Autora: Dra. Laura Hernández Lozano
Se entiende por accidente de tráfico aquel que se origina como consecuencia de la colisión de un vehículo a motor con otro elemento o persona. La definición de accidente de tráfico con víctimas viene recogida en la Orden INT/2223/2014, de 27 de octubre, donde se refleja que se deben de reunir las siguientes circunstancias para poder ser considerado como tal:
- “Producirse, o tener su origen, en una de las vías o terrenos objeto de la legislación sobre tráfico, circulación de vehículos a motor y seguridad vial.
- Resultar a consecuencia de los mismos una o varias personas fallecidas o heridas.
- Estar implicado, al menos, un vehículo en movimiento.”
Cada día mueren más de 3000 personas en el mundo como consecuencia de los accidentes de circulación. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), fallecen al año alrededor de 1,25 millones de personas y de 20 a 50 millones de personas que han resultado lesionadas presentan algún grado de discapacidad o secuela tras el periodo de curación. Además, éstos son la primera causa de muerte en niños y jóvenes adultos en la mayoría de países.
En España, las lesiones causadas por los accidentes de tránsito constituyen un verdadero problema tanto a nivel sanitario, sobrecargando el sistema, como a nivel de la valoración e indemnización de las lesiones y secuelas, donde generan una gran controversia entre los médicos encargados de la valoración del daño corporal, debido, en gran medida, a la falta de herramientas diagnósticas eficaces y a la subjetividad de los síntomas. Esto se corresponde con tiempos de curación excesivos para el proceso patológico presentado por el perjudicado, así como la consideración de secuelas sin base objetiva, pudiendo estar detrás de estas exageraciones y/o simulaciones las compensaciones económicas con las cuales se resarce a los lesionados.
Son estas diferencias de criterios entre los médicos encargados de valorar el daño corporal, lo que ocasiona, en algunos casos, periciales sobre el mismo lesionado donde se considera un tiempo de sanidad sustancialmente diferente, así como diversos criterios a la hora de considerar una secuela y su puntuación.
Es por ello que se requiere una unificación de criterios y una protocolización de la actuación del médico valorador en estos supuestos, a fin de reducir esta variabilidad inter- evaluador.
Objetivos
Se valoró la existencia de diferencias en la valoración del daño corporal (VDC) realizada por el Médico Forense de la Unidad de Extrajudiciales de Madrid frente a la del Médico especialista en Valoración del Daño Corporal de la compañía de seguros. Para lograr el objetivo, se compararon distintos parámetros agrupando a los lesionados con diagnóstico (codificación CIE-10) similar:
- Tiempo de curación: Definido como el número de días que precisa el lesionado para alcanzar al estabilización/curación de las lesiones ocasionadas en el accidente de tránsito.
- Secuelas: Definido como toda manifestación a nivel anatómico, funcional, estético, psíquico o moral que menoscabe o modifique el patrimonio biológico de un individuo, como resultado de una lesión física o psíquica no susceptible de mejoría o tratamiento.
- Puntuación de secuelas: Siguiendo la tabla 2.A.1 Baremo Médico de la ley 35/2015, de 22 de septiembre.
Fuentes utilizadas, material y métodos
Se realizó un estudio observacional transversal obteniendo la documentación de los expedientes a través del programa informático Atlantix. Únicamente analizaron aquellos expedientes con entrada entre los meses de febrero y marzo de 2017 que contaban tanto con el informe Médico-Forense como con la oferta motivada. Se excluyeron aquellos que no contaban con los documentos previamente mencionados.
Una vez revisada la bibliografía sobre el tema y, basándonos en los datos recogidos en estudios similares, se extrajeron las siguientes variables:
- Edad en el momento del accidente
- Sexo
- Tipo de accidente
- Colisión posterior
- Lateral derecho
- Lateral izquierdo
- Postero-lateral derecho.
- Postero-lateral izquierdo.
- Fronto-lateral derecho.
- Fronto-lateral izquierdo.
- Posición que ocupa el lesionado en el momento del accidente.
- Descripción de las lesiones principales (CIE-X, capítulo XIX).
- Tiempo de curación por médico forense (diferenciando días de perjuicio personal básico, particular moderado, grave y muy grave).
- Tiempo de curación por perito de seguro (diferenciando días de perjuicio personal básico, particular moderado, grave y muy grave).
- Diferencia tiempo de curación determinado por el médico forense respecto al perito de seguro.
- Secuelas valoradas por médico forense y puntuación.
- Secuelas valoradas por perito de seguro y puntuación.
- Diferencia en la puntuación de las secuelas valoradas por el médico forense y el perito de seguro.
Los datos se recogieron en tablas de contingencia anonimizadas a través del programa Excel y fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS 24. Las variables cualitativas se expresaron mediante frecuencia absoluta (n) y relativa (%) y las cuantitativas mediante media, desviación estándar y rango. Para conocer el grado de concordancia entre observadores se utilizó el índice de correlación interobservador, considerando que existe al obtener una puntuación superior a 0,5.
