Autora: Dra. Carmen de la Cruz Ledesma Médico especialistas en Atención Primaria
INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO:
La historia clínica ha sido definida como «la relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual”
El informe médico pericial es de gran ayuda en la valoración de secuelas derivadas de distintas patologías, tanto físicas como psíquicas, estando ambos aspectos íntimamente relacionados en el ser humano.
En un procedimiento judicial la prueba pericial puede ser solicitada por alguna de las partes afectadas, o por el mismo juzgado. En cualquier caso, se requiere un enfoque objetivo que irá precedido de una valoración de viabilidad. La actuación del perito debe ser independiente y estar precedida de un estudio detallado que permita valorar el daño o lesión, objeto del peritaje.
En todo caso, éste debe realizarse en función de las razones de peso que existan y justifiquen su defensa. Proceder de este modo garantiza un trabajo de calidad y, avala la utilidad y éxito de la prueba pericial.
El perito debe tener la debida formación y conocimientos. Ello queda reflejado en una mejor fundamentación e información sobre las patologías que presenta la persona afectada. La cualificación profesional del perito puede ser diversa, y la formación del médico especialista, debe ser preferentemente vía MIR, siendo mas completa si además esta titulado en el Máster de Valoración de Daño Corporal y Peritaciones Médicas, lo que añade conocimientos específicos en esta materia.
A la hora de la realización del peritaje resulta fundamental el correcto abordaje y realización de la historia clínica.
La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal.
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos , y todo aquello vinculado con su salud.
Es imprescindible la buena realización de la misma, para lo cual a parte de estar formado en las características fundamentales que debe de contener, es crucial la disponibilidad de tiempo necesario para elaborarla.
Una mala realización de la historia clínica tendrá repercusiones a nivel docente, investigador, científico y legal.
HISTORIA CLÍNICA: CONCEPTO
«Es preferible un estudiante que recoja con inteligencia y minucia el pasado biológico del paciente recién llegado a consulta que quien sin más se aplica a percutir y auscultar para definir su estado presente como si la enfermedad acabara de caerle encima desde otro planeta”. Marañon
La doctrina médica forense ha definido a la historia clínica como el documento o instrumento escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada la narración de todos los sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo médico, durante la asistencia de un paciente en un establecimiento público o privado desde su ingreso hasta el momento de su egreso por alta o por muerte.
El conjunto documental de la Historia Clínica ha sido concebido con una finalidad principal: la asistencial. Se dirige, así, a contener el relato de la atención que recibe un paciente y poder atender, con este instrumento, sus necesidades clínicas. Tiene, además otras utilidades con repercusión jurídica, como son las prestaciones de seguridad social (incapacidad temporal o permanente) así como ser instrumento base del dictamen pericia que pueda resultar procedente. 1
Es importante empezar diciendo, que la Historia Clínica puede ser el mejor aliado o el peor enemigo del médico en juicio. Constituye la «caja negra» donde se guarda la verdad, debiendo constar cada una de las incidencias del proceso asistencia, o no de lo acaecido durante el proceso asistencial sanitario. En palabras de Juan Calixto Galán Cáceres «la Historia Clínica más que la caja negra en sí, es el propio avión, donde el piloto es el profesional médico y el paciente el tripulante, y si el piloto coordina o dirige de modo defectuoso el avión, el riesgo «accidente» con perjuicios evidentes para ambos, se hace más patente. |
HISTORIA CLÍNICA: CARACTERÍSTICAS
La Historia Clínica en la pericia médica es el documento médico más importante relacionado con el paciente. Reúne las siguientes características:
Original: fruto del estudio o la investigación, documento de primera mano. Fiable: digno de crédito, identifica fuentes y autores de la información.
Utilizable: fácil acceso al usuario, pero restringido y con posibilidad de difusión.
Es un documento primario, original en su totalidad. Tiene cuatro fines establecidos:
- Docente
- Investigador
- Cientifico
- Legal
La historia clínica adquiere carácter docente. Como sabemos hoy en día el trabajo médico, se lleva a cabo en equipo. Siendo el ejercicio inhibida cada vez más escaso.
En las historias clínicas se registran las acciones terapéuticas y de manejo medico de los pacientes, y esto se utiliza a menudo para el aprendizaje progresivo de los sanitarios. mediante estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.
La investigación científica es uno de los objetivos de la medicina. Y con esto no se hace referencia a grandes proyectos y métodos de extrema sofisticación únicamente. Cada paciente es sujeto de su propia investigación, comenzando por el diagnostico de su enfermedad.
La evidencia está clara ya que se recogen datos de la enfermedad de un paciente cuya comparación con otros casos permite la obtención de conclusiones y experiencias científicas mediante un método de razonamiento adecuado.
Tiene implicaciones medico-legales. Por un lado, es parte del contrato de servicios médicos. Es uno de los elementos probatorios de la diligencias, de acuerdo con el Código de Procedimiento Civil, ARTICULO 175 “…Sirven como pruebas, la declaración de parte, el juramento, el testimonio de terceros, el dictamen pericia, la inspección judicial, los documentos, los indicios y cualesquiera otros medios que sean útiles para la formación del convencimiento del juez…” 2
Es un documento autentico, que prueba con certeza que personas lo elaboraron o firmaron y que en un proceso tiene igual valora que un documento publico. Articulo 264 “Los documentos públicos hacen fé de su otorgamiento, de su fecha y de las declaraciones que en ellos haga el funcionario que las autorizó
Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales.
- Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código Deontólogico Médico, Normas Internacionales.
- Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médico-legal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional. 3
- Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.
- Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes médicolegales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica,
análisis individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.
– Los médicos esperan que la Historia Clínica cumpla como función informarles acerca de la última consulta con el paciente; que almacene los antecedentes que necesiten para la atención adecuada del paciente; comunicación con otros profesionales que intervienen en el proceso asistencial. Pongamos como ejemplo que tenemos un paciente que acude a consulta del médico de familia porque está en estado de depresión por acontecimiento trágico en su vida. El profesional sanitario le diagnostica depresión, no apunta nada en la Historia Clínica, no le prescribe medicamento alguno. Al poco tiempo, el mismo paciente acude a consulta porque siente que no mejora pero ahora se encuentra con otro médico. El médico como no encuentra ninguna anotación en los informes clínicos debe iniciar el tratamiento desde cero, ocasionándole trastorno al paciente y pérdida de tiempo a él mismo, lo que puede llevar a una pérdida de oportunidad. 4 |
El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes repercusiones:
- Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal
- Defecto de gestión de los servicios clínicos
- Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la administración
- Riesgo médico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis médica.
