor de riesgo y una única medida de resultado) como parte del proceso de evaluación de riesgos, optando en su lugar por enfoques más holísticos. El reto es transferir el conocimiento existente a los lugares de trabajo con el fin de tender un puente entre los silos de la evaluación de riesgos ergonómicos relacionados con el aparato locomotor y la evaluación de riesgos psicosociales. Las herramientas de orientación y gestión de riesgos que integran estas dimensiones deberán ponerse a disposición de los empresarios y los trabajadores en el lugar de trabajo.

Los factores de riesgo psicosocial, como el estrés, la ansiedad, los problemas de sueño y el bienestar mental, pueden desempeñar un papel en la aparición de patología musculo-esquelética y, en particular, de las manos. Las investigaciones sugieren que desempeñan un papel especialmente importante en el avance de su cronicidad, desde los problemas graves (reversibles) hasta los crónicos. Esto significa que hay que tener en cuenta los factores de riesgo psicosocial a la hora de evaluar y prevenir los riesgos (prevención primaria), pero sobre todo cuando aparecen los primeros síntomas de dolor musculoesquelético.

Al mejorar la organización del trabajo y el clima social, las empresas también contribuyen a la prevención de los trastornos del aparato locomotor. Es importante sensibilizar a los trabajadores y empleadores sobre esta interrelación ya que cuando se introducen cambios en la organización del trabajo o cuando se evita la exposición a riesgos psicosociales, estarán de igual modo a prevenir los trastornos musculo-esqueléticos.

  IMPACTO DE LA SINIESTRALIDAD LABORAL

 

Las pirámides de los accidentes de trabajo, propuestas por diversos autores, son una construcción didáctica, que pone en evidencia un número importante de incidentes que ocurren en las empresas, habitualmente no son denunciados, y generan elevados costes. Estos incidentes aunque no pongan en peligro la vida de los trabajadores, pueden llegar a convertirse en potenciales accidentes, si no se toman las medidas adecuadas, destinadas a suprimir el riesgo y proteger al trabajador.

El análisis de costes de los accidentes de trabajo fue introducido por Heinrich en 1931. Gracias a sus estudios empezaron a contabilizarse costes, que no se habían tenido en cuenta e se introdujo el concepto de accidentes blancos, también llamados incidentes.

Heinrich fue el primero en definir a los accidentes blancos como “aquellos accidentes que sin causar lesiones en las personas originan pérdidas y daños materiales considerables”, concluyendo que, por cada 300 incidentes que no producen lesiones a los trabajadores pero si daños materiales, se producen 29 accidentes leves, de menor importancia, y un accidente grave o mortal. Esto lo representa gráficamente a través de la conocida pirámide de Heinrich. Posteriormente, siguiendo esta línea, Frank E. Bird, profundizó sus observaciones, estudiando durante más de 7 años los accidentes laborales ocurridos en las empresas Lukens Steel e INCA (Insurance Company of North America). Sus resultados establecen que por cada accidente grave o mortal, se producen 10 accidentes que requieren baja, 30 accidentes leves y 600 incidentes. Durante el período de 1974 y 1975, Tye y Pearson en la industria británica, estudiaron un millón de accidentes y la relación que obtuvieron fue que por cada accidente grave o mortal, se producían 3 leves con baja, 50 leves sin baja, 80 accidentes con daños materiales y 400 incidentes. Fue también esquematizado en la que hoy se conoce la pirámide de Pearson.

La trascendencia de las pirámides de Heinrich, Bird y Pearson es que gráficamente nos muestran la proporción entre los accidentes e incidentes que ocurren en las empresas. En la actualidad son muchas las propuestas que intentan esclarecer la diferencia entre incidente, también llamados cuasi-accidentes y el accidente laboral. Una de las más actualizadas refiere que “el incidente de trabajo es un suceso que acontece en el curso del trabajo o en relación con éste, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones, y pueden ocasionar daños a la propiedad, o al medio ambiente”.

