AUTORES: Martínez Pardo, P. (1), Lavilla Folch, N. (2), Bargalló Alabart, N (3).
Las arterias vertebrales son las primeras ramas de las arterias subclavias y tienen un trayecto vertical hasta hacerse intradurales atravesando la membrana occípito-atloidea posterior y formar el tronco de la arteria basilar. En su segmento V2 la arteria vertebral discurre ensartando los agujeros costotransversos de las vértebras desde C6 hasta C1. En este segmento se halla más protegida pero a la vez tiene menos posibilidad de movilidad y adaptación a las estructuras anatómicas vecinas. Este hecho hace que en este segmento pequeñas alteraciones vasculares puedan tener una repercusión clínica mayor que en otros. Es lo que sucede con los bucles vasculares de la arteria vertebral que se producen entre dos agujeros costotransversos contiguos, debido a su proximidad anatómica con la cara ventral de los nervios espinales correspondientes.
En el presente estudio revisamos la literatura y presentamos nuestra experiencia y casuística.
Introducción:
Los bucles de la arteria vertebral en su segmento V2 son una patología que, aunque poco habitual, cada vez se está diagnosticando con mayor frecuencia dada la mayor accesibilidad de uso de la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), la tomografía computerizada (TC) y de las angio-TC y angio-RMN y que conviene conocer para evitar complicaciones que pue- den ser muy graves en el manejo de estos pacientes.
Material y métodos:
Valoramos durante el mes de noviembre de 2020 todos los estudios de columna cervical por RMN, por TAC y todas las angio-RM y angio-TAC que fueron referidos a dos centros radiológicos generalistas de nuestra ciudad con clínica de cervicalgia o cérvico-braquialgia.
Los estudios fueron evaluados por dos radiólogos especialistas con amplia experiencia que determinaron la presencia o no bucle de la arteria vertebral en el sentido de que el bucle de la arteria vertebral produjera un desplazamiento medial que sobrepasase el límite trazado entre los aspectos anteriores de las masas laterales vertebrales (7). Se localiza- ron los niveles y se tomó nota de la clínica, la edad de los pacientes y la posible asociación con otra patología vascular.
Resultados:
Los resultados obtenidos son los siguientes:
Fueron remitidos 134 estudios cervicales en este mes de noviembre del 2020 (98 RMN, 22 TAC, 11 Angio-RMN y 3 Angio-TAC) de los que se encontraron 9 casos con bucle de la arteria vertebral en su segmento V2 (6,7% de los casos). Las edades de los pacientes en los que se encontró esta anomalía tenían un rango entre los 30 y los 66 años (con una edad media de 52,4 años), 5 eran mujeres y 4 hombres.
En 1 de los casos el bucle se hallaba en el nivel C2-C3, en 3 casos se hallaba en C3-C4, en 2 casos se hallaba en C4-C5 y en 3 casos se hallaba en C5-C6 siendo en 5 casos en el lado derecho y en 4 en el izquierdo.
La clínica coincidía con el lado sólo en 5 de los 9 casos (55%), pero realmente existía una radiculopatía concordante clara en 2 de los 9 casos.(22%).
En 1 caso, la del paciente más joven (30 años), existía una asociación con otra malformación arterial (aneurisma de la ACM derecha).
Discusión:
El presente estudio viene a reforzar la idea ya sugerida en algunos artículos que los bucles de la arteria vertebral en el segmento V2 no son tan infrecuentes como se pensaba. Repasamos la literatura, su problemática y aportamos nuestra experiencia.
La arteria vertebral es la primera rama colateral de la arteria subclavia. Desde su origen tiene un trayecto hacia atrás y arriba hasta alcanzar la cara ventral del proceso costo-transverso de la séptima vértebra entre los músculos largo del cuello y escaleno ventral (segmento V1 o extra- óseo) para inmediatamente introducirse por el agujero costotransverso de la VIª vértebra cervical. Desde entonces asciende atravesando los agujeros costotransversos de las cinco vértebras superiores (segmento V2 o foraminal). Llegada a las masas laterales del atlas, las rodea hacia atrás y adentro para atravesar la membrana occípito-atloidea posterior y hacerse intradural (segmento V3 o extraespinal). Ya en la cisterna pre- bulbar se encontrará con la arteria vertebral contralateral (segmento V4 o intradural) para formar la arteria basilar. (1). (Fig. 1).
Aunque en el segmento V2 la arteria vertebral se encuentra más protegida de los traumatismos directos, es en este segmento también, donde tiene menos posibilidad de desplazamiento y es más susceptible a que pequeñas anomalías produzcan lesiones neuropáticas dada su proximidad con la cara ventral de los nervios espinales. Esta proximidad es mayor en pacientes con enfermedad degenerativa cervical avanzada de las articulaciones uncovertebrales e interapofisarias, que desplazan la arte- ria en un plano posterior y lateral hacia el foramen de conjugación (2). Estas tortuosidades vasculares son anomalías congénitas o adquiridas
- que se descubren incidentalmente durante la evaluación de cervico- patías o traumas y que deben tenerse presentes en los diagnósticos diferenciales del dolor cervical, las radiculopatías cervicales y ante cualquier tipo de cirugía en la proximidad de las arterias vertebrales incluí- das las corporectomías, artrectomías (4, 7) y las inyecciones epidurales transforaminales cervicales (2) ya que pasarlas por alto o errar en su fi- liación puede tener nefastas consecuencias (Figs. 2, 3 y 4).