HISTORIA CLÍNICA: ESTRUCTURA
Como apartados de la Historia Clínica podemos mencionar:
-Motivo de consulta
-Antecedentes familiares
-Historia social
-Historia médica previa
-Hábitos tóxicos
-Historia de la enfermedad actual
-Historia medicamentos
-Alergias a medicamentos y alimentos
-Revisión por sistemas
-Examen físico
-Resultados de pruebas
-Evolución del paciente
-Historia orientada a problema
Señalar que el informe de alta médica es el documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas
HISTORIA CLÍNICA: FINALIDAD
El fin primordial de la historia clínica es «facilitar la asistencia sanitaria del ciudadano, recogiendo toda la información clínica necesaria para asegurar, bajo un criterio médico, el conocimiento veraz, exacto y actualizado de su estado de salud por los sanitarios que le atienden”. 5
Así se pronunció el grupo de expertos reunido en el Ministerio de Sanidad y Consumo, en noviembre de 1997, en su documento final sobre información y documentación clínica. En dicho documento se recoge que los datos de la historia de una persona en un centro o área sanitaria deben disponerse de tal manera que permita: su consulta integrada, de tal manera que por medio de una búsqueda única puedan recuperarse todos los datos de la historia de un mismo paciente, y ello con independencia de su origen en el tiempo o de la unidad donde se recogieron; su consulta coherente y ordenada, para lo cual todas las anotaciones que en ella se realicen contendrán la fecha, la identificación de la persona que la realiza y la unidad del centro sanitario a la que pertenece; su consulta selectiva y diferenciada por episodios asistenciales que constituyen bloques homogéneos de información que se han generado en una fracción determinada de tiempo, como consecuencia de un determinado motivo de asistencia sanitaria y bajo una modalidad asistencial concreta: hospitalización, consulta ambulatoria, urgencias, hospital de día u otras que pudieran establecerse.
LA HISTORIA CLINICA ANTE LOS TRIBUNALES
Nos planteamos si la petición de la historia por dichos órganos tiene carácter absoluto, es decir, si se ha de proceder a su entrega inmediata e incondicionada en cumplimiento del deber de colaboración con la Justicia y sin otras consideraciones. Lo cierto es que no hay tal potestad judicial incondicionada y ello se explica de la siguiente forma: es frecuente, en la vivencia de los profesionales y en la aplicación a ella del Derecho Sanitario, que aparezcan dos bienes jurídicos susceptibles de ser protegidos (o dos obligaciones coincidentes) sobre los que hay que determinar, si es posible, la coexistencia de ambos (y determinar el modo en que esto suceda) o si debe prevalecer uno sobre el otro, cual y por qué. En este caso aparecen en liza la obligación, antes mencionada, de colaborar con la justicia y la obligación de confidencialidad que se le debe al paciente, respecto de la información contenida en la historia clínica. 6
Las personas y entidades están obligadas a prestar la colaboración requerida por los jueces y tribunales y, en este sentido, lo expresan la Ley Orgánica del Poder Judicial y la Ley de Protección de Datos. Sin embargo, es preciso tener en cuenta que sobre los profesionales y el centro sanitario pesa, también, el deber de confidencialidad y que, ante una petición inconcreta de la autoridad judicial, deberá oponerse la petición de aclaración del motivo y alcance de la información requerida, pues de no producirse esta necesaria puntualización, se incurrirían en vulneraciones en la intimidad personal del titular de la historia solicitada. Una petición de un tribunal civil de la historia clínica de un herido en accidente de tráfico para dilucidar las responsabilidades económicas de dicho siniestro, debe tener como respuesta el envío de la historia clínica desde la fecha del ingreso hospitalario motivado por el accidente, pero nunca tal historia completa, pues contendría datos siempre innecesarios y quebrantaría la obligación de confidencialidad del centro sanitario hacia su paciente. Imagínese episodios sanitarios, de su pasado, que el paciente no quiere que se conozcan (un aborto, una enfermedad de transmisión sexual, un trastorno psiquiátrico, por ejemplo).
No hay que olvidar, por otra parte, que la aportación de la historia clínica como prueba suele ser motivada por petición de una parte, a la que el juez puede responder afirmativamente y que no se sabe en dónde puede acabar este cuerpo documental.
Esta relativización es aplicable al conjunto de los órdenes jurisdiccionales (civil, contencioso y social), pero no al penal, a donde debe ser remitida, sin dilación, la historia solicitada, tanto en caso de que el inculpado sea el profesional como si lo es el paciente titular de la historia. Si el inculpado es el profesional y la historia se refiere, precisamente, al paciente perjudicado, la solución tiene cierta complejidad. Se arguye, algunas veces, como criterio impeditivo de la entrega de la historia el derecho del profesional a no declarar contra sí mismo y la no obligatoriedad, tampoco, del centro sanitario, en cuanto mero depositario de aquella. No podemos estar de acuerdo con estos planteamientos, pues entendemos prioritario el derecho del paciente perjudicado a la tutela judicial efectiva, lo que conlleva la utilización de los medios de prueba pertinentes, entre los que destaca, evidentemente, la historia clínica, que, no hay que olvidar que, interpretada objetiva y cabalmente, puede servir tanto para inculpar como para exculpar al profesional, en razón a las acciones y omisiones de aquel reflejadas en la historia.
Se plantea, también, la cuestión de que el órgano judicial, a veces, además de pedir la historia completa, la pide en su formato original. Rigen aquí las mismas matizaciones ya expresadas con anterioridad respecto a la entrega sin paliativos al orden jurisdiccional penal y la conducta de atenuación de este rigor en los otros órdenes, que procuran satisfacer la pretensión del tribunal con fotocopia (de la parte afectada de la historia), opción legalmente posible, como es sabido, pues debe quedar el original en el centro sanitario.
Es preciso destacar que, cuando la historia no existe, o está confeccionada defectuosamente, se genera responsabilidad hacia el centro sanitario. La excesiva demora o las dificultades puestas al tribunal para el acceso a la documentación clínica funcionan siempre en contra del centro sanitario.
Es inevitable que estas situaciones sean consideradas por el tribunal como graves inconvenientes para obtener un proceso claro y sin dilaciones en la sede judicial.
INFORME MÉDICO PERICIAL
Cuando hablamos de peritos médicos nos referimos a aquellos especialistas en daño corporal que, debido a su formación, tienen conocimientos aplicables tanto en medicina como en derecho. Además, pueden desempeñar un papel importante en aquellos procesos judiciales en los que se requiere de su opinión experta. 7
En contextos generales, se requieren los servicios de un perito médico cuando es necesario constatar si existen, y en qué grado, daños físicos derivados de un accidente de tráfico, secuelas a raíz de una intervención médica…
Durante dicho proceso, el perito médico deberá presentar un informe pericial médico y además deberá ser capaz de defender su informe y afrontar las preguntas de ambas partes del juicio como también del propio juez.
El juez, con toda la información recibida, valorará la existencia o alcance real de los daños denunciados por el paciente, obteniendo con ello una resolución judicial.
La información aportada por un perito médico durante un juicio puede ser determinante para la resolución del caso; no debemos olvidar que los jueces son especialistas en Derecho, pero no en Medicina, de ahí la importancia de presentar un informe pericial médico en condiciones ya que con él se aportarán al juez los conocimientos no jurídicos del caso.
IMPORTANCIA EN LA ELABORACIÓN
El informe médico pericial es de gran ayuda en la valoración de secuelas derivadas de distintas patologías, tanto físicas como psíquicas.
En un procedimiento judicial la prueba pericial puede ser solicitada por alguna de las partes afectadas, o por el mismo juzgado. En cualquier caso, se requiere un enfoque objetivo que irá precedido de una valoración de viabilidad. La actuación del perito debe ser independiente y estar precedida de un estudio detallado que permita valorar el daño o lesión, objeto del peritaje. 8
En todo caso, éste debe realizarse en función de las razones de peso que existan y justifiquen su defensa. Proceder de este modo garantiza un trabajo de calidad y, avala la utilidad y éxito de la prueba pericial.
Podría surgir la pregunta sobre el procedimiento para realizar un estudio objetivo de un paciente o lesionado. El proceso de valoración debe constar de varias partes, siempre se debe examinar al paciente y realizarle una historia clínica y una exhaustiva exploración, tanto de las lesiones aparentes, como de las que no son tan visibles o frecuentes, y que nos ayudarán a valorar las secuelas que de ellas puedan derivarse.