Autores como Botta hacen referencia a la relación entre la gravedad de los accidentes y su frecuencia. Describe a los accidentes como errores, eventos no predecibles, no pronosticables y a medida que aumenta la gravedad de los mismos se reduce la cantidad que se producen, e inversamente, a medida que la gravedad se reduce, la cantidad de eventos aumenta.

  IMPACTO ECONÓMICO Y SOCIO SANITARIO

Los estudios sobre la repercusión de la siniestralidad laboral en términos económicos, desde la perspectiva empresarial son numerosos, sin embargo, son escasas las investigaciones referente a los costes sociales derivados de las lesiones que afectan al trabajador accidentado, que además del perjuicio de su salud y calidad de vida, se le suma la preocupación por su futuro laboral ante las posibles secuelas que puedan quedar.

Aunque las lesiones que experimenta un trabajador tras sufrir un accidente laboral pueden ser clasificadas como leves, graves o mortales, el sufrimiento humano que acompaña al lesionado y a su entorno, es inmensurable.

El menoscabo en la salud, puede conducir a una incapacidad temporal o permanente en diferentes grados (parcial, total, absoluta y gran invalidez) y están definidas en la Ley General de la seguridad Social.

La incapacidad temporal (IT), queda definida en España por la Ley 42/94 de 30 de diciembre de acompañamiento a los presupuestos. Es una prestación de la seguridad social, que cubre el riesgo de pérdida de ingresos por problemas de salud sobrevenidos, los cuales pueden estar causados por una enfermedad común, o profesional, accidente laboral o no laboral. En esta situación, el accidentado, no se encuentra en condiciones para realizar su trabajo habitual, por lo que causa baja laboral de forma temporal.

La incapacidad permanente (IP) también puede ser debida a una contingencia profesional (accidente de trabajo o enfermedad profesional) o a una contingencia común (accidente no laboral o enfermedad común). Procede una vez agotadas las posibilidades terapéuticas, que el paciente causa alta con limitaciones o lesiones anatómicas y/o funcionales definitivas que lo incapacitan para el desempeño de su profesión habitual. En dependencia de la severidad de estas lesiones le corresponderá uno de los cuatro grados en que se clasifica. Su valoración es responsabilidad del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), que a través de los Equipos de Valoración de Incapacidad (EVI), es quien resuelve si procede o no.

Otras de las consecuencias son las lesiones permanentes no invalidantes que tratan de compensar económicamente al trabajador accidentado por las lesiones residuales o secuelas producidas por un accidente laboral o enfermedad profesional y pueden llegar a repercutir en su calidad de vida, aunque no le incapacitan para el trabajo.

En el caso de la siniestralidad laboral, la responsabilidad de las prestaciones económicas, tanto de la incapacidad temporal, como de la incapacidad permanente y de las lesiones permanentes no invalidantes, le corresponde a la entidad gestora o la Mutua que tenga la cobertura de las contingencias profesionales (accidente laboral o enfermedad profesional) del trabajador.

En el entorno familiar, a las preocupaciones suscitadas por el estado de salud del enfermo, se suman la alteración de la dinámica familiar, el aumento de los gastos y la disminución de los ingresos, que se agrava por la pérdida de horas laborales no retribuidas económicamente.

La empresa también se afecta, pues hace frente al aumento de los llamados costes directos e indirectos, estos últimos son denominados también costes ocultos. Los costes directos de la empresa lo conforman la pérdida de los recursos humanos, traducido por la ausencia del trabajador a su puesto, de forma temporal o definitiva a causa del accidente laboral. Entre los costes indirectos u ocultos figuran, la interrupción del proceso productivo, la selección o formación de otros empleados destinados a sustituir al lesionado, el tiempo invertido en la investigación del accidente, los gastos del servicio médico de la empresa y los daños materiales (instalaciones y equipamientos). Se añaden a estos gastos, las pólizas de seguros de las MATEPSS y las sanciones del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales en materia de prevención de riesgos laborales.