Para un mejor estudio de las comparaciones entre las variables tiempos de curación, se realizaron tres grupos según lesiones:
- S13: Esguince cervical
- S13+S33: Esguince cervico-dorso-lumbar
- S13+S33 asociadas a otras lesiones.
- Otros leves
- Otros graves
Resultados
Se analizaron un total de 197 expedientes cuyo registro en la Unidad de Extrajudiciales del Instituto de Medicina Legal (IML) de Madrid ha sido entre el 23 de febrero de 2017 (inicio de la unidad) hasta el 31 de marzo de 2017. Del total de expedientes, 23 fueron inadmitidos a trámite por defectos en forma de la solicitud y 70 desistieron durante el procedimiento.
Se recogieron los datos correspondientes a 96 lesionados que completaron el proceso de valoración, de los cuales 53 eran mujeres (58,33%) y el resto hombres. La media de edad en las mujeres fue de 41,68 años, mediana 41, rango 21-89, DE 15,77. La media de edad en los hombres fue de 41,47 años, mediana 39, rango 10-81, DE 15,80.
Los tipos de accidente más frecuente fueron los de automóvil (78,12% – 46 mujeres y 29 varones), seguidos de los de motocicleta (9,6% – 10, todos varones), los atropellos a peatones (6,25% – 4 mujeres y 2 varones), accidentes en autobús (4,17% – 3 mujeres y 1 varón) y bicicleta (1 varón).
El tipo colisión más frecuente fue el alcance posterior 60 (67%), seguido del impacto lateral izquierdo 11 (12%), frontal 9 (10%), lateral derecho 6 (7%) y finalmente las desaceleraciones 4 (únicas en accidente de autobús).
De los lesionados en accidente de coche, 52 eran conductores (69%), 20 ocupaban la posición de copiloto (27%), 1 ocupaba la posición trasera central (1%) y 2 la trasera derecha (3%).
Las lesiones más frecuentes ocasionadas fueron:
- “S13- Luxación, esguince y torcedura de articulaciones y ligamentos del cuello” 44 personas (46%).
- “S13+S33 Traumatismo menor de la columna cervical, dorsal y lumbar” 14 personas (15%).
- Traumatismo menor de columna asociado a otras lesiones (en su mayoría, traumatismos torácicos menores, de extremidades y articulaciones o esguinces de hombro, muñeca, cadera, rodilla o tobillo) 19 personas (20%).
- Otros leves (en este grupo se engloban lesiones leves (3 personas que conducían un automóvil, 2 pasajeros de autobús, 3 peatones y 4 motocicleta) 12 personas (12%).
- Otros graves (cuadros politraumáticos que incluyen fracturas, en ocasiones múltiples, y que revisten gravedad, sobre todo en motociclistas, peatones y conductores de bicicleta (4 motocicleta, 1 automóvil, 1 conductor de bicicleta y 1 peatones) 7 personas (7%).
Centrando el estudio en los tiempos medios de curación para las lesiones previamente señaladas fueron las siguientes:
Se aplica el índice de correlación interclase (ICC) a la muestra total con un resultado de 0,77 (IC 95%; 0,67-0,84), lo que refleja, según el análisis una correlación interobservador moderada-buena. Posteriormente se aplica por grupos con los siguientes resultados:
Se observa buena correlación interobservador en todos los grupos salvo en aquellos donde está presente, únicamente, el esguince cervical.
De todos los lesionados, los Médicos Forenses consideraron la sanidad sin secuelas en 30 frente a 69 de los Médicos Valoradores, siendo “03005 Algias postraumáticas, síndrome cervical o agravación de artrosis previa por traumatismo menor de columna cervical” la que genera más controversia a la hora de ser valorada, así como la puntuación asignada a la misma, es por ello que nos centraremos en su estudio.
Los Médicos Valoradores del daño corporal únicamente consideraron la presencia de esta secuela en 8 lesionados frente a los Médicos Forenses de la Unidad, quienes la consideraron en 50 perjudicados. La variación en la otorgación de la puntuación no fue coincidente en la mayoría de los casos, siendo superior en los Médicos Forenses. Así mismo, en los casos en los cuales fue considerada la secuela por ambos profesionales, la puntuación del Médico Forense (moda 3, media 2,62) fue muy superior a la establecida por el Médico Valorador (éste dio un punto en todos los casos), coincidiendo en una única valoración de las ocho.
Discusión
En primer lugar, cabe reseñar, que debido al origen de la muestra (Unidad de Extrajudiciales), los datos epidemiológicos obtenidos no pueden extrapolarse al comportamiento de la población total de lesionados en hechos relativos a la circulación de vehículos a motor, pues dicha Unidad recibe, únicamente, aquellos casos en los cuales no existe un acuerdo entre el lesionado y la compañía aseguradora.