El perito debe tener la debida formación y conocimientos. Ello queda reflejado en una mejor fundamentación e información sobre las patologías que presenta la persona afectada. La cualificación profesional del perito puede ser diversa, y la formación del médico especialista, debe ser preferentemente vía MIR, siendo mas completa si además esta titulado en el Máster de Valoración de Daño Corporal y Peritaciones Médicas, lo que añade conocimientos específicos en esta materia.
Un alto número de las lesiones más habituales conllevan una limitación física, tanto en los accidentes de tráfico como en las incapacidades laborales, por lo que los médicos especialistas en rehabilitación y medicina física, por su formación y su práctica clínica, son los que se dedican a la recuperación funcional, a la prescripción personalizada del tratamiento rehabilitador más adecuado a cada paciente, al seguimiento, y a la determinación de la finalización del mismo, evaluando y midiendo las limitaciones existentes, cuando se han agotado las posibilidades terapéuticas, y se llega a la fase de incapacidad o de secuelas.
Asimismo, el estudio previo al examen pericial debe ser minucioso y detallado, no solo de lo aparente, sino de lesiones ocultas que puedan pasar inadvertidas inicialmente. En muchos casos, ésta es la razón que justifica las quejas de los pacientes, que no se basan únicamente en el afán de lucro, como intentan transmitir algunos sectores implicados en las indemnizaciones, sino que son ocasionadas por una dolencia añadida.
Otro aspecto importante del estudio, es examinar toda la documentación y las pruebas médicas complementarias, de forma que se valore la correlación clínico-radiológica. Debe existir una relación directa y cronológica entre los hallazgos de las pruebas y la lesión del paciente, de forma que ambos se interrelacionen con la limitación provocada. En ocasiones, el perito necesita estudiar más a fondo al paciente y solicitar pruebas complementarias o estudios de imagen como TAC o RNM, que en muchos casos, facilitan información más detallada, y otras veces nos encontramos hallazgos que no habían sido diagnosticados previamente. 8
Confirmado el diagnóstico del paciente y tras la exploración clínica detallada, se realiza la valoración funcional de las deficiencias o limitaciones que presenta, aplicando escalas de medición del dolor y escalas específicas y, solo entonces, y con todo los datos, se estará en disposición de decidir si es viable o no.
La viabilidad implica la elaboración del informe médico pericial, el análisis exhaustivo de la documentación del lesionado y el conocimiento de las leyes aplicables al tema a tratar: Ley 34/03, Real Decreto 8/04, Tablas AMA para las minusvalías, etc. Si es necesario, las pruebas recogidas en el informe se deberán ratificar y acompañar de la defensa ante el juzgado.
Un buen informe es muy importante para asesorar al juez y debe facilitar, siempre con la mayor claridad y precisión, toda la información relativa a las secuelas, y las conclusiones deben detallar en su caso, como una lesión puede ser muy diferente en cada lesionado, por lo que es indispensable el estudio individualizado de cada paciente.
El perito debe conocer completamente cada caso y estar convencido de lo que valora. Eso implica una buena defensa, que incluye la explicación de las conclusiones derivadas del estudio realizado, facilitar la información que puedan solicitar los abogados, u otros médicos implicados en la valoración, así como en última instancia, el juez; siempre dependiendo de la situación que el lesionado presente, ya sea una incapacidad laboral, una minusvalía o las secuelas de un accidente de tráfico.
La prueba pericial, puede ser especialmente útil en los siguientes supuestos:
- Incapacidades laborales: reclamación administrativa o judicial para invalidez laboral permanente derivada de enfermedad común, enfermedad profesional o accidente no laboral y que puede ocasionar una parcial, total, absoluta, o gran invalidez. Como causas frecuentes: afecciones de aparato locomotor, enfermedades reumáticas, fibromialgia, enfermedades neurológicas, etc. También se pueden realizar peritajes médicos para la valoración de la capacidad laboral del trabajador, peritaje médico para profesiograma de puesto de trabajo y para la revisión y control de incapacidades temporales o bajas por
- Accidentes de tráfico: elaboración de informes médicos independientes, informando de la evolución si han recibido tratamientos médicos o de rehabilitación, si presentan secuelas, facilitando informes para abogados, médicos forenses, compañías de seguros, y asistiendo a juicios, con la valoración de secuelas según la ley vigente.
- Minusvalías: valoración de la determinación del grado de minusvalía, con o sin derecho a prestaciones económicas por pensión no contributiva y elaboración de informes necesarios para su solicitud utilizando las tablas de la Asociación Médica Americana (AMA).
En consecuencia, la labor de la peritación médica es muy importante para determinar con objetividad e imparcialidad las situaciones analizadas y todas aquellas que puedan presentarse.
El Perito es el responsable de realizar el Informe Médico Pericial.
Gofe, indica que las principales cualidades intelectuales que ha de reunir un buen perito se pueden resumir en: agudeza de observación, que se desarrolla con el ejercicio; espíritu de orden; método y precisión.
Fontserra precisa, en relación a ello que es necesaria la percepción, la deducción o inducción y la declaración técnica o dictamen pericial. El profesor Jornet dice que la peritación ideal debe constar con los rasgos de objetividad, concisión, claridad y coherencia, además de ser completa y no corporativa.
La emisión de un Informe Médico Pericial, es el resultado final de esta labor médica, en él se van a recoger todos los extremos de interés para la persona u organismos, relacionadas con la valoración de las consecuencias del hecho lesivo sobre el individuo. Implica exponer el alcance real de las lesiones sufridas, las secuelas derivadas, las posibilidades de recuperación, la recuperación laboral, así como la
explicación de los procesos seguidos por la persona para alcanzar la estabilización de las lesiones o la curación. En el mundo laboral, estos informes se encaminan a establecer las limitaciones funcionales que presenta un trabajador para desempeñar las tareas fundamentales de su puesto de trabajo, indicando qué movimientos puede realizar y cuáles no está en disposición de hacer. Criterio diferente y discutible si hay que definir el grado de incapacidad que presenta el trabajador, o simplemente hay que limitarse a establecer las limitaciones y será la judicatura la que indicará el grado de incapacidad 9
ESTRUCTURA FORMAL ORIENTATIVA DE UN INFORME MÉDICO PERICIAL
PREÁMBULO
- Datos del perito: Doctor, médico, especialista, número de colegiado y dirección del despacho.
- Requerido a instancias de: Persona, entidad o autoridad.
- Objeto del informe: Valoración médico pericial, valoración de causas y secuelas,
- Identificación del lesionado: Nombre, DNI, fecha de nacimiento y profesión.
HISTORIAL MÉDICO
Confección de una historia clínica concretando antecedentes familiares, patológicos y en caso de accidente, cómo ha ocurrido (muy importante)
El paciente, aportará toda la documentación que posea para acreditar susmanifestaciones. También debe referir cómo se encuentra o los padecimientos que presenta o padece en la actualidad.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Se seguirán los protocolos que se dispongan. Se aconseja una exploración general de todos los sistemas e insistiendo en aquellos que estén afectados por la enfermedad o por el traumatismo.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Valorar las exploraciones que aporta el paciente y solicitar las que se consideran necesarias para poder realizar un juicio diagnóstico. Pueden ser las de laboratorio, radiografías, radiología especializada, electromiografías, electroencefalogramas, electrocardiogramas, etc.
Con el historial médico, la exploración clínica efectuada y las pruebas aportadas por el paciente, se hace un juicio diagnóstico.