Por su parte, las MATEPSS, además de pagar los subsidios de incapacidad al igual que la seguridad social, cubren los costes sanitarios e incluyen la hospitalización, los tratamientos no hospitalarios, los medicamentos, desplazamientos, traslados, etc.

La verdadera magnitud de los costes y cargas asociados es difícil de evaluar y comparar entre varios países. Los diferentes indicadores que se utilizan para arrojar algo de luz sobre los costes y las cargas incluyen los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), el absentismo y las pérdidas de producción y productividad de las empresas. los AVAD se calculan como el número de años perdidos como consecuencia de la mala salud, la discapacidad o la muerte prematura, y reflejan el efecto de las enfermedades en la población general tanto en términos de calidad de vida como de muerte.

De hecho, el impacto socio sanitario y económico de la siniestralidad laboral traducido en cifras es muy elevado. Según los datos publicados por la OIT, se estima que el coste económico oscila entre 185 mil y 270 mil millones de euros. Dependiendo del país, los costes pueden variar entre el 1% y el 5% del Producto Interior Bruto global de cada año.

La Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo (EU-OSHA), informó, que los estudios realizados en Australia por la Health Safety Environment y de Safe Work Australia, reflejan la siniestralidad laboral europea en 2008/09. En estos estudios se estimó un coste de 60.600 millones de dólares australianos, lo que representa 4,8% del PIB y en el Reino Unido en 2010/11 alcanzó los 13.400 millones de libras esterlinas, aproximadamente es el 1% del PIB.

Los trastornos musculo-esqueléticos suman un total del 15% del número total de años de vida (ajustados en función de la discapacidad) perdidos a causa de lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo.

La baja laboral por trastornos musculo-esqueléticos representa una elevada proporción de los días de trabajo perdidos en los Estados miembros de la UE. En 2015, más de la mitad (53%) de los trabajadores con patología del aparato locomotor declararon haber faltado al trabajo durante el año anterior, una cifra considerablemente mayor que la proporción de trabajadores sin problemas de salud (32%). Los trabajadores con trastornos musculo-esqueléticos no solo tienen más probabilidades de ausentarse del trabajo, sino que (dada la ausencia), por término medio, también se ausentan durante un período de tiempo más largo. Por ejemplo, el 26% de los trabajadores con trastornos musculo-esqueléticos crónicos y otros problemas de salud declaran haber estado ausentes más de ocho días durante el año anterior, lo que es considerablemente superior al 7% de los trabajadores sin problemas de salud.

En el ámbito económico (pérdida de productividad y mayor gasto social), el impacto de los trastornos musculo- esqueléticos relacionados con el trabajo también está cuantificado en algunos países de la UE. En Alemania, por ejemplo, los trastornos musculo-esqueléticos y del tejido conectivo supusieron 17.200 millones de euros de pérdidas de producción (costes de pérdidas de producción basados en los costes laborales) en 2016 y 30.400 millones de euros de pérdidas de valor añadido bruto (pérdida de productividad laboral). Esto representa el 0,5% y el 1% del PIB del país, respectivamente.

La magnitud de estos problemas afecta el estado de bienestar individual, colectivo y de la sociedad en general.

Todavía, hay algunas medidas en materia de prevención y/o de mitigar el impacto de la siniestralidad laboral.

En primer lugar siempre hay que destacar la importancia de las acciones dirigidas a la prevención primaria, ya que el absentismo es mayor entre los trabajadores con patología musculo-esquelética que entre los trabajadores sin problemas de salud. Sin embargo, una vez que se produce la enfermedad o el absentismo, las medidas centradas en la rehabilitación y la reincorporación al trabajo también son importantes para evitar o reducir al mínimo las bajas por enfermedad que conducen a la discapacidad y/o las enfermedades ocupacionales.