Por otro lado con el desarrollo y accesibilidad de las pruebas de imagen como la RMN, la TC y las angiografías tanto mediante RMN como TC se está demostrando que son anomalías no tan infrecuentes como se pen- saba en un primer momento. De hecho existen varios estudios prospectivos en la literatura con más de 100 casos cada uno en que se advierte una frecuencia de alteraciones vasculares en el segmento V2 de las arterias vertebrales que oscila entre el 5.9 y 9,5%. (5 y 6).
En este sentido presentamos nuestra casuística obtenida en dos centros de radiodiagnóstico general durante el mes de noviembre de 2020 y en los que fueron estudiadas 134 pacientes remitidos por cuadros de cervicalgia y de radiculopatía.
De los resultados obtenidos se deduce que nuestro estudio, con una frecuencia de bucles de la AV en el segmento V2 del 6,7%, está en concordancia con la frecuencia vista en estudios prospectivos anteriores (5 y 6) y con la edad de diagnóstico (entre la 5ª y 6ª década de la vida) (7). No existe preponderancia derecha-izquierda ni por sexos en contra de lo que apuntaban algunos datos epidemiológicos anteriores (5).
Los hallazgos son en el 45% de los casos casuales que no concuerdan con el lado de la clínica y en tan sólo el 22% (2 de 9) de los casos la clínica se puede explicar por el bucle arterial. Estro suponemos que es así porque se han incluido en el estudio bucles de diferentes tamaños.
Conclusión:
De estos resultados se deduce que la presencia de bucles de la arteria vertebral en el segmento V2 no es tan infrecuente como se suponía, que no existe una preponderancia derecha-izquierda ni hombre-mujer, que en muchos casos (45%) es un hallazgo casual que no tiene relación al- guna con la clínica, y que cuando realmente la tiene es porque son de gran tamaño.
La edad media de aparición de esta patología (5ª-6ª décadas) por un lado y la existencia de pacientes jóvenes con presencia de otras malformaciones arteriales asociadas dan a entender un doble origen degenerativo y congénito.
En cualquier caso es una patología que debe tener en cuenta el neurocirujano o el neurorradiólogo intervencionista ante cualquier procedimiento que signifique trabajar en la proximidad de los agujeros de conjugación cervicales.
Bibliografía:
- Orts Llorca. Anatomía humana. IVº Edición. Tomo III. Pags. 140- 141.
- Fitzgerald RT, Bartynski WS, Collins HR. Vertebral artery position in the setting of cervical degenerative disease: implications for selective cervical transforaminal epidural injections. Interv Neu- roradiol. 2013;19(4):425-431.
- Vertebral Artery Loop Formation: A Frequent Cause of Cervico- brachial Pain Paksoy, Yahya, MD*; Levendoglu, Funda Dinç, MD†; Ögün, Cemile Öztin, MD‡; Üstün, Mehmet Erkan, MD§; Ögün, Tunç Cevat, Spine: June 1, 2003 – Volume 28 – Issue 11 – p 1183-1188.
- Nourbakhsh A, Yang J, Ziran B, Garges KJ. An unusual course of the vertebral artery posterior to the nerve root in the inter-trans- verse space: a cadaveric study. Patient Saf Surg. 2015;9:19.
- Ekşi MŞ, Toktaş ZO, Yılmaz B, et al. Vertebral artery loops in sur- gical perspective. Eur Spine J. 2016;25(12):4171-4180.
- Vertebral Artery Loop Formation: A Frequent Cause of Cervico- brachial Pain Paksoy, Yahya, MD*; Levendoglu, Funda Dinç, MD†; Ögün, Cemile Öztin, MD‡; Üstün, Mehmet Erkan, MD§; Ögün, Tunç Cevat, Spine: June 1, 2003 – Volume 28 – Issue 11 – p 1183-1188.
- Medial Loop of V2 Segment of Vertebral Artery Causing Compres- sion of Proximal Cervical Root. Sung Bae Park, M.D., Hee-Jin Yang, M.D., Sang Hyung Lee, M.D., Ph.D. J Korean Neurosurg Soc 52 : 513-516, 2012
(1): Médico Nuclear. Director médico del área de Osteomuscular en el Centro de Diagnóstico Alomar y colaborador en Centro Manchón-Affidea. (2). Directora médica de Neurorradiología del Grupo Manchón-Affidea de Barcelona. (3) Consultora senior en Neurorradiología Hospital Clínico de Barcelona y directora médica del área de Neurorradiología en el Centro de Diagnóstico Alomar.