Se valorará el tratamiento médico quirúrgico y si hay posibilidades de efectuarlo. En el momento actual hay que tener en cuenta la aceptación del paciente mediante el consentimiento informado.
Se señalarán los déficits funcionales que le quedan, precisando qué actividades no podrá realizar, razonando cada una de ellas, realizando para ello un acercamiento ergonómico en relación a Lesión – Secuela – Actividad que desarrolla en su vida laboral. 9
En el Historial Clínico el médico evaluador debe de insistir;
- Con los antecedentes patológicos del paciente, enfermedades, intervenciones, accidente de cualquier origen que haya podido padecer el paciente.
- Precisar al máximo cómo fue el accidente, la agresión etc; trauma directo o indirecto; recopilar todos los detalles posibles en caso de accidente de tráfico ej; como quedó el vehículo, carrocería, asientos,
- Reacción inmediata del paciente; ¿Qué experimentó?, ¿Que le dolió?, ¿Como estaba situado al recibir la agresión?, ¿Perdió el conocimiento?, ¿quedó obnubilado?, ¿se pudo poner de pie?, ¿pudo caminar por sí solo?, ¿a dónde fue trasladado y porqué medio? vehículo, ambulancia, a pie,
- Qué molestias se acentuaron o aparecen nuevas a las dos horas, de haber sufrido el accidente, ¿y a las 24 horas? Insistir cómo ha evolucionado su cuadro clínico. En este historial médico hay que precisar al máximo la valoración entre las lesiones y patologías que presentaba el paciente antes de la agresión, con los que presenta después del accidente … El médico evaluador tiene que tener espíritu de observación y captar durante la anamnesis cualquier detalle que le permite escoger e insistir en preguntas susceptibles para aclarar hechos confusos. A veces será necesario dejar hablar libremente al paciente. Se tiene que dedicar el tiempo necesario para realizar un historial médico, prestar atención a lo manifestado por el paciente y éste que capte que existe un interés humano relacionado con su caso, por su médico evaluador. No hay que estar pendientes del tiempo cuando estamos realizando una Historia Médica, hay que dedicarle el tiempo que sea necesario.
EJEMPLOS RECOPILADOS DE IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA:
EJEMPLO 1
Una paciente interpuso una demanda por la vía civil, por un importe de 87.000 euros, reclamando los daños personales y los gastos materiales presuntamente ocasionados por su médico, en la extirpación quirúrgica de varios neuromas de Morton. 10
Uno de los daños más graves se produjo por un retraso en el diagnóstico de una isquemia distal, que a la postre provocaría la amputación de uno de los miembros. Asimismo, la paciente demandante aseguró que en ningún momento se le entregó documentación alguna, ni antes ni después de la intervención, excluyendo el protocolo quirúrgico.
La demandante justificó su reclamación en un informe médico pericial que, según afirmó el magistrado, se elaboró sin contar con su historia clínica completa y sin tener en cuenta que ésta padecía una microangiopatía, hecho que deberían de haber considerado en dicho informe.
Por su parte, la defensa del facultativo centró su estrategia en la afirmación de que los medios utilizados para el diagnóstico y el tratamiento de la paciente fueron los adecuados, además de que la evolución de la demandante, hasta la última de las consultas a las que asistió, fue en todo momento correcta. Asimismo, la parte demandada resaltó en su contestación que la paciente demandante no acreditó la relación causal entre la supuesta mala actuación del podólogo y las consecuencias dañosas, fundamentando su pretensión, al igual que la demandante, en la aportación de un informe pericial de praxis.
El magistrado, partiendo de la premisa, reconocida por el Tribunal Supremo, de que la responsabilidad del profesional médico es de medios, y que, como tal, no puede garantizar el resultado de una actuación y, teniendo en cuenta, fundamental y especialmente, el contenido de la historia clínica de la paciente, desestimó íntegramente la demanda al entender que en dicho documento no se apreciaba ningún tipo de incidencia en el desarrollo de la cirugía reclamada, así como tampoco el retraso diagnóstico alegado, sino todo lo contrario, pues el profesional médico realizó un correcto seguimiento postoperatorio, pautando el tratamiento adecuado en relación a los signos isquémicos que se fueron materializando en la paciente.
En último lugar, la sentencia entró a analizar, a la vista de las manifestaciones realizadas al respecto por la paciente demandante, si esta fue o no debidamente informada conforme a las exigencias de la Ley Básica Reguladora de la Autonomía del paciente y de nuestra jurisprudencia.
La sentencia también recuerda, partiendo del análisis del consentimiento informado firmado por la paciente que aportó la defensa del facultativo demandado, y de las pautas y el tratamiento a seguir que le fueron indicados a la paciente demandante también por escrito, que el consentimiento informado y dichas pautas se deben circunscribir a los riesgos y las complicaciones más frecuentes referidos a la intervención que se vaya a realizar, sin que sea necesario, por tanto, recoger todos y cada uno de los riesgos y las posibilidades existentes, pues este hecho no se adaptaría a la claridad, concreción y exigencia de los conocimientos de los pacientes.
En este caso, se desestimó también la pretensión de la parte demandante, al existir, contrariamente a lo afirmado por la paciente, un consentimiento informado completo, debidamente firmado y entregado con la suficiente antelación.
A la vista de la sentencia analizada podemos afirmar que una historia clínica completa y un consentimiento informado en el que queden acreditados todos los riesgos y complicaciones que puedan derivarse de una actuación médica, se erigen como la mejor arma de defensa de los facultativos, sin olvidar la trascendencia que un informe médico pericial objetivo puede llegar a tener en los procedimientos judiciales. Estas tres herramientas nos facilitarán el poder demostrar que en la actuación del profesional sanitario no se produjo ningún daño al paciente, no hubo falta de información y, en definitiva, que la conducta sanitaria que en cada caso se enjuicie se ajustó a la lex artis ad hoc. |
EJEMPLO 2.
Historia clínica imprecisa perjudicó la defensa de condenados por mala praxis |
El tribunal enfatizó que el documento contenía severas irregularidades y que ello permitía trasladar la carga de la prueba desde la actora hacia los profesionales y el sanatorio demandados
Confirmó la condena de dos médicos y de un enfermero, por mala praxis en un parto.
El tribunal enfatizó que las historias clínicas de la madre y de la bebé contenían severas irregularidades y que ello permitía trasladar la carga de la prueba desde la actora hacia los profesionales demandados.
Así, indicó que los accionados eran quienes debían acreditar que no medió culpa apta para generar responsabilidad de su parte en el caso, por una lesión en el plexo braquial de la recién nacida.
“En la sentencia recurrida, correctamente se les endilgó a los demandados haber confeccionado las historia clínicas en forma irregular y con patentes omisiones”, enfatizó la Alzada.
En ese sentido, puntualizó que una historia clínica correctamente confeccionada es “el mejor recaudo que puede tomar un profesional médico para evitar las consecuencias de los juicios por práctica médica inadecuada y la mayor precaución contra los intentos de aquéllos que quieran injustamente perjudicarlo con un juicio de responsabilidad”.11
Asimismo, expuso que aquel documento no es solamente una cronología de los hechos ocurridos, sino una síntesis razonada, coherente y secuencial del pensamiento médico, que debe estar acompañada de los resultados de los estudios complementarios que se hayan efectuado.