Además, cabe destacar la importancia de las intervenciones tempranas para minimizar la discapacidad y restaurar la salud puede conducir a ahorros tangibles en salud, bienestar social y reducción del absentismo. Un gran porcentaje de los trastornos musculo-esqueléticos son de corta duración, por lo que los trabajadores podrían recuperarse adoptando medidas sencillas tan pronto como aparezcan los primeros síntomas. En realidad, cuanto antes se gestione un trastornos musculo-esqueléticos, menor será la probabilidad de que se convierta en una enfermedad crónica que lleve a una ausencia laboral prolongada.

Por fin, la seguridad y la salud en el trabajo tiene un papel importante para apoyar a los trabajadores con patología crónica del aparato locomotor a continuar en el trabajo y garantizar que este no empeore esas dolorosas afecciones. Un factor decisivo para el desarrollo de los sistemas de rehabilitación y de reincorporación al trabajo es el coste de las bajas por enfermedad y de las prestaciones por discapacidad, ya que como hemos visto, constituyen una carga importante para los sistemas de seguridad social.

  TIEMPOS ESTÁNDAR DE INCAPACIDAD TEMPORAL

El Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal (IT), establece que, con el fin de que las actuaciones médicas de control de IT cuenten con el mayor respaldo técnico, se pondrá a disposición de los médicos a los que competan dichas actuaciones, tablas de duraciones medias, tipificadas para los distintos procesos patológicos susceptibles de generar incapacidades.

Así, el INSS creó un Manual de Tiempos Óptimos de Incapacidad Temporal, con su ultima edición publicada en 2017. Este manual sirve de herramienta de respaldo técnico para orientar la estimación facultativa de la duración de los procesos de incapacidad temporal, ayudando aquellos médicos que en el ejercicio de su actividad profesional tienen que realizar una estimación de la duración de una situación de incapacidad temporal, derivada de una enfermedad, que afecta a un trabajador.

En su ultima edición se considera el carácter personalizado para cada trabajador, aplicando a los tiempos estándar cuatro variables como factores correctores: edad, sexo, ocupación y segundo diagnóstico acompañante al diagnóstico principal que motiva la situación de incapacidad temporal en cada trabajador.

El Tiempo Estándar de IT se define con carácter general como “el tiempo medio óptimo que se requiere para la resolución de un proceso clínico que ha originado una incapacidad para el trabajo habitual, utilizando las técnicas de diagnóstico y tratamiento normalizadas y aceptadas por la comunidad médica y asumiendo el mínimo de demora en la asistencia sanitaria del trabajador”.

El Tiempo Optimo de incapacidad temporal se define por tanto como el tiempo estándar de IT ajustado por edad, sexo, ocupación y comorbilidad. La aplicación de los coeficientes de corrección mencionados al tiempo estándar de IT para cada diagnóstico va a permitir establecer el tiempo óptimo de duración de la situación de Incapacidad laboral para cada trabajador concreto. Para el cálculo automático del tiempo óptimo se dispone de una aplicación informática en el sitio web de la Seguridad Social .

Una vez que la duración de la situación de incapacidad temporal alcanza el tiempo óptimo para el trabajador, el médico que controla ese proceso de incapacidad temporal valorará emitir el alta laboral u objetivar aquellos factores que pudieran condicionar la permanencia en dicha situación.

El manual incluye las listas de tiempos estándar por diagnóstico y por procedimiento, bien como las listas de factores correctores para cada diagnóstico y procedimiento, de acuerdo con la edad, sexo, ocupación y comorbilidad. Por su larga extensión, que trasvasa el propuesto para este trabajo, se recomienda la consulta del manual para el calculo individualizado.