Se obtuvo una muestra de 96 lesionados, con discreto predominio del sexo femenino, de manera análoga a otras series7,8 y a diferencia de otra.6 Respecto a la media de edad de los lesionados, tanto femeninos (41,68 años) como masculinos (41,47 años) coincide con otras series españolas similares. La posición del lesionado en el momento del accidente, siendo la mayoría conductores (69%), y el mecanismo de producción del mismo, mayoritariamente impacto posterior por alcance (67%), concuerda con lo descrito por otros autores de estudios similares.
La lesión predominante fue el latigazo cervical, en consonancia con lo descrito en los estudios similares revisados (46%).
Respecto al análisis del tiempo medio de curación/estabilización en aquellos casos que solo fueron diagnosticados de S13 fue de 60,39 +/- 29,63 días (Rango: 7-151) por el médico forense y de 43,11 +/- 19,76 (Rango: 0-90) por los médicos valoradores. En otros estudios similares analizados, se encontraron valores promedio de 78,50 +/- 46,11 (Rango: 0-347)6; 60,75 +/- 26,587 (Rango: 5-140)7 y 72,2 +/- 48,72 (Rango: 3 – 323).8 Se observa un
rango más estrecho en los médicos valoradores de seguros, así como un promedio inferior.
Salvo en los tiempos medios de curación/estabilización estimados en casos de esguince cervical, en el resto existe una buena correlación interobservador con cifras >0,5 (IC 95%). Estos datos, debido a la escasez de la muestra, pueden no tener valor estadístico.
En cuanto a la valoración de las secuelas, y en consonancia con otros estudios similares, destaca el alto grado de diagnóstico de las mismas, siendo la mayoría de carácter subjetivo (algias postraumáticas). Dicha secuela, no objetivable mediante la exploración clínica y con resultados en pruebas complementarias poco concluyentes, se diagnostica, en la gran mayoría de casos, en base al dolor referido por el perjudicado. Dicha circunstancia junto, en muchas ocasiones, a las indemnizaciones económicas que reciben los lesionados, hace que nos planteemos si dicho diagnóstico es real o, por el contrario, se están exagerando o simulando dichos síntomas.
Así mismo, destaca la consideración de éstas en un mayor número de casos por el médico forense (en 50 lesionados) frente al médico valorador, quien únicamente lo estimó en 8 lesionados. Llama la atención que, en muchos de estos casos, los pacientes no han requerido de nueva asistencia médica tras la estabilización a pesar del dolor referido ni precisan de pauta terapéutica, pero aun así les ha sido considerada la secuela.
Cabe reseñar que los trabajos con los que se compara el presente estudio fueron elaborados previamente a la entrada en vigor de la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, por lo que recogen varias secuelas que en la actualidad se engloban dentro de la secuela 03005.
Conclusiones
Debido al origen de la muestra, la población de estudio puede presentar unas características que difieren del conjunto poblacional de lesionados en accidentes de circulación de vehículos a motor, pues la Unidad de Extrajudiciales únicamente recibe aquellos casos en los cuales el perjudicado y la compañía de seguros no han llegado a un acuerdo económico. Quizás este factor pueda hacer que en la Unidad de Extrajudiciales se reciban casos, en ocasiones de lesionados más demandantes, que dificulte todavía más la exploración y valoración de síntomas subjetivos.
En relación a la población estudiada, destaca un predominio de víctimas del sexo femenino, de los accidentes de automóvil frente a otro tipo de vehículos y del mecanismo accidental de colisión posterior por alcance sobre otras formas.
Así mismo, la lesión más diagnosticada fue el esguince cervical (S13), obteniendo un tiempo medio de curación/estabilización de … días y la presencia de secuelas en X pacientes, de las cuales las más frecuentes fueron las algias postraumáticas. Para un mejor análisis del objetivo principal del estudio, se agruparon las lesiones en (codificación CIE-10): S13, S13+S33, S13+S33+otros, otros leves, otros graves.
Se observó variabilidad inter-evaluador respecto a los médicos forenses frente a los médicos valoradores tanto en el periodo de curación/estabilización como en la determinación de secuelas y su puntuación. Esta variabilidad es mayor cuando hay que valorar patologías y secuelas que no pueden diagnosticarse de manera objetiva, como es el caso del esguince cervical y la presencia de algias postraumáticas. En el mismo sentido, varios estudios previos ya observaron esta variabilidad interobservador en los parámetros previamente referidos.
Es por ello que, ante las diferencias encontradas tanto en el presente estudio como en otros precedentes, deberíamos reflexionar acerca de la necesidad de unificar criterios y crear protocolos de actuación a fin de poder elaborar periciales más homogéneas, a pesar de que éstas sean realizadas por médicos evaluadores diferentes. Esto redundará en un avance importante tanto para la “especialidad” de medicina evaluadora como para los propios lesionados, quienes tienen derecho a la existencia de periciales más similares que no estén tan afectadas por la subjetividad del perito.