Paralelamente, señaló que debe estar correctamente redactada, ser exacta y completa, de manera que resalte los sucesos de mayor importancia e indique lo positivo y lo negativo respecto de lo actuado, de los procedimientos diagnósticos y de las conductas terapéuticas empleadas para intentar resolver el problema presentado por el paciente.
EJEMPLO 3
Analizamos un caso por el que se desestima el recurso de apelación interpuesto por los codemandados, aseguradora y asegurado, concluyendo que los mismos deben indemnizar a los demandantes por los daños personales y materiales ocasionados por el siniestro.
Las lesiones sufridas por los ocupantes tienen un carácter objetivo y así fueron apreciadas por los facultativos, no solamente por referencia de dolor de los lesionados, sino por la exploración de la que resultó efectivamente las contracturas que constan en la documentación médica aportada, todo ello compatible con una colisión por alcance. Además en el caso no existe ningún informe médico que excluya la causalidad de las lesiones en razón al impacto sufrido y al tipo de accidente que se relata en la demanda, careciendo el perito de los apelantes de formación médica para informar con seguridad y seriedad sobre tal extremo 12 |
Por lo que se refiere a la falta de nexo causal entre el accidente y las lesiones, reitera la parte que cuestiona la realidad de las lesiones a la vista de la escasa entidad de los daños que presentan uno y otro vehículo, que en el vehículo del actor ascienden a xx Eur., pues el resto se refiere a mano de obra y pintura (xxx Eur.).
Refiere la parte que el informe pericial también concluye que una hipotética colisión entre los dos vehículos no pudo transmitir energía suficiente para causar las lesiones que se reclaman.
Y así sostiene el perito que la posibilidad de causar las lesiones dependería de la posibilidad de que, tras el impacto, se produjera un cambio de velocidad en el vehículo del actor superior a los 8 km/h, circunstancia que se descarta en el accidente que nos ocupa pues a partir de esa velocidad se produciría la rotura de elementos y soportes en el vehículo del actor que no resultaron dañados a la vista de los informes periciales que obran en las actuaciones.
Señala la apelante que este tipo de lesiones, provocadas por movimientos de hiperflexión e híperextensión de las extremidades afectadas, requieren un movimiento brusco capaz de transmitir energía al habitáculo del vehículo, siendo ésta normalmente contrarrestada al ser absorbida por los elementos de seguridad de los vehículos, no alcanzando al habitáculo del mismo, de forma que no puede producirse aceleración/desaceleración suficientes susceptible de provocar lesiones.
Finalmente afirma esta parte que estas circunstancias han sido valoradas en el informe pericial en el que, además, y partiendo de las posiciones de los vehículos y la dinámica del accidente, las velocidades desarrolladas están por debajo de los umbrales en los que estadísticamente se pueden causar lesiones, sin que la existencia de informes médicos evidencien, a su entender, que necesariamente estas lesiones existan u obedezcan a una mera sintomatología referida por los pacientes, pues no se evidencia lesión objetiva alguna.
Termina suplicando a la Sala que se dicte sentencia con estimación del recurso de apelación revocando la de instancia en el sentido interesado, con expresa condena en costas a la contraparte.
SEGUNDO.- El Tribunal ha examinado íntegramente la prueba practicada y visionado el soporte audiovisual en el que figura grabado el acto del juicio y comparte la valoración de la prueba que realiza el Juez a quo, quien se ajusta en su valoración a las normas de la Ley de Enjuiciamiento Civil, la lógica del criterio humano y las reglas de la sana crítica.
Declaración de los ocupantes del vehículo y del testigo
En particular la intervención del vehículo del demandado en el accidente viene probada por la declaración de los ocupantes del vehículo y del testigo, coincidiendo todos los ocupantes, tanto los que son actores, como la conductora que no reclama en esta litis, en que vieron al vehículo y tomaron nota de la matrícula. Además sí se da detalle por los ocupantes de elementos del vehículo interviniente añadidos a su color blanco, el ocupante José Miguel dice que cree que era un Peugeot, y la conductora que es testigo en estos autos, Doña Rebeca describe el vehículo como un vehículo largo (al igual que el propio perito de la demandada), antiguo, y que no es redondeado por detrás sino con parte trasera sobresaliente.
A ello se añade la declaración del otro testigo, no ocupante, D. Cipriano, que aunque no tomó la matrícula sí pudo ver la maniobra del vehículo blanco que describen los ocupantes. Todo ello se valora además teniendo en cuenta que la conductora y ocupantes acudieron inmediatamente a la Policía Local, formulando la correspondiente denuncia, y además los ocupantes después del siniestro acudieron a la Clínica Santa Catalina donde fueron asistidos de las lesiones. Ya desde el primer momento la conductora ha sostenido la misma versión, afirmando que el conductor del vehículo blanco era un chico joven, dato que corroboran los otros dos ocupantes, actores en la litis.
En cuanto al informe pericial que aportan las apelantes en la instancia es muy significativo que basando el perito la imposibilidad de la colisión en que el vehículo Peugeot tenía en su parte delantera a la altura del radiador una mancha color morrada pero no verde, no se acompañe al informe una foto de la referida mancha. El siniestro se produce el 11 de diciembre de 2010, y el perito D. Feliciano en el informe manifiesta que recibe el encargo de elaborar el informe el 15 de febrero de 2011. En consecuencia cuando el perito ve el vehículo del demandado el día 16 de febrero de 2011, han transcurrido más de dos meses desde el accidente, y el propio demandado y apelante señor Nemesio refiere en su declaración en el acto de la vista que tuvo otro golpe por alcance, golpe del que pueden ser los restos de pintura morada que dice el señor Feliciano que vio en el vehículo, y que incluso pueden haber eliminado los vestigios de una colisión anterior. Doña Elsa afirma en su declaración que el perito de su compañía aseguradora Axxx no pudo ver el vehículo contrario porque no le dejaron.
Y respecto a la entidad y nexo causal de las lesiones sufridas por los ocupantes, la Sala no tiene duda de que provienen del siniestro, y que estas lesiones son objetivas y así fueron apreciadas por los facultativos, no solamente por referencia de dolor de los lesionados, sino por la exploración de la que resultó efectivamente las contracturas que constan en la documentación médica aportada, todo ello compatible con una colisión por alcance.
A estos efectos las estadísticas no son relevantes, y hay que analizar el caso concreto. En el presente no existe ningún informe médico que excluya la causalidad de las lesiones en razón al impacto sufrido y al tipo de accidente que se relata en la demanda, careciendo el perito de los apelantes de formación médica para informar con seguridad y seriedad sobre tal extremo.
EJEMPLO 4
La realización de un peritaje medico requiere conocimientos en materia médica, legal y de tiempo para la realización del mismo
En el siguiente caso el perito médico debe valorar el caso de una paciente afectada de Onfalocele y malrotación intestinal intervenida con historia de suboclusiones intestinales de repetición, que presenta un cuadro de dolor abdominal, mal enfocado inicialmente desde el punto de vista del diagnóstico médico en cuanto a valoración y celeridad de medios, lo cual implica una grave necrosis intestinal y una serie de importantes complicaciones y secuelas. 13 |
La paciente acude al hospital por cuadro de estreñimiento tratado con laxantes, dolor hipogástrico, náuseas y vómitos. Realizada la analítica, se aprecia una anemia con Hto 32 y Hb 10 gr y leucocitosis de 11800 elementos y leucocituria por lo que, con la orientación de infección urinaria, se trata con antibióticos y se le da el alta para control ambulatorio.