 

REFERENCIAS

1. Amillo S, Romero LM. Lesión laboral en mano. Formación en seguridad laboral. 2009; From http://www. borrmart. es/articulo_laboral. php.
2. Andréu JL, Otón T, Silva-Fernández L, Sanz J. Hand pain other than carpal tunnel syndrome (CTS): The role of occupational factors. Best Pract Res Clin Rheumatol [Internet]. 2011;25(1):31–

42. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.berh.2010.12.001

1. Agencia europea para la seguridad y salud en el trabajo. Descripción general de hechos y cifras de los TME: prevalencia, costes y demografía de los TME en la UE. 2019. From https://osha.europa.eu/es/.
2. Agencia europea para la seguridad y salud en el trabajo. La salud y la seguridad en el trabajo en cifras. 2012. From https://osha.europa.eu/ es/.
3. Barr AE. Work-Related Musculoskeletal Disorders of the Hand and Wrist: Epidemiology, Pathophysiology, and Sensorimotor Changes. J Orthop Sports Phys Ther. 2004;34(10):610–27.
4. Bielski RJ. Pediatric Hand and Upper Limb Surgery: A Practical Guide. Vol. 308, Jama. 2012. 189p.
5. Callegari B, de Resende MM, da Silva Filho M. Hand rest and wrist support are effective in preventing fatigue during prolonged typing. J Hand Ther [Internet]. 2018;31(1):42–51. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jht.2016.11.008
6. Da Costa JT, Baptista JS, Vaz M. Incidence and prevalence of upper-limb work related musculoskeletal disorders: A systematic review. Work. 2015;51(4):635–44.
7. De Diego FJ. Lesiones tendinosas de la mano en el âmbito laboral. Máster Universitario en medicina evaluadora. 2010; From: http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/13325/1/LESIONES%20TENDINOSAS%20MANO-

%20MU%C3%91ECA.%20MME.word.pdf

1. De Jong JP, Nguyen JT, Sonnema AJM, Nguyen EC, Amadio PC, Moran SL. The incidence of acute traumatic tendon injuries in the hand and wrist: A 10-year population-based study. Clin Orthop Surg. 2014;6(2):196–202.
2. Dillon C, Petersen M, Tanaka S. Self-reported hand and wrist arthritis and occupation: Data from the U.S. National Health Interview Survey-Occupational Health Supplement. Am J Ind Med. 2002;42(4):318–27.
3. Garrafa Núñez MM, García Martín MC, Sánchez Lemus G. Factores de riesgo laboral para tenosinovitis del miembro superior. Med Segur Trab (Madr). 2015;61(241):486–503.
4. Gignac MAM, Irvin E, Cullen K, Van Eerd D, Beaton DE, Mahood Q, et al. Men and Women’s Occupational Activities and the Risk of Developing Osteoarthritis of the Knee, Hip, or Hands: A Systematic Review and Recommendations for Future Research. Arthritis Care Res. 2020;72(3):378–96.
5. Gil F. Tratado de medicina del trabajo. Barcelona: Masson. 2005
6. Griffiths KL, MacKey MG, Adamson BJ, Pepper KL. Prevalence and risk factors for musculoskeletal symptoms with computer based work across occupations. Work. 2012;42(4):533– 41.
7. Hirt B, Seyan H, Wagner M, Zumhasch R. Hand and Wrist Anatomy and Biomechanics: A Comprehensive Guide. 3rd ed. New York: Thieme; 2017.
8. Hoe VCW, Urquhart DM, Kelsall HL, Zamri EN, Sim MR. Ergonomic interventions for preventing work-related musculoskeletal disorders of the upper limb and neck among office workers. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(10).
   