Reingresa de madrugada el día siguiente por persistencia de dolor abdominal, con aumento de la anemia, la leucocitosis y ausencia de gas en ampolla rectal en una placa simple, así como acidosis metabólica (dato que implica severa gravedad del cuadro al margen de su origen), por lo que se procede a su ingreso y práctica de una transfusión de dos concentrados de hematíes.
Al día siguiente la analítica presenta anemia severa microcítica, VCM 76, con hto. 22,6 y leucocitosis 18400 con neutrofilia, por lo que se realiza nueva transfusión.
Se programan: ecografía abdominal y TAC, que son sugestivos de cuadro oclusivo de intestino delgado en el contexto de paciente afecta de malrotación intestinal, y se procede a laparotomía exploradora, que muestra una necrosis irreversible de íleon, colon derecho y mitad de colon transverso, que deben ser resecados con anastomosis terminoterminal yeyunocólica, debido a un vólvulo intestinal.
Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos y posteriormente a planta, donde presenta complicaciones de sepsis por catéter central y derrame pleuralcondensación pulmonar que, tras el diagnóstico en Servicio de enfermedades infecciosas y mediante la práctica de Estudio Gammagráfico de ventilación-perfusión pulmonar, arrojan el diagnóstico de trombosis del árbol pulmonar e infarto pulmonar secundario, por lo que se instaura tratamiento antibiótico por las infecciones (sepsis por estafilococo de origen en catéter, neumonía nosocomial) y anticoagulante por el proceso de tromboembolia pulmonar.
Finalmente y tras un curso progresivamente favorable, puede ser dada de alta para seguir control ambulatorio y un tratamiento anticoagulante que debe prolongarse seis meses, así como aporte exógeno parenteral de vitamina B12, debido a que las consecuencias de la cirugía practicada dificultan su absorción a perpetuidad.
Análisis de la conclusión médica
Se trata de una paciente con antecedentes patológicos abdominales de suboclusión, hecho que induce a una “expectación armada”, que obliga a instaurar con la adecuada celeridad todos los medios diagnósticos indicados y posibles a su alcance para obtener una rentabilidad diagnóstica adecuada.
En vez de tal actitud y por el hallazgo de leucocituria se orienta erróneamente el caso como infección urinaria.
En tal cuadro, la presencia de una sintomatología abdominal tan llamativo, con intenso dolor, estreñimiento, náuseas y vómitos, no es habitualmente compatible.
Aun asumiendo el error de diagnóstico inicial, lo que en modo alguno parece justificable es que, tras el segundo ingreso, con una clínica de progresivo empeoramiento y unas alteraciones analíticas muy importantes, se dilate la práctica de las exploraciones complementarias adecuadas y la paciente no es estudiada a excepción de extracciones de sangre para la práctica de analíticas que muestran graves alteraciones, desde las 4
a.m. hasta las 12:50 en que se practica por fin la Ecografía ( exploración por otra parte rápida, fácil, asequible y económica, que puede practicarse a la cabecera del enfermo en cualquier momento) que ya arroja un resultado patológico que indica la práctica del TAC (que pudo realizarse unas insustituibles horas antes) que confirma el diagnóstico, cuando su oportunidad de tratamiento que revierta el cuadro provocado por el impedimento de la irrigación de su intestino, ya se ha perdido irremediablemente pues el tiempo transcurrido en que el intestino no ha recibido aporte de oxígeno, ha provocado su muerte tisular irreversible, lo cual implica la actitud quirúrgica, pues no existe ya otra alternativa terapéutica, y en relación a ésta y el posterior manejo instrumental, la aparición de las complicaciones de indiscutible relación causa-efecto tanto infecciosas en forma de sepsis por catéter y neumonía hospitalaria, como tromboembólicas en forma del tromboembolismo pulmonar-infartos pulmonares, padecidas, que implicaron una situación de severo riesgo vital y de consecuencias posteriores en forma de variación anatómica de un árbol arterial pulmonar alterado, presencia de infartos pulmonares cuyas secuelas pueden empeorar su función ventilatoria futura.
La paciente, debido al retraso diagnóstico de una patología grave, para la que está predispuesta de forma conocida, sufre la pérdida de gran parte de su aparato digestivo, lo cual conlleva la malabsorción de por vida de vit B12 y graves alteraciones de la función digestiva-absortiva de nutrientes y del proceso de tránsito intestinal que puede conllevar importantes molestias, variación anatómica de un árbol arterial pulmonar alterado, presencia de infartos pulmonares y obligación de someterse a un largo tratamiento anticoagulante.
Planteamiento y conclusión Peritaje Médico
El planteamiento del caso médico y su nudo inicial fueron el retraso diagnóstico y la falta de aplicación de medios iniciales para un adecuado enfoque durante un tiempo insustituible pesar de síntomas e importantes anomalías analíticas en forma de anemia severa y progresiva, leucocitosis y acidosis metabólica como termómetro de que algo grave estaba ocurriendo en el organismo y la homeostasis, que obtienen el desenlace de la inherente pérdida de oportunidad terapéutica, así como la aparición de graves complicaciones secundarias a la terapéutica e instrumentalización posteriores, que generaron unas gravísimas complicaciones paralelas ya descritas, todo lo cual implica un abanico de secuelas permanentes.
Todo ello, implica que la paciente no tiene la obligación de soportar una situación que pone en peligro su vida (y posteriormente la afectará severamente de manera permanente) que es fruto de una falta de manejo adecuado y unas secuelas desproporcionadas desde todo ángulo y expectativas en relación a lo que su cuadro de dolor abdominal, motivo de su inicial consulta, podía hacerle esperar.
Por todo ello, la paciente ha sido etiquetada como incapaz permanente por el Instituto Murciano de Acción social.
A juicio del Instituto Murciano de Salud, la paciente no es calificada como sujeto de Invalidez permanente debido a que, a pesar de las severas limitaciones al esfuerzo y capacidad laboral ha podido desempeñar funciones como auxiliar de enfermería.
Al margen de:
La necesidad de haber seguido un penoso camino de rehabilitación física para recuperar su deterioro muscular para evitar rigideces, así como de sus funciones respiratoria y digestiva.
Sus limitaciones a la capacidad física y laboral, que requiere de ayuda en múltiples actividades.
Sus trastornos psicológicos por preocupación excesiva.
La necesidad de recibir tratamiento farmacológico de por vida. Definición de conceptos utilizados en el Informe médico
La malrotación intestinal es un defecto congénito, que da lugar una malformación del tracto intestinal. Esta anomalía aparece durante la formación del feto en el útero de la madre.
A medida que el feto crece, hasta antes de su nacimiento, varios sistemas orgánicos concretan su desarrollo y maduración. El tracto digestivo comienza como un tubo recto que se extiende desde el estómago hasta el recto, ubicado inicialmente en el abdomen del feto. Después de un tiempo, parte del intestino migra hacia adentro del cordón umbilical. Alrededor de la semana diez de gestación, el intestino sale del cordón umbilical y vuelve a ingresar al abdomen, para posteriormente dar dos vueltas y dejar de ser un tubo recto.
PERITAJE MÉDICO
La malrotación ocurre cuando el intestino no da dichas vueltas de forma correcta. Además, ocasiona que el ciego (el extremo del intestino delgado) se desarrolle de manera anormal. Usualmente, el ciego se encuentra en la parte inferior del lado derecho del abdomen. En casos de malrotación, el ciego y el apéndice (que se encuentra unido al ciego) permanecen en la parte superior del lado derecho del abdomen.
La malrotación puede presentarse tanto en niños como en niñas. Los síntomas se manifiestan antes del primer mes de vida con más frecuencia entre los varones.
Hasta el 70 por ciento de los menores con malrotación intestinal también desarrollan otro tipo de malformación congénita, que involucran anomalías del aparato digestivo, anomalías cardiacas, anomalías del bazo y anomalías hepáticas.
La mayoría de los síntomas aparecen durante el primer año de vida. De 25 a 40 por ciento de los casos son diagnosticados en la primera semana de vida; del 50 al 60 por ciento se diagnostican antes del primer mes de vida; del 75 al 90 por ciento se diagnostica antes del primer año de vida; y los casos restantes (del 10 al 25 por ciento) se diagnostican después del primer año de vida.
Un niño con malrotación intestinal es propenso a experimentar una torsión del intestino que se conoce como vólvulo. Ésta genera una obstrucción, evitando que puedan digerirse de forma normal los alimentos. También puede interrumpirse la irrigación sanguínea a la parte doblada del intestino, ocasionando muerte en esa parte del tejido.
Diagnóstico y tratamiento
– Malrotación o vólvulo intestinal
Los procedimientos para diagnosticar malrotación o vólvulo intestinales incluyen diversos estudios de imagen, que evalúan la posición del intestino y determinan si existen anomalías en dicho órgano (que esté doblado o bloqueado). Entre ellos figuran la radiografía abdominal, la esofagografía/seriada gastrointestinal (GI) y el enema opaco.
Para tratar la malrotación o vólvulo deben tomarse en cuenta varios factores, siendo los principales: la gravedad del trastorno, la edad del niño(a), su estado general de salud y sus antecedentes médicos, la opinión del cirujano y otros médicos a cargo de la atención del pequeño(a), sus expectativas para la evolución del problema, y su opinión y preferencia.
La malrotación intestinal suele no evidenciarse hasta que el intestino se dobla (vólvulo) o hasta que se obstruye y se manifiestan los síntomas. En cuanto al tratamiento, se pueden suministrar líquidos endovenosos a los niños que prevengan la deshidratación y administrarles antibióticos para prevenir infecciones. También puede usarse una sonda nasogástrica para prevenir la acumulación de gas en el estómago.
Si se forma un vólvulo, éste debe repararse con cirugía, pues representa un gran riesgo dado que el intestino puede morir al doblarse y no recibir irrigación adecuada de sangre. Se corrige la torsión intestinal y se comprueba si hay daños. Si una gran porción de intestino está lesionada, debe extirparse una cantidad considerable del mismo.
– Tromboembolismo Pulmonar
Es un cuadro potencialmente grave que por lo general ocurre cuando un trombo (coágulo) localizado en una de las venas de las piernas o de la pelvis se suelta, viaja por el organismo y se aloja en una de las arterias del pulmón, obstruyendo el flujo de la sangre. Dependiendo del tamaño del trombo, la embolia pulmonar puede llegar a causar muerte súbita.
Para entender la embolia pulmonar es necesario antes saber algunos conceptos básicos como: qué son las trombosis, embolia, isquemia e infarto.
Trombo es una especie de coágulo de sangre que se encuentra adherido a la pared de un vaso sanguíneo, obstruyendo el paso de la sangre. La obstrucción puede ser parcial o total. Cuando un trombo se forma y obstruye el flujo normal de sangre, llamamos a ese evento de trombosis.
Émbolo es un trombo que se suelta de la pared del vaso y viaja por la corriente sanguínea. El émbolo viaja por el cuerpo hasta encontrar un vaso con calibre menor que él mismo, causando obstrucción en la circulación de la sangre. Damos el nombre de embolia al impacto del émbolo en un vaso. Si el vaso obstruido estuviese en el cerebro, lo llamamos de embolia cerebral. Si fuese un vaso en el pulmón, lo llamamos de embolia pulmonar.
La trombosis suele ser un proceso más lento, con crecimiento progresivo del trombo. Los trombos suelen surgir en áreas del vaso sanguíneo, donde ya hay depósito de colesterol. En cambio la embolia es un evento más agudo, que causa una obstrucción del vaso acometido.
Isquemia es la falta de suministro de sangre para algún tejido orgánico. Cuando la circulación de la sangre no es suficiente para el funcionamiento de un órgano o tejido, ocurre la isquemia. Es un proceso reversible si se trata a tiempo. Tanto un trombo como un émbolo pueden ser la causa de la isquemia. Infarto es la muerte de las células por una isquemia prolongada. Si la trombosis o la embolia no fuesen tratadas a tiempo, todo el tejido que recibía sangre por la arteria obstruida muere. Ejemplos: si la trombosis ocurre en las arterias coronarias, tenemos el infarto del miocardio (ataque cardiaco; si ocurre en un vaso cerebral, tenemos un ACV; si ocurre en el pulmón, como en el tromboembolismo pulmonar, tenemos un infarto pulmonar).
La embolia pulmonar es, por lo tanto, una obstrucción de una de las arterias del pulmón causada por un émbolo, o sea, un trombo que se soltó de las piernas y viajó por la corriente sanguínea hasta el pulmón. La obstrucción de una arteria del pulmón causa isquemia e infarto del tejido pulmonar que dependía de la arteria obstruida para recibir sangre y oxígeno. Cuanto más extensa sea el área de infarto pulmonar, más grave será el cuadro.
Toda la sangre del cuerpo retorna al corazón por la venas. Todas las venas del cuerpo acaban directamente o indirectamente drenando la sangre hacia la vena cava, nuestra vena de mayor calibre, que termina en el corazón (ventrículo y atrio derecho)
La sangre que las venas entregan al corazón es una sangre ya «usada» por los tejidos, o sea, pobre en oxígeno y rico en gas carbónico. Cuando la sangre llega al corazón es inmediatamente bombeada hacia la arteria pulmonar, que a su vez la distribuirá por todo el pulmón para que éste puede llenarse nuevamente de oxígeno. Una vez suministrado de oxígeno, la sangre vuelve al corazón para ser bombeada nuevamente hacia el resto del cuerpo.
Un trombo pequeño suele alojarse en una arteria pequeña y periférica del pulmón. Un trombo grande puede impactar inmediatamente después de la salida del corazón, obstruyendo todo el paso de la sangre, lo que lleva a la muerte de todo un pulmón e insuficiencia del corazón por su incapacidad de bombear la sangre contra una gran obstrucción. Los grandes tromboembolismos pulmonares son causas comunes de muerte súbita.
¿Cuáles son las causas de embolia pulmonar?
La principal causa de embolia pulmonar son los émbolos que se originan de las trombosis en las venas, un cuadro llamado de trombosis venosa profunda (TVP). Son pedazos de trombos de las venas de las piernas, muslos o pelvis que suelen embolizar hacia los pulmones.
Trombosis venosa profunda
La trombosis venosa profunda se manifiesta como un cuadro súbito de dolor, hinchazón y enrojecimiento de una de las pantorrillas o de los muslos. Al lado, una imagen de una TVP. Repare en la asimetría de las piernas. El lado hinchado y enrojecido es donde ocurrió la trombosis.
Por lo tanto, un factor casi obligatorio para la existencia de un tromboembolismo pulmonar es la presencia de una trombosis venosa profunda de los miembros inferiores. Por consecuencia, los factores de riesgo del TVP acaban siendo, también, factores de riesgo de embolia pulmonar, los cuales son:
Obesidad. Tabaquismo.
Várices e insuficiencia venosa de los miembros inferiores. Cáncer Edad avanzada.