 

1. Jackson R, Beckman J, Frederick M, Musolin K, Harrison R. Rates of Carpal Tunnel Syndrome in a State Workers’ Compensation Information System, by Industry and Occupation — California, 2007–2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018;67(39):1094–7.
2. Keir PJ, Farias Zuniga A, Mulla DM, Somasundram KG. Relationships and Mechanisms Between Occupational Risk Factors and Distal Upper Extremity Disorders. Hum Factors. 2021;63(1):5–31.
3. Kozak A, Schedlbauer G, Wirth T, Euler U, Westermann C, Nienhaus A. Association between work-related biomechanical risk factors and the occurrence of carpal tunnel syndrome: An overview of systematic reviews and a meta-analysis of current research. BMC Musculoskelet Disord [Internet]. 2015;16(1). Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s12891-015-0685-0
4. Lacárcel Tejero B. Enfermedades Profesionales Por Fatiga De La Vaina Tendinosa Que Afectan a Muñeca Y Mano. Cienc Forense. 2014;11:65–89.
5. Levy BS, Wegman DH, Baron SL, Sokas RK. Occupational and Environmental Healthزهﺎھ   . New York: Oxford University Press, Inc.; 2011.
6. Ley de prevención de riesgos laborales, 10 de noviembre de 1995.
7. Ley 54/2003, de 12 de diciembre, de reforma del marco normativo de la prevención de riesgos laborales. BOE núm. 298 de 13 de diciembre.
8. Llopis E, Restrepo R, Kassarjian A, Cerezal L. Overuse Injuries of the Wrist. Radiol Clin North Am [Internet]. 2019;57(5):957–76. Available from: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2019.05.001
9. Martínez MC, Fragiel J, Nava NR. Investigación de accidentes laborales con lesiones de las manos y los dedos. Estado de Aragua. Venezuela. Revista Salud de los Trabajadores. 2003; 11(2): 99-113.
10. Mateo P, González A, González D. Manual para el técnico en prevención de riesgos laborales. FC Editorial. 2006.Mesplié G. Hand and Wrist Rehabilitation. Hand and Wrist Rehabilitation. Springer; 2015.
11. Ministerio de Empleo y Seguridad Social. Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS). Tiempos óptimos de incapacidad temporal. Cuarta edición. 2017; From https://www.seg- social.es/wps/wcm/connect/wss/d24cc76a-e1f4-49b6-b36f- fb8fc00a32a7/Manual+Tiempos+%C3%93ptimos+IT_Castellano_v4.0_+Accesibilidad.pdf?MOD

=AJPERES

1. Ministerio de trabajo e Migraciones y Seguridad Social, Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo. Informe sobre el estado de la seguridad y salud laboral en españa. 2017; From: https://www.insst.es/documents/94886/599872/Informe+SS17+-

+A%C3%B1o+2019.pdf/07fed523-d348-4c55-8269-896d0b138e00

1. Ministerio de Trabajo y Economía Social. Instituto Nacional de Segurirdad y Salud en el Trabajo. (2019). Informe anual de accidentes de trabajo en España. 2019; From: https://www.insst.es/el- instituto-al-dia/informe-anual-de-accidentes-de-trabajo-en-espana
2. Ministerio de Trabajo y Economía Social. Anuario de Estadísticas de Accidentes de Trabajo. 2019; From https://www.mites.gob.es/es/estadisticas/anuarios/2019/index.htm
3. Nordander C, Ohlsson K, Åkesson I, Arvidsson I, Balogh I, Hansson GÅ, et al. Exposure- response relationships in work-related musculoskeletal disorders in elbows and hands – A synthesis of group-level data on exposure and response obtained using uniform methods of data collection. Appl Ergon [Internet]. 2013;44(2):241–53. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.apergo.2012.07.009
4. Organización internacional del trabajo. La Declaración de Principios y Derechos Fundamentales en el Trabajo. Un instrumento de desarrollo económico y social. 2001. From OIT: http:// www.pgjdf.gob.mx/
5. Orden ESS/66/2013, de 28 de enero, por la que se actualizan las cantidades a tanto alzado de las indemnizaciones por lesiones, mutilaciones y deformaciones de carácter definitivo y no invalidantes.
   