Insuficiencia cardiaca. Síndrome nefrótico.
Embarazo
Píldora anticonceptiva Reposición hormonal. Uso de tamoxifeno o raloxifeno.
Trombofilias (enfermedades de la coagulación como anticuerpo antifosfolípido). Inmovilización prolongada, como en casos de personas en cama o largos viajes de avión. Cirugías
Inmovilización Infecciones
Necrosis de los tejidos u órganos
Las cirugías, presentan alto riesgo de surgimiento de una trombosis venosa profunda de las piernas en los primeros días luego de la operación. Además del riesgo de formación de coágulos por la propia cirugía, estos pacientes quedan varios días en cama sin poder caminar, lo cual disminuye la circulación de sangre en las piernas, favoreciendo la formación de coágulos.
La muerte súbita en pacientes sometidos a cirugía reciente es casi siempre causada por una embolia pulmonar de gran volumen. No siempre la TVP que da origen al émbolo logra ser identificada, principalmente si el paciente ya ha sido dado de alta en el hospital.
La TVP después de las cirugías puede ocurrir incluso en pacientes jóvenes y sin otras enfermedades. Cuantos más factores de riesgo acumule un paciente, mayores serán las probabilidades de desarrollar una trombosis de los miembros inferiores.
Peritación médica
Imaginemos un émbolo pequeño que atraviese toda la circulación pulmonar y sólo obstruya un vaso de pequeño calibre, en la periferia del pulmón, responsable apenas por una pequeña área de parénquima pulmonar. Como el vaso acometido es pequeño y periférico, no hay grandes repercusiones en la circulación de sangre para el resto del pulmón. Del mismo modo, como el área muerta del pulmón es pequeña, hay poca repercusión en la capacidad de oxigenación de la sangre. El paciente siente apenas un dolor en la región del tórax, que empeora la inspiración profunda. Puede haber una tos seca y eventualmente expectoración con sangre.
Imaginemos ahora un émbolo un poco mayor y que obstruya los vasos pulmonares. La obstrucción, por ser más central, resultará en un área mayor de infarto pulmonar.
Este paciente, además del dolor y de la tos, presentará también una falta repentina de aire, palpitaciones y tos con expectoración sanguinolenta. Cuanto mayor sea el área infartada, más grave será el cuadro.
En el tromboembolismo masivo, el émbolo es tan grande que obstruye la circulación sanguínea de prácticamente todo el pulmón. Este cuadro es gravísimo, pues además de infartar todo un pulmón, la sangre que no logra sobrepasar la barrera impuesta por el émbolo vuelve al corazón, causando un súbito aumento de presión dentro del corazón y una rápida dilatación del mismo. El paciente puede morir en minutos por insuficiencia cardiaca aguda.
Diagnóstico del tromboembolismo pulmonar
El diagnóstico de la embolia pulmonar se realiza a través de exámenes, como la angiotomografía computarizada, cintigrafía pulmonar o angiografía pulmonar.
Una vez diagnosticada la embolia, es importante investigar la causa para que se puedan prevenir nuevas embolias. Si el paciente ha sido sometido a una cirugía recientemente, la causa es más o menos obvia y no es necesario que se realicen mayores investigaciones. Por otro lado, hay pacientes que presentan cuadros de embolia pulmonar sin ninguna causa evidente. En estos pacientes es importante investigar trombofilias, o sea, enfermedades de la sangre que causan formación espontánea de trombos en las venas.
Tratamiento de la embolia pulmonar
En la mayoría de los casos no hay tratamiento específico para la embolia pulmonar. El tratamiento procura mantener al paciente estable, controlando la presión arterial y suministrando oxígeno en los casos de hipoxemia (disminución de oxígeno en la sangre).
Los pacientes con pequeñas embolias son tratados con anticoagulantes para impedir nuevos episodios. El área infartada no tiene salvación. Lo que murió del tejido pulmonar no es recuperable. En general, el paciente queda tomando anticoagulantes por al menos 6 meses.
En los pacientes que no pueden tomar anticoagulantes o que continúan haciendo trombosis incluso con la anticoagulación, un filtro puede ser implantado en la vena cava, funcionando como una especie de colador, impidiendo que trombos grandes pasen en dirección al corazón.
En las embolias más extensas puede ser indicado el uso de trombolíticos, sustancias que diluyen el émbolo, en la tentativa de restaurar la circulación sanguínea en el área afectada. Los trombolíticos presentan muchos efectos colaterales y riesgo de causar sangramientos graves, inclusive sangramientos cerebrales. Por ello, su uso sólo está indicado en casos graves, cuando el beneficio supera los riesgos.
En los casos graves, otra opción es la remoción quirúrgica de la obstrucción. También es un procedimiento con alto grado de complicaciones.
Prevención del tromboembolismo pulmonar
Lo más importante en el tromboembolismo pulmonar es la prevención (profilaxis). Como la gravedad de una embolia pulmonar es imprevisible y en los casos más graves los pacientes ni siquiera llegan al hospital con vida, es imprescindible realizar la prevención en los casos con mayor riesgo, como en las cirugías ortopédicas de los miembros
inferiores. Los pacientes en el posoperatorio deben levantarse para caminar en cuanto les sea posible. El uso de medias elásticas especiales también está indicado para reducir el estancamiento de sangre en las piernas.
La profilaxis se hace normalmente con anticoagulación, iniciada un poco antes de la cirugía. La droga más usada en la prevención es la heparina en dosis bajas. En los pacientes de alto riesgo, principalmente en aquellos que ya tuvieron un episodio previo de embolia pulmonar, se puede indicar la colocación de un filtro en la vena cava para evitar que posibles émbolos lleguen a los pulmones.
Los pacientes internados y en cama por otras causas también deben usar heparina en bajas dosis para prevenir la formación de trombos en las piernas. Los pacientes con antecedentes de enfermedades de coagulación (trombofilias) deben quedar anticoagulados por el resto de la vida.
CONCLUSIONES
La historia clínica médica es aquella que refleja de forma fidedigna todas las características clínicas del paciente y su evolución periódica. Es importante que los médicos interiorécen la necesidad de reflejar todo el pensamiento profesional, durante la atención del paciente, para lograr mayor calidad de la misma.
Se trata del mejor recaudo que puede tomar un profesional médico para evitar las consecuencias de los juicios por práctica médica inadecuada y la mayor precaución contra los intentos de aquéllos que quieran injustamente perjudicarlo con un juicio de responsabilidad
Un perito médico es aquel profesional dotado de conocimientos específicos y reconocidos, que suministra información u opinión fundada a los tribunales de justicia sobre los puntos litigiosos que son materia de su dictamen. Este profesional es el responsable de la realización del Informe Médico Pericial, el cual debe realizarlo con sabiduría, corrección y respeto, tanto por el paciente como por la ética médica. Dicho informe es de gran ayuda en la valoración de secuelas derivadas de distintas patologías, tanto físicas como psíquicas.
Para realizar la pericia medica es importante examinar toda la documentación y las pruebas médicas complementarias, de ahí a importancia de contar con una buena historia clínica.
En ocasiones, el perito necesita estudiar más a fondo al paciente y solicitar pruebas complementarias o estudios de imagen como TAC o RNM, que en muchos casos, facilitan información más detallada, y otras veces nos encontramos hallazgos que no habían sido diagnosticados previamente.
Una mala realización de la historia clínica tendrá repercusiones a nivel docente, investigador, científico y legal, y por lo tanto repercutirá negativamente sobre la pericia médica.
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