 

1. Palacios C, Prieto R, Anguiano A. Determinación de contingencia en patología de muñeca y mano (Máster Universitario en Medicina Evaluadora). Barcelona: 2010; from: http:// diposit.ub.edu/dspace/ bitstream/2445/13324.
2. Quinlan M, Mayhew C, Bohle, P. The global expansion of precarious employment, work disorganization, and consequences for occupational health: a review of recent research. IntJ Health Serv. 2001; 31: 335-414.
3. Real Decreto 1/1994 20 de Junio. Texto redifundido de la Ley General de la Seguridad Social. In BOE de 29 de Junio 1994. España. (Vols. capítulo III. Art. 115, 116).
4. Resumen de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL). (n.d.). From http://www. riesgos-laborales-educacion-especial.es/
5. Royo M. La duración de la incapacidad laboral y sus factores asociados. Gac Sanitaria. 1999; 177- 184.
6. Ruesga S. Las Mutuas de accidente de trabajo y la gestión de la incapacidad temporal. From http://www.seg-social.es/
7. Sampaio RF, Mancini MC, Martins Silva FC, Figueiredo IM, Vaz DV, De Oliveira Alves GB. Work-related hand injuries: Case analyses in a Brazilian rehabilitation service. Disabil Rehabil. 2006;28(12):803–8.
8. Serrano, Gisbert Gómez C. Alteraciones de la mano por traumas acumulativos en el trabajo Disorders of the hand for accumulative trauma in the work. Rev Iberoam Fisioter Kinesiol. 2004;7(1):41–61.
9. Tejedor M. Estudio sobre lesiones derivadas de sobreesfuerzos físicos en el sistema músculo esquelético en accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. 2012; From Mutua Fraternidad: https://www.fraternidad.com/
10. Tejedor MB, Cervera JA, Lahiguera RG, Ferreres AL. Análisis de factores de riesgo laborales y no laborales en Síndrome de Túnel Carpiano (STC) mediante análisis bivariante y multivariante. Rev la Asoc Esp Espec en Med del Trab. 2016;25(3):126–41.
11. Trail IA, Fleming ANM, editors. Disorders of the Hand Volume 1: Hand Injuries. Vol. 32, Orthopaedic Nursing. Springer; 2013. 299–304 p.
12. Trail IA, Fleming ANM, editors. Disorders of the Hand Volume 2: Hand Reconstruction and Nerve Compression. Vol. 2, Orthopedics of the Upper and Lower Limb. 2015. 43–46 p.
13. Trail IA, Fleming ANM, editors. Disorders of the Hand Volume 3: Inflammation, Arthritis and Contractures. Vol. 3, Disorders of the Hand. Springer; 2015.
14. Trail IA, Fleming ANM, editors. Disorders of the hand: Volume 4: Swelling, tumours, congenital hand defects and surgical techniques. Vol. 4, Disorders of the Hand: Volume 4: Swelling, Tumours, Congenital Hand Defects and Surgical Techniques. Springer; 2015. 1–280 p.
15. Vázquez J. Estudio epidemiológico de los accidentes laborales de la mano en la industria azulejera española (Tesis doctoral). 1998; From http://www.cibernetia. com/ tesis_es/
16. Vega C, Bañón R. Criterios de estabilización lesional en la valoración de daño corporal. Revista española de medicina legal. 2012; 38 (1): 36-38.
17. Verdejo M. Estudio descriptivo de enfermedades profesionales. (INSHT, Ed.) Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. 2014; 8-9, 34.
18. Violante FS, Farioli A, Graziosi F, Marinelli F, Curti S, Armstrong TJ, et al. Carpal tunnel syndrome and manual work: The OCTOPUS cohort, results of a ten-year longitudinal study. Scand J Work Environ Heal. 2016;42(4):280–90.

Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH, Cohen MS, Green DP. Green’s operative hand surgery [Internet]. 2017. Available from: https://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookChapter/3-s2.0-C20121066969